Transfusão em hemoglobinopatias

Apresentação em tema: "Transfusão em hemoglobinopatias"— Transcrição da apresentação:

1 Transfusão em hemoglobinopatias
Fórum Permanente e Interdisciplinar de Saúde Atualização em Hemoterapia Simone Cristina O. Gilli 2005

2 Eritropoese

3 Hemácias Hemácias: discos bicôncavos, vida média de 120 dias mantém a Hb no estado de transportadora de O2 durante todo esse tempo

4 Hemácias 3 principais componentes hemácias: Membrana:
Interação com tecidos para o transporte de O2 Proteção da oxidação da Hb Manutenção do meio osmótico da célula Vias metabólicas: NADH 2,3 - DPG Hemoglobina

5 Anemia Anemia: síndrome funcionalmente caracterizada pela concentração de Hb abaixo do normal Causa importante de morbidade e mortalidade no mundo Definição de anemia: considerar idade, sexo, raça. De modo geral adulto: H< 13,0 g/dl M< 12 g/dl crianças de 6 meses a 6 anos < 11 g/dl 6 a 14 anos< 12 g/dl Fisiopatologia complexa : diminuição da produção aumento destruição perda

6 Anemia Anemias hereditárias: Metabolismo das hemácias: G-6-P-D
Deficiência de piruvato kinase Membrana: esferocitose eliptocitose Hemoglobina: hemoglobinopatias

7 Hemoglobinopatias Hemoglobinopatias: variantes estruturais das hemoglobinas Anemia falciforme e Talassemias: mais importantes defeitos hereditários na síntese das cadeias  e  da globina

8 NEJM, 341(2):99-109

9 Anemia falciforme Mutação em homozigose: 1nt GAT  GTT exon 1 gene globina Molécula tende a polimerização em condição de hipoxigênação aumentando a viscosidade intracelular e deformando a célula Conseqüências: desidratação celular, adesão ao endotélio, vaso oclusão e injúria de reperfusão Anemia: aumento da destruição eritrocitária

10 Anemia Falciforme 40%, mais comum cças Episódios de dor >70% AVC
10% crianças Sindrome torácica aguda Priaprismo 10 a 40 % dos homens Doença hepática < 2% Seqüestro esplênico Cças < 6 anos Abortamento espontâneo 6% mulheres Ulcera pernas 20% adultos Osteonecrose 10 a 50% dos adultos Retinopatia proliferativa Raro SS, 50% SC Insuficiência renal 5 a 20% dos adultos Anemia Ht: 15 a 30% HbS Coleletíase Maioria dos adultos Crise aplástica aguda Parvovírtus B19 Tipo de complicação Características Infecções : strepto pneumoniae Salmonella E coli Sepsis Osteomielite ITU

11 Anemia Falciforme Apesar da transfusão:
ser parte integrante do tratamento desde 1930 reverter ou prevenir efeitos da anemia, vaso-oclusão ou ambos melhorar capacidade de transporte do O2 diluir HbS sua indicação é criteriosa, porque?

12 Anemia falciforme Programas de transfusão crônica em pacientes com anemia falciforme: risco considerável de iatrogenia e complicações do procedimento

13 Viscosidade x liberação de O2
volemia sangüinea viscosidade: Ht HbS perfusão vascular afinidade da Hb ao oxigênio Blood, 81(5):

14 Plano Transfusional Transfusões simples: aumento saturação e transporte O2 Transfusões crônicas: diminuição dos níveis de HbS Exsangüíneo transfusão manual ou eritrocitaferese: ajuste rápido HbS

15 Transfusão na Anemia falciforme
Agudas Crônicas Fase aguda AVC Profilaxia da recorrência de AVC Sd torácica aguda Hipertensão pulmonar Crise aplástica ICC refratária a tratamento Seqüestro esplênico Seqüestro esplênico em çça < 3 anos Priaprismo

16 AVC x transfusão The Cochrane Library, Issue 2, 2005

17 Transfusão x pre operatório
The Cochrane Library, Issue 2, Oxford

18 Vaginal x cesarean delivery 0.74 (0.16—3.41)
Transfusion program Pregnancy outcomes OR (95% CI) * Oligohydramnios 0.11 (0.01—1.09) SCD association with 0.59 (0.14—2.47) placental changes Prophylactic Intrauterine growth 0.74 (0.16—3.41) retardation transfusions (n=17) Premature birth 4.46 (0.96—20.75) Pregnancy induced 0.74 (0.16—3.41) hypertension Vaginal x cesarean delivery 0.74 (0.16—3.41) Oligohydramnios 0.18 (0.02—1.69) Placental changes 1.03 (0.25—4.30) Intrauterine growth 0.64 (0.13—3.14) Erythrocytapheresis retardation Premature birth 8.12 (1.37—47.88)** (n=14) Pregnancy induced 0.64 (0.13—3.14) hypertension Vaginal x cesarean delivery 0.64 (0.13—3.14

19 Hemocomponente Leucodepletado: evitar RFNH aloimunização HLA
Fenotipagem extendida: Rh, K, Fy e Jk HbS: negativo Lavado: casos de reação urticariforme

20 Anemia falciforme Dificuldades cumulativas dos programas de transfusão crônica em pacientes com anemia falciforme: Aceitação ao tratamento proposto Seleção do componente fenotipado Reações transfusionais agudas e tardias Acesso venoso Complicações da eritrocitaferese

21 Dificuldades na transfusão
Sistema Rh Sistema Kell Sistema Duffy Sistema Kidd Distribuição racial de alguns antígenos eritrocitários - Hemocentro Antígeno Negros Brancos E ,7% ,9% C ,8% ,3% e ,7% ,2% c ,9% ,2% K ,4% ,8% Fya ,4% ,6% Fyb % ,1% Jka ,7% ,2% Jkb % ,1%

22 Complicações da transfusão Anemia falciforme
Reações transfusionais agudas: RFNH Reação urticariforme Hipertransfusão Reações hemolíticas Reações transfusionais tardias: Infecções Sobrecarga de ferro Aloimunização

23 Complicações da transfusão Anemia falciforme
Síndrome hiper-transfusão: aumento rápido Ht: hiperviscosidade sobrecarga volume Hiper-hemólise: crise vaso-oclusiva reticulocitopenia paciente geralmente com vários aloanticorpos piora da anemia após transfusão: supressão da eritropeoese Hemólise “bystander”: citólise induzida resposta imune alo-ag levando a lise de células que não contém o antígeno, inclusive autólogas

24 Complicações da transfusão Anemia falciforme
Aloimunização Sistema Kidd Outros 3% 10% Sistema Duffy 6% Sistema Rh 75% Sistema Kell 6% Pacientes aloimunizados com anemia falciforme atendidos no Hemocentro de Campinas

25 Talassemia Risco transfusional justificado na  talassemia
Paciente é dependente de transfusão Problema:não transfundir adequadamente Início das transfusões baseia-se mais em parâmetros clínicos e tem 3 principais objetivos:correção da anemia, supressão da eritropoese e inibição da absorção de ferro

26 Talassemia Classificação:  e  talassemia
 talassemia: 180 mutações descritas Aumento 10 vezes da eritropoese com 95% de ineficiência Resultado: excesso de cadeias 

27 Talassemia

28 Talassemia Protocolos transfusionais: várias mudanças nos últimos 40 anos. Até década de 60: transfusões ocasionais A partir de 1960: Hb 8-9,0 g/dl Década de 80 hipertransfusão ou supertransfusão: Hb basal 11,0 g/dl Atualmente Hb pre-transfusão: 9,5 g/dl 85 (esplenectomizado) a 140 ml/kg/ano (não esplenectomizado) hemácias Na prática: 1-3U de CH de 2 a 4 semanas

29 Complicações da transfusão
Infecções relacionadas a transfusão: HCV: 70% pacientes > 25 anos (Vichinsky,Blood, 2004) clearence viral maior (33%) que a população infectada (10-20%) HIV: alta mortalidade(25% em 6 anos) 12% em 1984 2,9% em 1990 1,8% em 1998 (Prati D,Vox Sang,2000) GBV-C: 33% entre talassemicos italianos Parvovírus B19 CMV Yersínia enterocolítica

30 Complicações da transfusão
Aloimunização Lancet, 337 (2):

31 Sobrecarga de ferro NEJM, 341(2):99-109

32 Sobrecarga de ferro Eritropoese ineficaz+ transfusão+ baixa excreção+ aumento da absorção Acúmulo: 0,5mg/kg/dia Ferro é resultante do catabolismo das hemácias no SRE Ferro liberado excede a capacidade de ligação da transferrina = NTBI

33 Sobrecarga de ferro Terapia quelante: a solução Quelante ideal:
especificidade e afinidade PM suficiente para boa absorção sem toxicidade manter balanço negativo boa aceitação baixo custo

34 Sobrecarga de ferro Quelantes: DFO o padrão grande avidez pelo ferro
inativação metabólica do ferro Previne e reverte doença miocárdica e CH Efeitos adversos Baixa aceitação

35 Sobrecarga de ferro Quelantes orais:sucesso limitado
Deferiprone (L1): questões controversas: habilidade em uniformizar o balanço efetividade associação com fibrose hepática agranulocitose Vantagem: adesão

36 Sobrecarga de ferro Combinação de terapias: hipótese shuttle
Efeito aditivo ou sinérgico: DFO mobiliza o ferro celular para a corrente sangüinea onde é transferido ao L1 Ótima aceitação