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Miopatias inflamatórias Osvaldo A. Haider Jr Serviço de Reumatologia – HUEC Maio 2009.

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1 Miopatias inflamatórias Osvaldo A. Haider Jr Serviço de Reumatologia – HUEC Maio 2009

2 Introdução Grupo heterogêneo Fraqueza muscular proximal Elevação de enzimas musculares Achados de inflamação não supurativa (EMG, RNM, biópsia muscular)

3 Introdução Polimiosite Dermatomiosite –Adulto e juvenil –Amiopática Miosite por corpúsculos de inclusão Miosites secundárias/overlap –colagenoses: LES, esclerodermia –malignidades

4 Manifestações clínicas Constitucionais –Fadiga –Febre –Perda de peso Hiporexia Disfagia de transferência disfunção de esfíncter esofágico superior Malignidade associada (PM)

5 Manifestações clínicas Muscular –Início insidioso –Bilateral e simétrico –Proximal > distal Cadeiras e escadas Manter-se em pé –Disfagia alta: mau prognóstico –Paresia facial e ocular: outro diagnóstico

6 Manifestações clínicas Pele –Rash: antes, durante, depois –Heliótropo –Pápulas de Gottron –Fotossensibilidade sinal do V sinal do xale sinal do coldre –Fenômeno de Raynaud –Mãos de mecânico –Calcinose

7 Manifestações clínicas Pele –Heliótropo

8 Manifestações clínicas Pele –Pápulas de Gottron

9 Manifestações clínicas Pele –Fotossensibilidade sinal do V sinal do xale sinal do coldre

10 Manifestações clínicas Pele –Mãos de mecânico

11 Manifestações clínicas Pele –calcinose

12 Manifestações clínicas Pele –Eritema periungueal

13 Manifestações clínicas Articulações –Artralgia/artrite –Distribuição semelhante à AR –Leve –Overlap –DM juvenil

14 Manifestações clínicas Pulmões –Principal alvo extra-muscular –Dispnéia mista: interstício, músculo –Pneumopatia restritiva –Hipertensão pulmonar secundária –TC: vidro fosco e faveolamento

15 Manifestações clínicas

16 Coração –Comum e assintomática –Arritmias –ICC rara TGI –Disfagia alta (IBM mais comum) –DRGE –Doença ulcerosa (rara)

17 Miosite e malignidade DM > PM Primeiros 3 anos: maior risco Fatores protetores –Fibrose pulmonar –Auto-anticorpos miosite específicos –Colagenose associada Locais de acordo com a idade –Ovário- Câncer colorretal –Pulmão- Estômago –Pâncreas- Linfoma não Hodgkin

18 Exames complementares Enzimas musculares –CPK, LDH, TGO, TGP, aldolase –Qual o melhor? CPK – atividade –Valores baixos Estágios tardios IBM e miosite relacionada a câncer –Valores altos persistentes Atividade vs seqüela do sarcolema

19 Exames complementares Auto-anticorpos –Específicos de miosite Jo1 (20%) – sd. Anti-sintetase PL7 (2%) – idem PL12 (2%) – idem OJ (1%) – idem EJ (1%) – idem KS (<1%) – doença pulmonar intersticial Mi2 (5-10%) – DM com boa resposta a tratamento SRP (5%) – PM com cardiopatia e refratário a tratamento

20 Síndrome anti-sintetase Febre Mãos de mecânico Fenômeno de Raynaud Artrite Doença pulmonar intersticial Miosite Anti-Jo1: mais comum

21 Exames complementares Auto-anticorpos –Associados a miosite PM-Scl (5-10%): overlap com SSc. Miosite de melhor prognóstico U1-RNP (5-10%): DMTC Ku (1%): overlap PM-SSc Ro/SSA (10-20%): sd. Sjögren, sd. anti- sintetase

22 Exames complementares Eletromiografia –Sensível (90%) mas não específico –Padrão miopático clássico (50%) –Seleção de grupo muscular para biópsia –Detecção de miosite de baixo grau em quadros mais tardios (miosite vs atrofia) –Diagnóstico diferencial de miopatia por corticosteróides (EMG normal)

23 Exames complementares EMG: padrão miopático –Potenciais em fibrilação –Ondas positivas pontiagudas –Potenciais de baixa amplitude

24 Exames complementares Biópsia muscular

25 Exames complementares Biópsia muscular - achados gerais –Inflamação crônica por MMN –Endomísio, perimísio, vasos sangüíneos –Áreas concomitantes de: Necrose e não necrose Hipertrofia e atrofia Substituição muscular por fibrose ou gordura ACHADOS NÃO ESPECÍFICOS DISTROFIAS MUSCULARES

26 Exames complementares Biópsia – cuidados: –Análise por equipe experiente –Cuidados com seleção do local: atrofia, EMG, RNM –Congelação rápida –HISTOQUÍMICA –HE e tricromo de Gomori –Corante fosfatase alcalina

27 Exames complementares Biópsia – pistas diagnósticas –Dermatomiosite Perimísio e perivascular

28 Exames complementares Biópsia – pistas diagnósticas –Dermatomiosite (imuno-histoquímica) Complexo C5b-C9 (capilares e miócitos) Linfócitos B e T CD4

29 Exames complementares Biópsia – pistas diagnósticas –Polimiosite e IBM Endomísio Parafina dissolve corpúsculos da IBM

30 Exames complementares Biópsia – pistas diagnósticas –Polimiosite e IBM(imuno-histoquímica) Linf. T CD8 ao redor e invadindo miócitos Vermelho do Congo: depósitos amilóides IBM

31 Exames complementares Biópsia de pele –dermatite de interface (~ LES) –Alteração vacuolar da camada basal –Ceratinócitos necrosados –Vasodilatação –Infiltrado linfocítico perivascular

32 Exames complementares

33 Patogênese Fatores genéticos Fatores ambientais Mecanismos citotóxicos (PM/IBM) Mecanismos humorais/endoteliais (DM) Citocinas e quimiocinas Papel do MHC

34 Fatores genéticos PM: –Risco: A1B8-Cw07-DRb1*0301-DQA1*0501 –Protetor: DQA1*0201 IBM: –Risco: DRB1*0301 e alelo Cw*14 do MHCI –Protetor: DQA1*0201 DM: –Risco: A1B8-Cw07-DRb1*0301-DQA1*0501, alelo 308A do TNFα (gravidade)

35 Fatores ambientais Agentes infecciosos –Vírus influenzae, streptococcus grupo A miosites juvenis –Toxoplasmose DM adulto –Echovirus DM-símile em agamaglobulinêmicos –Outros: borreliose, doença de Chagas, retrovírus (menos evidências) –Parvovirose B19: nenhuma evidência

36 Fatores ambientais Agentes não infecciosos –Luz UV: DM>PM e mais anti-Mi2 em países com maior exposição UV –Atividade física –Estresse psicológicos –Implantes de colágenos –Drogas D-Penicilamina (1-2%) Hipolipemiantes Terapias biológicas (TNFα e IL2)

37 Mecanismos citotóxicos PM e IBM linfócitos T circulantes ativados resposta proliferativa e citotoxicidade a músculo autólogo in vitro Grânulos de granzima e perforina contra sarcolema Linfócitos T CD8: ataque a miócitos que expressam MHC I

38 Mecanismos humorais/endoteliais DM adulto e juvenil linfócitos B e T CD4 periférico e muscular Depósitos Ig e complemento nas fases iniciais capilarite e isquemia expressão de genes de ICAMs e VCAMs, angiogênese e diferenciação endotelial expressão de genes induzíveis de Interferon α e β

39 Citocinas e quimiocinas Regulação da resposta imune: quimiotaxia e ativação funcional Quimiocinas: citocinas com função quimiotáxica Efeito deletério muscular direto –TNFα: catabolismo muscular com disfunção contrátil –IL1: menor suprimento energético via IGF, com supressão da proliferação de mioblastos

40 Papel do MHC Aumento da expressão do MHC I Maior chance de ataque por linfócitos CD8 Disfunção do metabolismo celular –Resposta ao estresse do retículo sarcoplasmático –Demanda aumentada da função do RE –Disparo de vias intracelulares pró- inflamatórias (NFκB)

41

42 Tratamento Medidas gerais de reabilitação –Exercícios passivos (alongamentos): prevenção de atrofia e contraturas –Exercícios ativos: melhora da força muscular

43 Tratamento Terapia farmacológica –Corticosteróides Terapia inicial de escolha Dose depende da gravidade de apresentação Pulso: miosite grave, formas extra-musculares Acompanhar mensalmente força muscular e níveis de CPK Agente poupador de corticóide para manutenção

44 Tratamento Terapia farmacológica –MTX, AZA: 1 as escolhas –Ciclosporina –Tacrolimus –Micofenolato mofetil –Ciclofosfamida: formas graves e refratárias

45 Tratamento Terapia farmacológica –Gamaglobulina EV Terapia de ponte PM, DM, IBM Isolada não tem benefício –Outras terapias Anti-TNFα: pouca evidência – casos refratários Rituximab: um estudo piloto - efetivo

46 Tratamento Manifestações extra-musculares –Pulmão Pulsoterapia com metilprednisolona Associar imunossupressor: CYC, MTX, tacrolimus –Artrite Corticosteróides DMARDS da AR –Rash cutâneo Anti-maláricos Isotretinoína Tacrolimus tópico, MMF –Calcinose Tratamento incerto e com poucas evidências


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