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PNEUMOTÓRAX André Gobatto. Conceito Presença de ar na cavidade pleural Presença de ar na cavidade pleural.

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1 PNEUMOTÓRAX André Gobatto

2 Conceito Presença de ar na cavidade pleural Presença de ar na cavidade pleural

3 Fisiopatologia Pressão Intrapleural Pressão Intrapleural -8 a -9 na inspiração -8 a -9 na inspiração -3 a -6 na expiração -3 a -6 na expiração Pressão Intrabrônquica Pressão Intrabrônquica -1 a -3 na inspiração -1 a -3 na inspiração +1 a +5 na expiração +1 a +5 na expiração

4 Fisiopatologia Ruptura em uma das superfícies pleurais Ruptura em uma das superfícies pleurais Ruptura de um bleb na pleura visceral Ruptura de um bleb na pleura visceral Ruptura traumática da pleura parietal Ruptura traumática da pleura parietal Perda da pressão negativa intrapleural Perda da pressão negativa intrapleural Colapso pulmonar Colapso pulmonar Pneumotórax hipertensivo Pneumotórax hipertensivo

5 Fisiopatologia Redução dos volumes pulmonares Redução dos volumes pulmonares Diminuição da Complacência Pulmonar Diminuição da Complacência Pulmonar Reduz a capacidade de difusão Reduz a capacidade de difusão Hipoxemia se 50% do pulmão for afetado Hipoxemia se 50% do pulmão for afetado Efeito shunt Efeito shunt Dependente da condição respiratória subjacente do paciente Dependente da condição respiratória subjacente do paciente

6 Classificação e Epidemiologia Traumáticos Traumáticos Aberto x fechado Aberto x fechado Espontâneos Espontâneos Primário x secundário Primário x secundário Pequenos: colapso de até 10% do pulmão Pequenos: colapso de até 10% do pulmão Médios: colapso de 10% a 30% Médios: colapso de 10% a 30% Grandes: Colapso de mais de 30% Grandes: Colapso de mais de 30% Hipertensivo ou valvular Hipertensivo ou valvular

7 Traumáticos Presente em 15 a 50% dos pacientes com trauma torácico Presente em 15 a 50% dos pacientes com trauma torácico Fratura de arco costal Fratura de arco costal Impacto sobre vítima em inspiração completa com a glote fechada Impacto sobre vítima em inspiração completa com a glote fechada Tiro Tiro Facada Facada

8 Traumáticos Pequenos Pequenos Lesões superficiais no parênquima pulmonar Lesões superficiais no parênquima pulmonar Médio e grande Médio e grande Feridas penetrantes do parênquima pulmonar ou lacerações profundas Feridas penetrantes do parênquima pulmonar ou lacerações profundas Hipertensivo Hipertensivo Lesões das vias aéreas importantes Lesões das vias aéreas importantes Lacerações pulmonares com lesão de brônquios periféricos Lacerações pulmonares com lesão de brônquios periféricos Abertura traumática da parede torácica Abertura traumática da parede torácica Abertos Abertos Abertura traumática da parede torácica Abertura traumática da parede torácica

9 Espontâneos Primário Primário Ausência de doença subjacente Ausência de doença subjacente Idade: 20 a 30 anos Idade: 20 a 30 anos Incidência: 9 por habitantes Incidência: 9 por habitantes Sexo: 4-6 vezes mais prevalente em homens Sexo: 4-6 vezes mais prevalente em homens Fumo Fumo Lado direito Lado direito

10 Espontâneos primários Resultam da ruptura de blebs Resultam da ruptura de blebs Bleb: Espaço preenchido por ar entre o parênquima pulmonar e pleura visceral Bleb: Espaço preenchido por ar entre o parênquima pulmonar e pleura visceral Incidência de 15% Incidência de 15% Ápices pulmonares ou ao longo das fissuras Ápices pulmonares ou ao longo das fissuras Recidiva Recidiva 20 a 50% - primeiro episódio 20 a 50% - primeiro episódio 60 a 80% - segundo episódio 60 a 80% - segundo episódio Fatores de risco Fatores de risco

11 Espontâneo secundário Relacionado a uma doença subjacente Relacionado a uma doença subjacente Recidiva mais alta Recidiva mais alta Idosos Idosos Comprometimento da função pulmonar Comprometimento da função pulmonar DPOC DPOC Destruição progressiva das paredes alveolares Destruição progressiva das paredes alveolares Lentamente Lentamente 45 a 65 anos 45 a 65 anos Mortalidade de 15 a 20% Mortalidade de 15 a 20%

12 Espontâneo secundário Neoplasias malignas Neoplasias malignas Metástases pulmonares Metástases pulmonares Perfuração do espaço pleural Perfuração do espaço pleural Obstrução brônquica expiratória Obstrução brônquica expiratória Tuberculose Tuberculose Catamenial Catamenial AIDS AIDS Pneumonia por Pneumocystis carinii Pneumonia por Pneumocystis carinii

13 Quadro clínico Depende da etiologia, da extensão e da capacidade ventilatória do paciente Depende da etiologia, da extensão e da capacidade ventilatória do paciente Assintomático Assintomático 15% dos pneumotóraces espontâneos 15% dos pneumotóraces espontâneos Dor Dor Intensa Intensa Tipo pleural Tipo pleural Dispnéia Dispnéia Ortopnéia, tosse seca, hemoptise Ortopnéia, tosse seca, hemoptise

14 Quadro clínico Exame físico Exame físico Expansibilidade diminuída Expansibilidade diminuída Hiperssonoridade Hiperssonoridade Ausência de FTV Ausência de FTV MV diminuído ou abolido MV diminuído ou abolido Cianose Cianose Sinal de Hamman Sinal de Hamman

15 Quadro clínico Pneumotórax hipertensivo Pneumotórax hipertensivo Agitado Agitado Cianose Cianose Distensão jugular Distensão jugular Desvio da traquéia Desvio da traquéia Desvio do Ictus cordis Desvio do Ictus cordis Hipotensão arterial Hipotensão arterial Taquicardia Taquicardia Queda progressiva do estado de consciência[ Queda progressiva do estado de consciência[ Choque Choque

16 Interpretação radiológica Distanciamento entre pleura visceral e parietal Distanciamento entre pleura visceral e parietal Área hiperlúcida Área hiperlúcida Ausência de trama vaso-brônquica Ausência de trama vaso-brônquica Inspiração x expiração Inspiração x expiração

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19 Diagnóstico diferencial Quadro clínico característico Quadro clínico característico Insuficiência coronariana Insuficiência coronariana Dissecção aórtica Dissecção aórtica Ruptura espontânea do esôfago Ruptura espontânea do esôfago Úlcera péptica perfurada Úlcera péptica perfurada

20 Conduta e Tratamento Diminuição dos sintomas Diminuição dos sintomas Corrigir a insuficiência respiratória Corrigir a insuficiência respiratória Promover a expansão pulmonar Promover a expansão pulmonar Fechamento da lesão Fechamento da lesão Curativo valvular Curativo valvular Evitar recidivas Evitar recidivas

21 Conduta e Tratamento Conduta expectante Conduta expectante Pneumotóraces pequenos Pneumotóraces pequenos 1,5% do ar intrapleural é absorvido diariamente 1,5% do ar intrapleural é absorvido diariamente Sedar tosse Sedar tosse Analgésicos Analgésicos Exercícios respiratórios (7º dia) Exercícios respiratórios (7º dia) Controle radiográfico Controle radiográfico Toracocentese Toracocentese Aspiração do ar na cavidade pleural Aspiração do ar na cavidade pleural Pneumotórax hipertensivo Pneumotórax hipertensivo

22 Conduta e Tratamento Drenagem pleural Drenagem pleural Tratamento padrão Tratamento padrão 2º EIC, LHC ou 4º EIC, Linha axilar anterior 2º EIC, LHC ou 4º EIC, Linha axilar anterior Dreno em selo d água Dreno em selo d água Aspiração pleural contínua Aspiração pleural contínua Manter por 24h após a expansão completa do plumão e fechamento da fistula Manter por 24h após a expansão completa do plumão e fechamento da fistula

23 Conduta e tratamento Tratamento cirúrgico Tratamento cirúrgico Fístula aérea maciça Fístula aérea maciça Permanência por mais de 5 dias Permanência por mais de 5 dias Recidiva a partir do segundo episódio Recidiva a partir do segundo episódio Bolhas suturadas, ligadas ou grampeadas com sutura mecânica Bolhas suturadas, ligadas ou grampeadas com sutura mecânica Abrasão ou pleurectomia Abrasão ou pleurectomia Videotoracoscopia Videotoracoscopia

24 Caso clínico Identificação R.O.R.R., 37 anos, masculino, comerciante, natural e residente do Rio de Janeiro. Queixa principal Dispnéia. História da doença atual Paciente relata ter discutido com a esposa que o agrediu com faca de cortar pão. Assustou-se com a quantidade de sangue e evoluiu com dispnéia de grande intensidade. Gritou por socorro e foi trazido ao hospital por vizinhos.

25 Caso clínico Exame físico Hipocorado (+/4+), hidratado, anictérico, cianose de extremidades, dispneico, grande agitação psicomotora. Murmúrio vesicular preservado à direita, sem ruídos adventícios e abolido à esquerda, apresenta evisceração em base de hemitórax esquerdo com exposição do pulmão. Abdômen flácido e indolor. Exame físico Hipocorado (+/4+), hidratado, anictérico, cianose de extremidades, dispneico, grande agitação psicomotora. Murmúrio vesicular preservado à direita, sem ruídos adventícios e abolido à esquerda, apresenta evisceração em base de hemitórax esquerdo com exposição do pulmão. Abdômen flácido e indolor.

26 Caso clínico

27 ID: A.L.C., masculino, 40 anos, casado, pedreiro, natural de Nova Açores-BA, residente em São Paulo há doze anos, católico. ID: A.L.C., masculino, 40 anos, casado, pedreiro, natural de Nova Açores-BA, residente em São Paulo há doze anos, católico. QD: Dor no peito há um mês HMA: Paciente referindo dispnéia aos grandes esforços (subir ladeiras e carregar cimento), não limitante, de início há aproximadamente 1,5 anos. Há um mês iniciou quadro de dor súbita em HTD, de forte intensidade, constante, em fisgadas, que piorava com a palpação local e com a inspiração profunda. Após uma semana do quadro álgico, passou a apresentar tosse seca recorrente com escassa expectoração esbranquiçada. Procurou atendimento médico sendo medicado com inalação de broncodilatadores e Penicilina Procaína por 15 dias, sem melhora do quadro. Procurou então os serviços do Hospital São Paulo

28 Caso clínico Exame fisico Exame fisico Geral: Estado geral bom, FC: 76bpm, PA: 110 x 70 mmHg, Temp.: 36,6°C, FR: 17ipm, Peso: 56Kg, Alt.: 1.62m, IMC: 21,3Kg/m², corado, hidratado, anictérico, acianótico, orientado e cooperativo Geral: Estado geral bom, FC: 76bpm, PA: 110 x 70 mmHg, Temp.: 36,6°C, FR: 17ipm, Peso: 56Kg, Alt.: 1.62m, IMC: 21,3Kg/m², corado, hidratado, anictérico, acianótico, orientado e cooperativo Tórax: Sem abaulamentos ou retrações, expansi- bilidade discretamente diminuída em HTD, sem cicatrizes. Dor leve à digitopressão do 4° e 5° arcos costais. FTV diminuído em HTD. Hipersonoridade à percussão do HTD. MV diminuído em todo o HTD, MV presente no HTE com sibilos difusos sem estertores. Tórax: Sem abaulamentos ou retrações, expansi- bilidade discretamente diminuída em HTD, sem cicatrizes. Dor leve à digitopressão do 4° e 5° arcos costais. FTV diminuído em HTD. Hipersonoridade à percussão do HTD. MV diminuído em todo o HTD, MV presente no HTE com sibilos difusos sem estertores.

29 Caso clínico

30 Conclusão:O padrão tomográfico é compatível com silicose em estadio de fibrose maciça progressiva

31 Caso Clínico

32 Referências Manual de Urgência e Emergências em Pronto- Socorro. Erazo. 7ª edição. Manual de Urgência e Emergências em Pronto- Socorro. Erazo. 7ª edição. Medicina Interna. Harrison. 14ª edição. Medicina Interna. Harrison. 14ª edição. Material Unifest - Pneumotórax Material Unifest - Pneumotórax


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