UROPEDIATRIA PROF. FABRÍCIO TIBURCIO.

Apresentação em tema: "UROPEDIATRIA PROF. FABRÍCIO TIBURCIO."— Transcrição da apresentação:

1 UROPEDIATRIA PROF. FABRÍCIO TIBURCIO

2 UROPEDIATRIA INFECÇÃO URINÁRIA NA CRIANÇA VÁLVULA DE URETRA POSTERIOR
ESTENOSE DE JUNÇÃO URETEROPÉLVICA MEGAURETER NEFROBLASTOMA

3 INFECÇÃO URINÁRIA NA CRIANÇA
INTRODUÇÃO: Em incidência perde apenas para infecção das vias respiratórias Em lactentes (até 2 anos) pode levar a hipertensão arterial por lesão / perda da função renal Deve ser sempre considerada como uma ITU complicada (investigar causa orgânica)

4 INFECÇÃO URINÁRIA NA CRIANÇA
INCIDÊNCIA E FISIOPATOLOGIA Até 1 ano de idade -> mais comum em meninos (2,7%) Não circuncidados -> risco maior de 10X p/ ITU Idade escolar (7 anos) -> mais comum em meninas (3%) Fatores de risco para ITU: colonização prepucial / vaginal, fatores imunológicos intrínsecos, anomalias congênitas do TGU RVU -> um dos fatores mais importantes / 30% das crianças em investigação durante primeiro episódio de ITU tem RVU

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6 INFECÇÃO URINÁRIA NA CRIANÇA
Agentes: enterobactérias gram negativas E. coli -> 85% Virulência maior para bactérias E. coli Pilli tipo P (manose resistente) -> menor ligação a glicoproteínas que contenham manose na superfície uroepitelial. Fagocitose dificultada pelos leucócitos PMN -> infecção mais grave (pielonefrite)

7 Infecção Urinária na Criança

8 INFEÇÃO URINÁRIA NA CRIANÇA

9 Infecção urinária na criança
QUADRO CLÍNICO / DIAGNÓSTICO RN: com até 10 semanas e quadro febre -> sempre incluir ITU como diagnóstico Lactentes (até 2 anos): irritabilidade, vômitos, febre, toxemia, não aceitação de dieta oral, desidratação. Crianças maiores: dor supra-púbica, em flanco, disúria, febre. Adolescentes: disúria, etc. Diagnóstico: urocultura (saco coletor, jato médio, punção supra-púbica, cateter).

10 Infecção urinária na criança
EXAMES DE IMAGEM: US de vias urinárias Uretrocistografia miccional (avaliar refluxo) DMSA (cicatrizes renais)

11 INFECÇÃO URINÁRIA NA CRIANÇA
TRATAMENTO: RN: ampicilina / aminoglicosídeo (cobrir tb germes gram +) LACTENTES: nos casos graves internamento / antibioticoterapia venosa (cef. de 3G) ESCOLARES: geralmente infecções não complicadas – SXZ-TMP, amoxacilina / clav, cef de 3G, etc. 7 a 10 dias de tratamento. Confirmar resposta ao tratamento com urocultura negativa.

12 INFEÇÃO URINÁRIA NA CRIANÇA
Casos graves hospitalização Em RN instituir tratamento o mais breve possível (menor chance para lesão renal) Tempo médio de tratamento de 7 a 14 dias (depender da gravidade) Em RN e lactentes manter profilaxia até investigação da causa base da ITU

13 INFEÇÃO URINÁRIA NA CRIANÇA

14 Válvula de Uretra Posterior
INTRODUÇÃO: Causa mais comum de obstrução uretral congênita em crianças Sexo masculino 1:3000 a 1:8000 nascidos vivos Possibilidade de diagnóstico antenatal Associação com refluxo vesico-ureteral, displasia renal, insuficiência renal, disfunções vesicais US fetal e neonatal → incremento no número de diagnósticos

15 Válvula de Uretra Posterior
FISIOPATOLOGIA Inserção anormal e a persistência mais distal dos ductos de Wolff Formação de membranas delgadas de tec. conjuntivo fibroso Obstrução do fluxo urinário anterógrado sem dificuldades de instrumentação retrógrada VUP → esvaziamento da bexiga em alta pressão → hipertrofia detrusora / baixa complacência → refluxo vesico ureteral (50% dos casos) Complicações renais → atrofia parenquimatosa, pielonefrites

16 Válvula de Uretra Posterior
QUADRO CLÍNICO: 60 a 80% dos casos diagnóstico ante-natal US antenatal → Uretero-hidronefrose bilateral, bexiga constantemente cheia e espessada. Oligo-hidrâmnio nos casos de IR severa → hipoplasia pulmonar (síndrome do desconforto respiratório) Diagnóstico pós-natal → distensão abdominal (retenção urinária), rins palpáveis (uretero-hidronefrose), uroascite Febre, sinais de sepse, anemia, icterícia, perda de peso, desidratação, DHE, vômitos, diarréia, sinais de IRA.

17 Válvula de Uretra Posterior
Crianças maiores → sinais de ITU, urgência miccional, gotejamento, perdas urinárias DIAGNÓSTICO Ante-natal → ultrassonografia Pós-natal → uretrocistografia miccional (diagnóstico da válvula, refluxo, divertículos)

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21 Válvula de Uretra Posterior
TRATAMENTO: Tratamento da hipoplasia pulmonar + medidas de suporte ventilatório Drenagem vesical com cateter uretral Monitorização da função renal por 7 a 10 dias até a estabilização Tratamento da ITU (se houver) Vesicostomia → se sepse, DHE, IRA

22 Válvula de uretra Posterior
TRATAMENTO: Ablação / cauterização da válvula com uso de alça de ressecção / laser Acesso pode ser anterógrado (vesicostomia) ou retrógrado (uretral) Complicações → ablações incompletas / estenose de colo vesical

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24 Estenose de Junção Ureteropélvica
INTRODUÇÃO: Restrição do fluxo urinário da pelve em direção ao ureter 1:1500 nascimentos 2:1 → predomínio sexo masculino Bilateralidade em 40% dos casos Aumento na incidência no período neonatal (maior disponibilidade de US)

25 Estenose de JUP FISIOPATOLOGIA:
FATORES INTRÍSECOS: segmento aperistáltico de ureter, pólipos, pregas mucosas, estenose verdadeira FATORES EXTRINSECOS: vaso renal polar inferior cruzando anteriormente a JUP

26 Estenose de JUP QUADRO CLÍNICO:
PERÍODO ANTENATAL / NEONATAL: palpação de massa abdominal, oligodrâmnio, DHE, azotemia CRIANÇAS MAIORES / ADOLESCENTES / ADULTOS: dor abdominal ou lombar intermitente (piora com ingestão hídrica), náuseas e vômitos, massa abdominal palpável, hematúria

27 Estenose de JUP DIAGNÓSTICO: US Obstétrica
Diâmetro ântero-posterior da pelve renal → > 5 mm (2 trimestre) ou > 7 mm (3 trimestre): patológico Se > 20 mm → maior chance de necessidade de tratamento cirúrgico US de vias urinárias (pós-natal) → exame padrão para avaliação da hidronefrose da infância (anatomia / parênquima renal / outras patologias)

28 Estenose de JUP Renograma DTPA
Realizável a partir de 4 semanas de vida Radiofármaco que avalia a taxa de filtração glomerular e depuração através da via excretora Cintilografia renal DMSA Avalia cicatrizes renais e estima função renal Urografia por RNM Define anatomia, calcula função renal diferencial, estima obstrução

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30 Estenose de JUP Urografia excretora
Avaliação anatômica e excreção renal (menos objetiva que o renograma) Pouco usado em neonatos (nefrotoxicidade / reações alérgicas do contraste) Uretrocistografia miccional Excluir refluxo vesicoureteral associado (14% dos casos)

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32 Estenose de JUP TRATAMENTO
Sempre realizar avaliação seriada da função renal antes de indicar cirurgia Obstrução sintomática ITU febril recorrente Piora da função renal global (rim único / doença bilateral) Piora da função unilateral: função renal diminuída (<40%) ou perda de 10% de função do rim (DMSA)

33 Estenose de JUP TRATAMENTO:
Pieloplastia videolaparoscópica (padrão ouro para adultos) Pieloplastia desmembrada aberta (Anderson-Hynes) Endopielotomias (via endoscópica) → menor taxa de sucesso em relação as demais

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35 Megaureter INTRODUÇÃO: CLASSIFICAÇÃO:
Ureter anormalmente dilatado e tortuoso associado a um fator obstrutivo ou mecânico ao fluxo de urina Mais comum em meninos / bilateralidade 25% dos casos CLASSIFICAÇÃO: OBSTRUTIVO PRIMÁRIO obstrução ureteral distal à dilatação / diminuição do calibre relacionado a alterações congênitas do ureter

36 Megaureter OBSTRUTIVO SECUNDÁRIO
Patologias que elevam a pressão no interior da bexiga (estenose de colo vesical / uretra, bexiga neurogênica, válvula de uretra posterior) associado a anormalidade obstrutiva da bexiga ou uretra REFLUXIVO Desarranjos na junção ureterovesical → refluxo de urina NÃO REFLUXIVO / NÃO OBSTRUTIVO Poliúria fisiológica do período neonatal / atraso na maturação ureteral / atonia ureteral por toxina bacteriana (ITU)

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38 Megaureter DIAGNÓSTICO: US antenatal (23% dos casos de megaureter)
Após o nascimento realizar uretrocistografia e renograma DTPA DIAGNÓSTICO PÓS-NATAL: ITU, dor abdominal, hematúria, litíase, massa abdominal, uremia Ultra-som, uretrocistografia, renograma DTPA, urografia excretora

39 Megaureter TRATAMENTO: OBSTRUTIVO PRIMÁRIO
Antibioticoprofilaxia, manejo conservador Postergar cirurgia para após 12 meses de idade Se ITU recorrente/intratável, sepse → ureterostomia cutânea distal (tratamento definitivo após) REFLUXIVO Antibioticoprofilaxia, expectação, avaliação seriada com US Melhora espontânea em 30 a 50% dos casos

40 Megaureter NÃO OBSTRUTIVO / NÃO REFLUXIVO
Profilaxia antibiótica, tb tendem a resolução espontânea OBSTRUTIVO-REFLUXIVO Tratamento cirúrgico (implantação anômala do ureter → lateral /ectópica) Cirurgia após 12 meses OBSTRUTIVO SECUNDÁRIO Tratar causa de base (Ex: válvula de uretra posterior / disfunção vesical)

41 Megaureter TRATAMENTO:
Princípio cirúrgico → remoção do ureter distal adinâmico, redução do calibre ureteral dilatado e reimplante (técnica anti-refluxo) Êxito do tratamento: 75 a 95% dos casos Complicações → obstrução do ureter reimplantado por edema, isquemia, estenose

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43 Nefroblastoma INTRODUÇÃO Ca renal → 5 a 10% dos tumores da infância
95% são embrionários (nefrosblastoma – tumor de Willms) Maior incidência → Escandinávia, países africanos, Brasil 5 a 10% são bilaterais

44 Nefroblastoma DIAGNÓSTICO: EXAMES COMPLEMENTARES
Geralmente assintomático Criança tem EGBom Massa palpável em flanco / loja renal EXAMES COMPLEMENTARES US de abdome Dosagens de catecolaminas (excluir neuroblastoma / tumor de adrenal TAC abdome → extensão da doença, pesquisa de trombos, comprometimento bilateral, função renal contralateral

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46 Nefroblastoma TRATAMENTO:
RX de tórax / TAC de tórax → metástase pulmonar TRATAMENTO: Nefrectomia com ressecção completa do tumor por via abdominal Se possível linfadenectomia (amostragem ganglionar para estadiamento) Doença bilateral → cirurgia com preservação renal – nefrectomias parciais

47 Neuroblastoma TRATAMENTO: PROGNÓSTICO:
Ressecção cirúrgica de metástases pulmonares Pacientes em ESTADIO I de risco moderado e alto ou ESTADIO II e III → protocolos para QT e RTx PROGNÓSTICO: Fatores prognósticos mais importantes: estadio e histologia Presença de anaplasia (histologia): fator de mau prognóstico Índice de cura global → 90% dos casos

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