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OBESIDADE Jacqueline I Alvarez Leite NHS - UFLA Laboratório de Nutrição Depto de Bioquímica e Imunologia - ICB/UFMG Caixa Postal.

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1 OBESIDADE Jacqueline I Alvarez Leite NHS - UFLA Laboratório de Nutrição Depto de Bioquímica e Imunologia - ICB/UFMG Caixa Postal CEP Fone: 0XX Fax

2 EPIDEMIOLOGIA Mais antigo distúrbio metabólico Relatos: múmias egípcias / esculturas gregas Importante desordem nutricional Epidemia mundial: países desenvolvidos como em desenvolvimento Incidência: raça, sexo e idade (FRANCISCHI et al., 2000; POPKIN & DOAK, 1998) (FRANCISCHI et al., 2000; POPKIN & DOAK, 1998)

3 EPIDEMIOLOGIA Diminui desnutrição e aumenta obesidade Sociedade Brasileira de Cardiologia (1999) 80% = população sedentária 32% = obesos Monteiro et al. (1995) - aumento da prevalência em todos os extratos econômicos e mais elevado nas famílias de mais baixa renda (FRANCISCHI et al 2000) (FRANCISCHI et al 2000)

4 Branca Mulher Homem Negros Mulher Homem Demais Mulher Homem Obesidade em Adultos: a Note: Data are for ages 20 years and over, age adjusted to the 2000 standard population. Obesity is defined as BMI >= Black and white exclude persons of Hispanic origin. Persons of Mexican-American origin may be any race. Source: National Health and Nutrition Examination Survey, NCHS, CDC. Percentagem Total

5 Total Mulheres Homens Branco Negro Demais Percent Criancas e Adolescentes Sobrepesados: a Note: Overweight is defined for ages 6-19 years as BMI >= gender- and weight-specific 95th percentile from the 2000 CDC Growth Charts for the United States Black and white exclude persons of Hispanic origin. Persons of Mexican-American origin may be any race. Source: National Health and Nutrition Examination Survey, NCHS, CDC

6 ClassificaçãoIMC (kg/m 2 ) Abaixo do peso< 18,5 Peso Normal18,5 a 24,9 Sobrepeso ,9 Obesidade Grau I ,9 Obesidade Grau II ,9 Obesidade Grau III> 40 Classificação da obesidade

7 Circunferência da cintura: bom indicador de risco, principalmente com peso normal ou sobrepesado. > 0,88 m (mulheres) e 1,02 m (homens) aumento do risco de doenças metabólicas, mesmo quando o peso está normal. Pregas cutâneas: triciptal, biciptal, suprailíaca e subescapular. Não considera a gordura visceral ( 50% da gordura total do organismo e correlaciona-se fortemente com as morbidades da obesidade. Pregas cutâneas não são reprodutíveis. Pequenos erros na medição = grandes erros no cálculo total. Avaliação da obesidade

8 Impedância bioelétrica tetrapolar. Medição da impedância (resistência à passagem de corrente. O corpo conduz a eletricidade através do tecido magro, a gordura não é condutora de eletricidade. Medição da impedância (resistência à passagem de corrente. O corpo conduz a eletricidade através do tecido magro, a gordura não é condutora de eletricidade. Tomografia, ultrassom usadas na pesquisa. Avaliação da obesidade

9 Doenças ou condições que denotam risco absoluto alto: doença coronariana estabelecida, doença coronariana estabelecida, apnéia do sono, apnéia do sono, diabetes mellitus tipo 2. diabetes mellitus tipo 2. Condições que não ameaçam a vida: Osteoartrite, Osteoartrite, litíase biliar, litíase biliar, anormalidades ginecológicas anormalidades ginecológicas

10 A presença de três ou mais dos fatores de risco listados abaixo conferem alto risco absoluto. São eles: -Hipertensão arterial -Tabagismo -Colesterol em LDL alto -Colesterol em HDL baixo -Tolerância à glicose diminuída -História familiar de doença cardiovascular -Idade

11 CausasCausas Genética mecanismos não esclarecidos. - consumo e gasto energético. - controle do apetite e comportamento alimentar Desordens endócrinas - menos de 1% dos casos de excesso de peso Fatores alimentares: excesso de energia Fatores sociais, comportamentais, culturais e psicológicos (BARRETO VILLELA et al., 2004; MARQUES-LOPES et al., 2004; HALPERN et al., 2004;) (BARRETO VILLELA et al., 2004; MARQUES-LOPES et al., 2004; HALPERN et al., 2004;)

12 Patologias Associadas Diabetes Mellitus Localizada na região abdominal 10 X DMNID Jung (1997), 75% dos pacientes DMNID acima do peso desejável Blumenkrantz, (1997) 10% no peso corporal 2 mg/dl (FRANCISCHI et al., 2005 )

13 Patologias AssociadasPatologias AssociadasHipertensão Blumenkrantz, (1997) Adultos obesos de 20 a 45 anos prevalência seis vezes maior 10% na gordura corporal 10% na gordura corporal sistólica de 6,0 mmHg sistólica de 6,0 mmHg diastólica de 4,0 mmHg Jung (1997) diastólica de 4,0 mmHg Jung (1997) Defronzo & Ferrannini (1991), hipertensão decorrente da resistência a insulina e da hiperinsulinemia (FRANCISCHI et al 2000) (FRANCISCHI et al 2000)

14 Patologias Associadas Patologias AssociadasDislipidemia 10% no peso 20% doença coronariana 10% no peso 20% doença coronariana 12 mg/dl colesterol 12 mg/dl colesterol LDL, TG LDL, TG HDL HDL Hiperinsulinemia VLDL hipertrigliceridemia Hiperinsulinemia VLDL hipertrigliceridemia Deposição de LDL remoção Deposição de LDL remoção (POZZAN et al., 2004; FRANCISCHI et al 2000) (POZZAN et al., 2004; FRANCISCHI et al 2000) Aterosclerose

15 SÍNDROME METABÓLICA Constelação de fatores de riscos principais, ligados ao estilo de vida e fatores emergentesConstelação de fatores de riscos principais, ligados ao estilo de vida e fatores emergentes Extremamente presente nas populações com CHDExtremamente presente nas populações com CHD Sugerida por distribuição da gordura corporal.Sugerida por distribuição da gordura corporal.

16 SÍNDROME METABÓLICA COMO META SECUNDÁRIA, APÓS CORREÇÃO DE LDL-C Expert Panel. JAMA 2001;285: Circunferência cintura (cm) Homen: >102; mulher: >88 Obesidade Abdominal <40 (Homem); <50 (mulher) HDL-C (mg/dl) 110 mg/dl 110 mg/dl Glicemia de jejum 130/ 85 mm Hg 130/ 85 mm Hg Pressão arterial 150 mg/dl 150 mg/dlTriglicérides Nível de Definição Fatores de Risco ( 3)

17 Finnish Diabetes Prevention Study ( 522 indivíduos acompanhados por 3,2 anos) valor de P % dos indivíduos Meta Fibra >15 g/1000 kcal Intervenção Controle0.001 Redução Peso >5% Ingestão gordura < 30% kcal Exercício > 4 h/sem Gordura saturada <10% kcal Tuomilehto J et al. N Engl J Med 2001;344:

18 Resultados Finais - Benefícios Tuomilehto J et al. N Engl J Med 2001;344: IntervençãoControle Redução 58% no risco de DM após 4 anos 11% 23%

19 TRATAMENTO DA OBESIDADE A terapia dietética inclui planos individualizados para criar um déficit de 500 a 1000 kcal/dia para atingir a meta de taxa de perda de peso de 0,5 a 1 kg por semana. A terapia dietética inclui planos individualizados para criar um déficit de 500 a 1000 kcal/dia para atingir a meta de taxa de perda de peso de 0,5 a 1 kg por semana. Cada defict de 7700 kcal espera-se perda de 1 kg de tecido adipososCada defict de 7700 kcal espera-se perda de 1 kg de tecido adiposos A chave para manutenção de tais dietas é fazer uma redução moderada da ingestão calórica para obter uma lenta mas progressiva perda de peso A chave para manutenção de tais dietas é fazer uma redução moderada da ingestão calórica para obter uma lenta mas progressiva perda de peso. Idealmente, a ingestão calórica deve ser reduzida apenas até o requerido para a manutenção do peso desejado. Idealmente, a ingestão calórica deve ser reduzida apenas até o requerido para a manutenção do peso desejado.

20 TRATAMENTO CaloriasRedução 500 a 1000 kcal/dia do habitual Gordura totais < 30% das kcal/dia totais S7 a 10% das kcal/dia totais MI até 15% das kcal/dia totais PIaté 10% das kcal/dia totais ColesterolMenos que 300 mg/dia ProteínaCerca de 15% das kcal/dia totais Carboidratos55% ou mais das kcal/dia totais Cloreto de sódio6 g de NaCl/dia (ou 2,4 g de sódio) Cálcio1000 a 1500 mg/dia Fibra 20 a 30 g/dia

21 Álcool fornece calorias que poderiam ser dadas com outros nutrientes. A ingestão de álcool associada com obesidade em muitos estudos. Alimentos que utilizem substitutos de gordura são uma boa estratégia para reduzir a ingestão lipídica, desde que não haja compensação calórica pelo aumento da ingestão de outros alimentos Se o paciente já apresenta alterações no colesterol sérico, dietas com maiores restrições de gordura saturada (7% das kcal/dia) e colesterol (< 200 mg/dia) devem ser implantadas.

22 Fonte protéica deve ser de origem vegetal ou carnes magras Carboidratos complexos de diferentes vegetais, grãos e frutas são boas fontes de vitaminas, minerais e fibras. Uma dieta rica em fibras solúveis, incluindo farelo de aveia, legumes, frutas é eficaz em reduzir o colesterol sérico. Uma dieta rica em fibras solúveis e insolúveis também ajuda a reduzir o peso porque promove saciedade e tem densidade calórica menor. Durante a perda de peso deve-se observar a ingestão adequada de minerais e vitaminas. A manutenção da recomendação de cálcio é de especial importância em mulheres que podem estar em risco de osteoporose.

23 A terapia de perda de peso IMC > 30 ou IMC entre 25 e 29,9 ou aumento da circunferência da cintura + 2 ou mais fatores de risco. Objetivo: perder 10% do peso em 6 meses. A taxa de perda de peso deve ser de 0,5 a 1 kg por semana. Taxas maiores de perda de peso não resultam em melhor resultado a longo prazo. Depois de 6 meses de terapia de perda de peso, a prioridade deve ser a manutenção do peso perdido através da combinação de dieta, atividade física e mudança comportamental. Depois de 6 meses de terapia de perda de peso, a prioridade deve ser a manutenção do peso perdido através da combinação de dieta, atividade física e mudança comportamental..

24 Terapia de prevenção de ganho de peso Em alguns pacientes que não conseguem reduzir o peso ou a gordura corporal, a prevenção de ganho de peso está indicada para não aumentar os riscos do paciente. Também está recomendada naqueles sobrepesados (IMC entre 25 e 29,9) sem outros fatores de risco

25 Dietas de muito baixa caloria (<10 kcal/kg) Requerem monitorização médica e suplementações. Requerem monitorização médica e suplementações. Rápida perda de peso inicial, mas mesma perda de peso que dietas de baixa caloria em produzir perda de peso após 1 ano. Rápida perda de peso inicial, mas mesma perda de peso que dietas de baixa caloria em produzir perda de peso após 1 ano. Dietas de baixa caloria (10 a 25 kcal/kg) Maior sucesso se considera preferências alimentares. Maior sucesso se considera preferências alimentares. Oferecer todos os nutrientes necessários dentro das recomendações diárias. Oferecer todos os nutrientes necessários dentro das recomendações diárias. Algumas vezes, o uso de suplementos pode ser necessário. Algumas vezes, o uso de suplementos pode ser necessário.

26 Educação nutricional tem especial atenção em: - Valor energético de diferentes alimentos - Composição dos alimentos (gordura, proteínas e carboidratos (incluindo fibras) - Esclarecimento sobre os rótulos de alimentos para que se entenda o valor calórico por porção ou por 100g - Lista de compra de alimentos, dando preferência àqueles menos calóricos - Preparo dos alimentos, proibindo ingredientes muito calóricos - Proibir o consumo freqüente de alimentos ricos em calorias - Ingestão adequada de água - Limitar as porções das refeições - Limitar o uso de álcool

27 As dietas hipocalóricas equilibradas são aquelas que a proporção dos macronutrientes é mantida, mas a ingestão deles está diminuída. As dietas hipolipídicassão aquelas que restringem a ingestão de calorias as custas da menor ingestão de gorduras, privilegiando carboidratos complexos. As dietas hipolipídicas são aquelas que restringem a ingestão de calorias as custas da menor ingestão de gorduras, privilegiando carboidratos complexos. As dietas hiperprotéicas também conhecidas como cetogênicas ou dieta do Dr. Atkins são aquelas onde a ingestão de carboidratos não deve ultrapassar 30 g por dia As dietas da moda (dietas monótonas) = incontáveis.

28 Parte integral da terapia de perda de peso e sua manutenção. Recomendado: Níveis moderados de atividade 30 a 45 min., 3- 5 dias/sem. Níveis moderados de atividade 30 a 45 min., 3- 5 dias/sem. Caminhadas diárias:Iniciar 10 minutos, 3 dias/ semana Caminhadas diárias:Iniciar 10 minutos, 3 dias/ semana Progredir 30 a 45 minutos 3 dias/ semana Aumentar para caminhadas diárias. Atividade física Reduzir o tempo sedentário. Reduzir o tempo sedentário. Aumentar atividades rotineiras Aumentar atividades rotineiras

29 Atividade física Como a gasto energético é função da duração, intensidade e freqüência do exercício, um mesmo dispêndio energético pode ser obtido fazendo longas sessões de atividades mais leves ou sessões mais curtas de atividades estressantes.

30 Terapia Comportamental Estratégias específicas incluem o auto monitoramento, o manejamento do estresse, estímulo ao auto controle, resolução de problemas, reestruturação cognitiva e suporte social. É importante fazê-los perceberem a si mesmos mais positivamente, valorizando outras características pessoais além da aparência física.

31 Mediacmentos estão limitados aqueles com IMC >30 ou IMC >27 com risco ou presença de comorbidades. Mediacmentos estão limitados aqueles com IMC >30 ou IMC >27 com risco ou presença de comorbidades. Se as alterações no estilo de vida não promovem perda de peso após 6 meses de tratamento, drogas devem ser consideradas. Se as alterações no estilo de vida não promovem perda de peso após 6 meses de tratamento, drogas devem ser consideradas. Devem ser usadas apenas com um programa que inclui dieta, atividade física e terapia comportamental Devem ser usadas apenas com um programa que inclui dieta, atividade física e terapia comportamental Se o paciente não perdeu 2 kg em 4 semanas, pouco provavelmente ele se beneficiará com o uso desta mesma droga por mais tempo Se o paciente não perdeu 2 kg em 4 semanas, pouco provavelmente ele se beneficiará com o uso desta mesma droga por mais tempo. FARMACOTERAPIA

32 Sibutramina é um inibidor de apetite que atua por inibir a recaptação de noradrenalina e serotonina no cérebro, o que estimula a saciedade. Assim, sua principal ação é inibir a ingestão alimentar. Sibutramina é um inibidor de apetite que atua por inibir a recaptação de noradrenalina e serotonina no cérebro, o que estimula a saciedade. Assim, sua principal ação é inibir a ingestão alimentar. FARMACOTERAPIA Pode aumentar a PA e induzir taquicardia Pode aumentar a PA e induzir taquicardia

33 Orlistat reduz absorção dos TG por competir pelo sítio da lipase pancreática. FARMACOTERAPIA Pode reduzir absorção vitaminas lipossolúveis e nutrientes. Diarreia gordurosa se dieta alta em gordura

34 CIRURGIA BARIATRICA

35 Indicações: - obesos com persistência por vários anos de excesso de peso > 45kg ou obesidade grau III (IMC >40) ou IMC >35 e morbidade como apnéia do sono, dificuldade de locomoção, diabetes, hipertensão arterial e dislipidemia, -fracasso nos métodos conservadores de emagrecimento bem conduzidos -ausência de causas endócrinas de obesidade -condições de suportar as transformações de comportamento impostas pela operação Cirurgia

36 A cirurgia é desaconselhada em condições como: -Pneumopatias graves como enfizema avançado ou embolias pulmonares repetidas -Insuficiência renal -Lesão acentuada do miocárdio -Cirrose hepática -Distúrbios psiquiátricos ou dependência a drogas, incluindo álcool. Cirurgia

37 Tipos de Cirurgia

38 Perda de massa magra 25% do total de peso perdido. 25% do total de peso perdido. Garantir 60 g de proteínas Garantir 60 g de proteínas. Perda de massa magra ocorre devido a: 1- baixa ingestão alimentar; 2- balanço nitrogenado negativo (cirurgia) 3- capacidade individual de adaptação intestinal, 4- hábitos alimentares errôneos

39 DEFICIÊNCIAS MAIS COMUNS

40 Deficiência de Cobalamina Estoques 2000 g x Necessidade 2 g/dia 30 a 50% após 1 a 9 anos de bypass gástrico. Suplementação oral de 350 g/dia ou injeções mensais 2000 g. Causas: ácido e pepsina gástricos ácido e pepsina gástricos liberação da vitamina de seus ligantes liberação da vitamina de seus ligantes diminuição da viabilidade do fator intrínseco. diminuição da viabilidade do fator intrínseco.

41 Deficiência de Folato Absorvido no terço inicial do intestino. Absorvido no terço inicial do intestino. A disponibilidade do folato relacionada com vitamina B-12 e piridoxina. A disponibilidade do folato relacionada com vitamina B-12 e piridoxina.

42 Deficiência de Ferro 33 a 50% (carne vermelha < 1vez/semana) 33 a 50% (carne vermelha < 1vez/semana) Causas: Redução do ferro heme (mais bem absorvido) Redução do ferro heme (mais bem absorvido) Retirada do ambiente ácido do estômago Retirada do ambiente ácido do estômago Redução da superfície absortiva do duodeno e jejuno proximal, (absorção do ferro não heme). Redução da superfície absortiva do duodeno e jejuno proximal, (absorção do ferro não heme). Associação benéfica de vitamina C e ferro

43 Hipocalcemia DBP = 73% apresentam hipocalcemia Absorção de Cálcio Absorção de Cálcio Vitamina D alimentar Vitamina D alimentar Circulação entero-hepática da 1,25-OH-D Circulação entero-hepática da 1,25-OH-D Chapin et al., Arch Surg 1996, 131: p 1048 Chapin et al., Arch Surg 1996, 131: p 1048

44 Monitoramento periódico de cálcio, fósforo, fosfatase alcalina e 25-hidroxivitamina D Recomendação dietética 2 g/dia+ suplementações profiláticas de 1,2 a 1,5g/dia A suplementação de vitamina D pode reverter os casos resistentes à suplementação de cálcio Citrato de cálcio mais solúvel que carbonato na ausência da produção ácida do estômago.

45 15/15 dias, 2/2 meses, 6/6 meses, anuais Hemograma, PHF, albumina, eletrólitos, cálcio, ferro, folato e cobalamina. Questionário alimentar alimentar suplementação profilática ferro, B-12, folato, cálcio Acompanhamento básico VISITAS


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