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Equipamentos de proteção individual (EPI) PROF BRUNO SILVA.

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1 Equipamentos de proteção individual (EPI) PROF BRUNO SILVA

2 Equipamentos de proteção individual (EPI) Dispositivo de uso individual destinado a proteger a saúde e integridade física do trabalhador. (NR-6, Portaria nº 3214, 8 de junho de 1978, do Ministério do Trabalho e Emprego).

3 Precauções: São barreiras que visam diminuir a transmissão de microorganismos no ambiente institucional de saúde. Envolve a análise de: Fonte de microorganismo Hospedeiro suscetível Modo de transmissão do microorganismo

4 Fontes de microorganismos: Recursos humanos: profissionais, pacientes, visitantes (colonizados, infectados,crônicos ou doentes). Recursos materiais: objetos e equipamentos contaminados. Hospedeiros: 1. Resistência individual a exposição e ao agente: idade, doença de base, tratamentos em vigor 2. Quebra da 1ª linha de defesa do organismo: procedimentos invasivos

5 Proteção padrão – standard protection: precauções padrão PP – standard precautions precauções específicas - conforme o modo de transmissão da doença

6 Precauções padrão (PP): são modalidades de proteção, designadas para o cuidado de TODOS os pacientes internados (independe do diagnóstico ou estado presumido de infecção), primeira estratégia de sucesso no controle da infecção nosocomial (hospitalar), cuidados gerais com o isolamento de substâncias corporais (Isolation substance body _ BSI): sangue, todos os fluidos corporais, secreções e excreções (exceto umidade, suor e lágrimas), pele não íntegra e membranas mucosas

7 Precauções padrão (PP): lavagem das mãos: lavar as mãos antes a após cuidar do paciente; após o contato com sangue, fluidos corporais, secreções, excreções, e equipamentos ou artigos contaminados, mesmo usando luvas constitui ação simples de grande impacto na diminuição dos riscos de transmissão por contato direto e indireto. uso de luvas: devem ser usadas no contato fluidos e locais acima citados, sendo colocadas imediatamente antes e retiradas logo após cada procedimento e cada paciente. Devem ser limpas e não necessariamente estéreis.

8 Precauções padrão (PP): uso de máscaras e óculos de proteção: usados para proteger as membranas mucosas dos olhos, nariz e boca durante procedimentos em que haja risco de borrifar sangue e outros fluidos corporais. Aventais: usados para proteger a pele e a roupa durante procedimentos em que haja risco de borrifar sangue e outros fluidos corporais. Devem ser colocados imediatamente antes e retiradas logo após cada procedimento e cada paciente com técnica asséptica adequada. Devem ter mangas longas

9 Precauções padrão (PP): equipamentos e materiais utilizados no cuidado com o paciente: usa-los com técnica asséptica, prevenindo a exposição ou contaminação da pele, mucosa e roupas, assim como a transferência de microorganismos para outros pacientes e ambientes. Equipamentos reutilizáveis: assegurar que sejam usados em outros pacientes após adequada limpeza e processamento. Equipamentos de uso único devem ser descartados apropriadamente. controle do ambiente: manter rotina hospitalar adequada de cuidados, limpeza e desinfecção de superfícies do ambiente, camas, comadres e outras superfícies frequentemente tocadas

10 PRECAUÇÕES PADRÃO roupas do paciente: segurar, transportar e processar as roupas usadas e contaminadas com sangue e outros fluidos corporais de maneira que previna exposição da pele e mucosas, e contaminação da roupa dos profissionais, evitando também a transferência de microorganismos para outros pacientes e ambiente. saúde ocupacional e patógenos do sangue: prevenir injúrias ao lidar com objetos pérfuro- cortantes na limpeza e no descarte dos mesmos. Usar equipamentos de ressuscitação de proteção para a boca como alternativa para a ventilação boca-boca.

11 Barreiras de Transmissão – EPI usados no atendimento hospitalar Luvas – são usadas para impedir a contaminação das mãos com fluidos orgânicos, mucosa, pele não íntegra e para diminuir a transmissão de microrganismos de profissionais de saúde para pacientes e entre pacientes. Devem ser trocadas após o manuseio de cada paciente. O uso de luvas não substitui a lavagem das mãos. Máscaras – usar durante ações com risco de respingo de materiais orgânicos em mucosas de nariz e boca no contato com pacientes portadores de doenças transmitidas pelo ar ou gotículas. Existe a máscara cirúrgica e a não cirúrgica (N95). Óculos – usar em procedimentos com risco de respingo de material orgânico em conjuntiva ocular. Capote – usados para prevenir a contaminação de roupas e pele dos profissionais quando há risco de exposição a material orgânico. Devem ser retirados antes da saída do quarto. Calçados – fechados, apropriados para os riscos contra os quais se quer proteger: mecânicos, químicos, elétricos e de queda. Gorros

12 Precauções Específicas - conforme o modo de transmissão: usadas p/ pacientes suspeitos ou com diagnóstico de infecção por patógenos altamente transmissíveis ou epidemiologicamente importantes (MRSA – staphilococus aureus oxacilina resistente). são precauções adicionais, além das precauções padrão, necessárias à prevenção da transmissão desses patógenos. Relacionadas à transmissibilidade dos patógenos.

13 Precauções conforme o modo de transmissão: Gotículas, perdigotos (PG) Ar ambiente (PA) Contato (PC) direto e indireto Vetores Veículo comum

14 Precauções contra disseminação aérea - PA - Patologias transmitidas pelo ar, obrigatório o uso de máscara não cirúrgica (N95) antes de entrar no quarto (pressão negativa, se possível), obrigatório quarto privativo, uso de máscara cirúrgica pelo paciente durante o transporte.

15 Precauções contra disseminação por gotículas - PG - Patologias transmitidas por gotículas; uso de máscara cirúrgica p/ aproximar-se do paciente 1m, distância entre pacientes de mínimo de 1,20m. Paciente usar máscara cirúrgica durante o transporte.

16 Precauções contra disseminação por contato - PC - Patologias transmitidas por contato; usar luvas não estéreis no manuseio do paciente e mobiliário. Retirar antes de sair do quarto e lavar as mãos. Usar capote de mangas longas na possibilidade de contato corporal com o paciente ou mobiliário. Uso de capote pelo paciente durante o transporte.

17 PRECAUÇÃO PRECAUÇÃO PADRÃOPRECAUÇÃO COM ARPRECAUÇÃO COM PERDIGOTOS OU GOTÍCULAS PRECAUÇÃO DE CONTATO *Deve ser adotada na manipulação de sangue, fluídos corporais, secreções, excreções (exceto suor), pele não íntegra e mucosas; Compreendem: *Lavagem das mãos antes e após contato com o paciente e antes e após usar luvas; *Uso de EPI - luvas não estéreis, avental, máscara e protetor ocular; *Uso da vacina contra hepatite B. *Indicada para pacientes portadores de microorganismos transmitidos por partículas (< 5µ) que ficam em suspensão no ar por longos períodos e que podem ser dispersadas a longas distâncias e inaladas por hospedeiro suscetível. Compreende: *Precaução padrão; *Quarto privativo (com banheiro e pia), as portas deverão permanecer sempre fechadas. *O ideal é utilizar no quarto sistema de ventilação com pressão de ar negativa (instalação de exaustor que retira ar do ambiente e lança para o exterior do prédio), com seis trocas de ar/hora; *Máscaras que retenham quantidade igual ou maior que 95% de partículas menores que 1 (micra). *Máscara N95 *Ex: tuberculose pulmonar, sarampo, varicela Indicada para pacientes portadores de microorganismos transmitidos por estruturas (5µ) que ficam em suspensão no ar e percorrem curtas distâncias (até1 m). Estas podem ser geradas durante a tosse, fala, espirro ou durante a realização de procedimentos como a aspiração e broncoscopia. Compreende: Precaução padrão; Quarto privativo; Máscaras cirúrgicas. Ex: meningite meningocócica, rubéola, coqueluche, difteria, parotidite *Indicada para pacientes portadores de microorganismos transmitidos pelo contato direto ou indireto. É a mais importante e mais freqüente via de transmissão das infecções hospitalares. Compreende: *Precaução padrão; *Quarto privativo (com banheiro e pia); *Luvas e avental de mangas compridas. Ex: bactérias multirresistentes, avaliar HIV, escabiose, impetigo, hepatite A, varicela, Clostridium difficile, febres hemorrágicas, Conjutivite viral, Pseudomonas

18 ALGUMAS DOENÇAS E DURAÇÃO DAS MEDIDAS DE PRECAUÇÃO PRECAUÇÃO COM ARPRECAUÇÃO COM GOTÍCULAS OU PERDIGOTOS PRECAUÇÃO DE CONTATO Varicela - Até secagem das lesões. Manter por 10 dias em pacientes imunodeprimidos; Herpes disseminado - Até fase de crosta; Tuberculose pulmonar e laríngea - Até 15 dias após o início do tratamento;e 3 BAAR consecutivos negativos, colhidos em dias diferentes Sarampo – Até 7 dias após o aparecimento do exantema. Pacientes imunodeprimidos, deverão permanecer com a precaução até o término da doença. Meningite por meningococo e por Haemophilus / Faringite / Escarlatina- 24 horas de terapia; Caxumba - Até desaparecimento da enduração; Rubéola - Após o sétimo dia do exantema; Coqueluche - 5 dias de tratamento; Difteria - até 2 culturas negativas com intervalo de 24 horas e até término de Atb ; Mycoplasma - Durante a internação; Adenovírus/ Influenza / Parainfluenza - Durante a internação; Parvovírus B Sete dias. Bactérias Multirresistentes - durante internação ou cultura negativa para o agente; Escabiose / Impetigo / Pediculose - 24 após início da terapia; Rubéola congênita - até um ano; Hepatite A, em paciente com incontinência fecal e/ou urinária - Durante internação; Varicela / Herpes Disseminado - Até fase de crosta; Avaliar HIV - durante internação; Ferida drenante - Durante internação; Clostridium difficile - Durante internação; Febres hemorrágicas / Conjutivite viral / Pseudomonas / Bronquiolite / - Durante internação.

19 TÉCNICAS DE SEMIOLOGIA I LAVAGEM DAS MÃOS USO DE LUVAS

20 Pele A pele possui dois tipos de microbiota: a transitória e a residente. A microbiota transitória compreende os microrganismos adquiridos por contato direto com o meio ambiente, contaminam a pele temporariamente e não são considerados colonizantes. Estes microrganismos podem ser facilmente removidos com o uso de água e sabão ou degermante. No entanto, adquirem particular importância em ambientes hospitalares, devido à facilidade de transmissão de um indivíduo a outro. A microbiota residente é composta por microrganismos que vivem e se multiplicam nas camadas mais profundas da pele, glândulas sebáceas, folículos pilosos, feridas ou trajetos fistulosos e são viáveis por longo período de tempo. Os microrganismos dessa flora não são facilmente removidos, entretanto, podem ser inativados por antissépticos. Nas mãos, os microrganismos localizam-se em maior quantidade em torno e sob as unhas.

21 MICROBIOTA TRANSITÓRIA MICROBIOTA RESIDENTE Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter sp MRSA VRE Fungos Vírus Estafilococos coagulase-negativa Propionibacterium sp Corynebacterium sp S. aureus Fungos

22 SOBREVIDA DOS MICRORGANISMOS NAS MÃOS E AMBIENTE ORGANISMO % DE CONTAMINAÇÃO DAS MÃOS TEMPO DE PERMANÊNCIA NAS MÃOS TEMPO DE PERMANÊNCIA EM SUPERFÍCIES Acinetobacter3-15%> 150 min3 dias-5 meses Pseudomonas2-25% min6h-16 meses Klebsiella sp17%6-90 min2h-16 meses MRSA17%> 150 min1-7 meses S. aureus10-80%> 150 min1-7 meses VRE40%60 min4 meses Candida spp20-80%-7 dias Rotavirus20-80%260 min2 meses

23 Lavagem das mãos As técnicas de higienização das mãos podem variar, dependendo do objetivo ao qual se destinam. Podem ser divididas em: Higienização simples das mãos. Higienização anti-séptica das mãos. Fricção de anti-séptico nas mãos. Anti-sepsia cirúrgica ou preparo pré- operatório das mãos. Anti-sepsia cirúrgica ou preparo pré- operatório das mãos.

24 Lavagem das mãos A lavagem das mãos é uma prática de assepsia que remove microorganismos temporários e residentes das mãos quando elas são friccionadas e/ou escovadas com sabão. Materiais usados: Pia, torneira, papel descartável e sabão líquido. Nesse procedimento é importante revisar o registro médico para determinar se é adequado fazer uma lavagem das mãos mais prolongada (por exemplo, proteger com maior eficácia pacientes imunodeprimidos); verificar a existência de sabão e de toalhas de papel suficientes próximos à pia e de um recipiente para o lixo. Planejamento - Explicar o propósito da lavagem ao paciente (reforça e demonstra uma preocupação com a segurança do paciente) retirar todas as jóias, exceto alianças simples de casamento; dobre as mangas compridas (facilita a remoção de microorganismos transitórios e residentes).

25 Técnica de lavagem das mãos Acionar o fluxo de água usando os abridores de torneiras, o joelho, o cotovelo ou o pedal (serve como agente umidificador e facilita o ensaboamento). Umedeça as mãos com água nem quente nem fria, em temperatura suportável, a partir dos pulsos na direção dos dedos (permite que a água flua a partir da última área contaminada indo até a área mais contaminada). Evite respingar água da pia em seu uniforme (previne transferência de microorganismo para as roupas). Coloque o equivalente a uma colher de chá de sabão líquido em sua mão, (oferece um agente para emulsificar os óleos do corpo e liberar microorganismo). Faça com que se forme espuma (expande o volume e a distribuição do sabão; começar a suavizar a camada de queratina da pele).

26 Lavagem das mãos lavagem básica das mãos; esse procedimento objetiva a remoção da maioria da flora transitória bem como de sujidades células descamativas, oleosidades, suor, pêlos,e alguns microorganismos da pele Remover os microrganismos que colonizam as camadas superficiais da pele, assim como o suor, a oleosidade e as células mortas, retirando a sujidade propícia à permanência e à proliferação de microrganismos.Duração do procedimento: 40 a 60 segundos. (ANVISA)

27 Técnica de lavagem das mãos Esfregue a espuma de sabão sobre toda a superfície das mãos, especialmente entre as falanges (libera microorganismos que estejam alojados em dobras e fissuras). Mantenha a esfregação a partir de 10 segundos até 2 minutos ou mais, dependendo do potencial de contaminação com microorganismos (garante a eficácia). Enxágüe as mãos, retirando todo o sabão e deixando a água correr desde os pulsos até os dedos. (Evita transferir microorganismos para as áreas mais limpas). Interrompa o fluxo de água, caso for controlada pelos pés, um dos joelhos ou do cotovelo (desliga a torneira sem recontaminar as mãos). Mantenha as mãos em posição mais elevada do que os punhos (Promove a drenagem, aproveitando o fluxo da gravidade em relação aos dedos). Seque completamente as mãos com toalha de papel (Evita o ressecamento das mãos). Desligue a torneira. Se for manual, use uma toalha de papel. (Evita a recontaminação das mãos já limpas).

28 Lavagem das mãos Com a finalidade de: Eliminar grande número de microorganismos; Evitar a propagação de doenças; Eliminar da pele substâncias tóxicas e medicamentosas; Auto-proteção

29 Lavagem das mãos Quando??? No início e no fim do turno de trabalho. Antes e depois de qualquer cuidado com o paciente; Entre os diversos procedimentos realizados no mesmo paciente Antes de preparar medicação. Antes e após o uso de luvas. Ao verificar sujeira visível nas mãos; Após a utilização do banheiro; Após tossir, espirrar, ou assoar o nariz; Depois de manusear material contaminado, mesmo quando as luvas tenham sido usadas. Antes e depois de manusear catéteres vasculares, sonda vesical, tubo orotraqueal e outros dispositivos Após o contato direto com secreções e matéria orgânica. Quando as mãos forem contaminadas, em caso de acidente. Após manusear quaisquer resíduos.

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34 HIGIENIZAÇÃO ANTI-SÉPTICA DAS MÃOS Finalidade Promover a remoção de sujidades e de microrganismos, reduzindo a carga microbiana das mãos, com auxílio de um anti-séptico. Duração do procedimento: 40 a 60 segundos. Técnica A técnica de higienização anti-séptica é igual àquela utilizada para higienização simples das mãos, substituindo-se o sabão por um anti-séptico. Exemplo: anti-séptico degermante.

35 FRICÇÃO ANTI-SÉPTICA DAS MÃOS (COM PREPARAÇÕES ALCOÓLICAS) Finalidade Reduzir a carga microbiana das mãos (não há remoção de sujidades). A utilização de gel alcoólico a 70% ou de solução alcoólica a 70% com 1-3% de glicerina Pode substituir a higienização com água e sabão quando as mãos não estiverem visivelmente sujas.(ANVISA) Duração do Procedimento: 20 a 30 segundos.

36 FRICÇÃO ANTI-SÉPTICA DAS MÃOS (COM PREPARAÇÕES ALCOÓLICAS) Importante Para evitar ressecamento e dermatites, não higienize as mãos com água e sabão imediatamente antes ou depois de usar uma preparação alcoólica. Depois de higienizar as mãos com preparação alcoólica, deixe que elas sequem completamente (sem utilização de papel-toalha).

37 USO DO ÁLCOOL-GEL Indicação: Antes e após contato com os pacientes ou utensílios associados. Antes e após o uso de luvas. Durante os cuidados com o mesmo paciente, se houver mudança de um sítio contaminado para outra área não contaminada. Contra-indicação: Em mãos visivelmente sujas ou após contato com matéria orgânica Þ usar sabão comum ou solução detergente.

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39 Anti-sepsia das mãos Lavagem com sabão anti-séptico Ação na presença de sujidade Boa eficácia Visualização do processo Duração - 1a 2 min Disponibilidade/localiz ação das pias Interrupção da atividade Aplicação de álcool com emoliente Não há remoção de debris Eficácia excelente Ação sobre micobactérias Duração – 18 a 30 seg Menor exigência de dispositivos/localização Pittet D, Boyce JM. Lancet Infec Dis 2001; April: 9-20.

40 ANTI-SEPSIA CIRÚRGICA OU PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO DAS MÃOS Finalidade Eliminar a microbiota transitória da pele e reduzir a microbiota residente, além de proporcionar efeito residual na pele do profissional. As escovas utilizadas no preparo cirúrgico das mãos devem ser de cerdas macias e descartáveis, impregnadas ou não com anti-séptico e de uso exclusivo em leito ungueal e subungueal. Para este procedimento, recomenda-se: Anti-sepsia cirúrgica das mãos e antebraços com anti- séptico degermante. Duração do Procedimento: de 3 a 5 minutos para a primeira cirurgia e de 2 a 3 minutos para as cirurgias subseqüentes (sempre seguir o tempo de duração recomendado pelo fabricante).

41 Degermação das mãos AS MÃOS DEVEM SER SUBMETIDAS AO PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO PARA: cirurgias de um modo geral; inserção de cateteres venosos centrais, arteriais e umbilicais; punção pleural, paracentese, instalação de cateter peritonial; punções do espaço epidural e raquidiano ou instalação de cateter epidural; realização de biópsias; preparo de solução parenteral ou enteral; outros...

42 Degermação das mãos Técnica de escovação (Lavagem das Mãos visando procedimentos cirúrgicos e invasivos como implantação de cateteres) Antes de se iniciar a escovação deve se verificar se as unhas estão cortadas e limpas. A escova utilizada deve ser estéril, com cerdas firmes e macias. A escova já vem com o antisséptico (o mais comum é o PVPI degermante). Exite também a escovação com o antisséptico Clorexidine degermante para quem tem alergia a Iodo presente na PVPI. O tempo de escovação varia entre 07 (sete) e 10 (dez) minutos, nunca menos de 05 (cinco) minutos. OBS.: Colocar gorro e máscara antes da degermação.

43 Degermação Sequência da escovação: Molhada a área a escovar, ensaboa cada braço com a mão oposta como se fora uma simples lavagem higiênica. Retira o sabão ou degermante antisséptico, escorrendo a água do membro no sentido mãos-cotovelos. Este tempo é aproveitado para se limpar completa e meticulosamente as unhas sob água corrente com palito apropriado que vem junto com a escova. Inicia-se a escovação pela extremidade dos dedos Seqüencialmente pela face medial, lateral, palmar e dorsal dos dedos (sendo a última com os dedos em garra), espaços interdigitais, palma da mão, dorso da mão, face anterior e posterior do antebraço, seguindo movimentos circulares, até o cotovelo. Terminada a escovação, faz-se o enxagüe com água corrente abundante, no sentido da extremidade para os cotovelos, sempre mantendo as mãos mais altas. Permanece no lavabo com as mãos suspensas até que a água escorra por completo. A secagem é feita com compressa estéril. Cada face da compressa é destinada a uma das mãos. Com a compressa aberta, inicia-se pelas extremidades até o cotovelo; dobra-se a compressa isolando a face já utilizada e com a outra face enxuga-se o outro membro da mesma forma.

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47 Calçar Luvas Estéreis Ação Sugerida Levantamento de Dados: Determine se o procedimento requer assepsia cirúrgica. Leia os conteúdos do equipamento esterilizado pré- embalado para determinar se há luvas esterilizadas entre os mesmos. Descubra se o paciente compreende o procedimento subseqüente. Planejamento Explique o que está para ocorrer ao paciente. Escolha um pacote de luvas esterilizadas de tamanho adequado. Retire os elementos desnecessários da mesa ou da prateleira junto à cabeceira.

48 Calçar luvas estéreis Implementação Lave as mãos. Abra a embalagem externa das luvas. Justificativas das Ações acima Atender às medidas de controle de infecções. Indicar a necessidade ou não de itens extras. Promover a compreensão e a cooperação. Garantir facilidade quando vestir e utilizar as luvas. Assegurar um espaço de trabalho adequado e limpo. Reduzir o potencial de transmissão de microorganismos. Oferecer acesso à embalagem interna.

49 Colocação de luvas esterilizadas. A enfermeira coloca luvas esterilizadas não apenas na sala de cirurgia, mas em qualquer lugar onde seja realizado um procedimento estéril Existem vários procedimentos que exigem a utilização de luvas estéries, entre eles os procedimentos cirúrgicos, aspiração endotraqueal por sistema aberto, curativos extensos que se tornam difíceis realizar somente com o material de curativo. Podem ser encontradas nos tamanhos P, M ou G, ou até mesmo em tamanhos numeradas como 6.0, 6.5, 7.0 até 9.0. E pode variar de acordo com o fabricante. É responsabilidade de cada enfermeira verificar o tamanho de luva que mais se ajusta ao uso pessoal e, depois, escolher as luvas sem precisar de várias tentativas. As luvas devem ser grandes o bastante para serem colocadas com facilidade, mas pequenas o suficiente para não ficarem folgadas. Material - Pacote de luvas esterilizadas do tamanho correto. - Mesa ou superfície limpa para colocar o pacote aberto.

50 Colocação de luvas esterilizadas. Seqüência Retirar todas as jóias e lavar as mãos Abrir o pacote de luvas sem contaminação e deixá-lo sobre a superfície plana. Abra o invólucro interno e, tocando apenas a face externa, abra ambas as dobras. Retire a primeira luva do pacote, pegando-a pela dobra do punho. Levante-a mantendo-a longe do corpo, acima da cintura, os dedos da luva para baixo. Coloque a luva na primeira mão, tocando apenas a dobra do punho da luva. Retire a segunda luva do pacote escorregando três dedos da primeira mão, agora enluvada, sob o punho da Segunda luva. Levante a luva longe do corpo, acima do nível da cintura. Coloque a segunda luva, tocando apenas o interior da luva com a segunda mão. Puxe a luva sobre o punho com a primeira mão que está enluvada, sem tocar no segundo braço. Ajuste os dedos de ambas as luvas usando a outra mão enluvada. Se ocorrer contaminação em qualquer momento entre as etapas 1 a 7, descarte as luvas e comece tudo de novo com luvas novas.

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52 Orientações de enfermagem para a remoção das luvas Agarre uma das luvas na extremidade superior e pelo lado externo na região do punho. Estique e puxe a extremidade superior da luva para baixo, enquanto a inverte durante a remoção. Insira os dedos da mão sem luva dentro da extremidade interna da luva ainda vestida. Puxe a Segunda luva de dentro para fora enquanto encapsula a primeira luva na palma da mão. Coloque as luvas em um recipiente revestido que será jogado fora. Lave imediatamente as mãos após a retirada das luvas.

53 Referências adicionais RISCO BIOLÓGICO - BIOSSEGURANÇA NA SAÚDE CUIDADOS COM AS MÃOS COMO MEIO DE PREVENÇÃO E CONTROLE DE INFECÇÃO disponível em iosseg_Cap2.pdf emover frame emover frame m


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