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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR E TROMBOSE VENOSA PROFUNDA Iuri NevilleSalvador, Junho de 2005.

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2 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR E TROMBOSE VENOSA PROFUNDA Iuri NevilleSalvador, Junho de 2005

3 Importância do tema TVP afeta anualmente 2 milhões de americanos e é a 3ª doença cardiovascular mais comum, atrás somente da SCA e AVC. * 50 – 60 % dos pacientes com TVP terão TEP. ** De 10 a 70% dos pacientes com TEP apresentam TVP. Em mais de 95% dos casos, os êmbolos venosos originam-se de trombos venosos profundos da perna acima do nível dos joelhos. *** / ***** TEP é responsável por cerca de 10 a 20% dos casos de morte hospitalar e 15% das mortes em pós-operatório. **** Estima-se que em torno de 75 a 90% das mortes ocorram nas primeiras horas.**** Se não curada, 30% dos pacientes com TEP morrem, enquanto que quando curados, 8% morrem. **** *Jama, Abril 1998, vol 279, Nº 14 ** Current – Medical diagnosis and treatment – 2004 ***Bases patológicas das doenças – Patologia - Robbins e Cotran – 7ª edição **** Erazo – Manual de urgências em pronto-socorro – 7ª edição ***** Condutas no paciente grave – Elias Knobel – 2ª edição

4 Definição Trombose Venosa profunda: é a formação de um trombo nas grandes veias da perna no nível ou acima do joelho (ex. veias poplítea, femoral e ilíaca)* Tromboembolismo Pulmonar: é a impactação de um trombo no leito arterial pulmonar.** *Bases patológicas das doenças – Patologia - Robbins e Cotran – 7ª edição ** Erazo – Manual de urgências em pronto-socorro – 7ª edição

5 TEP Pulmonary artery, pulmonary thromboembolus TVP Veins, iliac, with thrombi Bases patológicas das doenças – Patologia - Robbins e Cotran – 7ª edição

6 Patogênese A tríade de Virchow Lesao Endotelial Estase ou turbulência do fluxo sanguíneo Hipercoagulabilidade Bases patológicas das doenças – Patologia - Robbins e Cotran – 7ª edição

7 Sequência de eventos no TEP DO PONTO DE VISTA RESPIRATÓRIO: Oclusão vascular tromboembólica determina a ventilação pulmonar em área pouco ou nada perfundida (espaço morto intrapulmonar – shunt direita-esquerda). A redução do fluxo sanguíneo determina lesão celular da área afetada e liberação de mediadores químicos que levam à broncoconstricção local (compensatória) (sibilos e aumento do trabalho para respirar) 2 a 3 hrs depois, inicia-se a redução do surfactante pulmonar 15 a 24 hrs após a oclusão vascular, ocorre o colapso alveolar (Atelectasia) Current – Medical diagnosis and treatment – 2004 Erazo – Manual de urgências em pronto-socorro – 7ª edição Tromboembolismo pulmonar: diagnóstico e tratamento. Medicina – Rib. Preto, 36: ; 2003

8 Sequência de eventos no TEP DO PONTO DE VISTA HEMODINÂMICO O TEP leva ao aumento da resistência ao fluxo sanguíneo (obstrução física e vasoconstricção reflexa), originando uma hipertensão pulmonar secundária. Pode levar à ICdireita, redução do débito cardíaco(direito e, por consequência, esquerdo), diminuição da perfusão coronariana e choque cardiogênico Estima-se que seja necessário um comprometimento de pelo menos 50% do leito vascular pulmonar para que ocorra elevação significativa da Ppulmonar e cor pulmonale. O infarto pulmonar é uma complicação relativamente rara (menos de 10% dos casos), evento este explicado pelas inter-relações das circulações arterial pulmonar e brônquica. Current – Medical diagnosis and treatment – 2004 Erazo – Manual de urgências em pronto-socorro – 7ª edição Tromboembolismo pulmonar: diagnóstico e tratamento. Medicina – Rib. Preto, 36: ; 2003

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11 Considerações iniciais Característicamente variável, frequentemente atípico e inespecífico.* Algumas vezes, o TEP não se manifesta clinicamente, sendo achado de necropsia.* Os achados dependem do tamanho do êmbolo e do estado cardiopulmonar preexistente no paciente. ** Nenhum sintoma isolado, sinal ou combinação de achados clínicos são específicos de embolismo pulmonar. ** * Erazo – Manual de urgências em pronto-socorro – 7ª edição ** Current – Medical diagnosis and treatment – 2004

12 Quadro clínico UPET: Urokinase-Streptokinase Pulmonary Embolism Trial. Am J Med 1977;62:355 PIOPED: Prospective Investigators of Pulmonary embolism diagnosis – Chest 1991;100:598 A dispnéia é muito frequente e deve-se diferenciar da IC, atelectasias, pneumonias, estresse físico ou mental. A dor torácica relaciona-se à irritação pleural secundária ao infarto pulmonar, diferenciando-se da pleurite, pneumonia e da neurite. A hemoptise é característica do infarto pulmonar, porém pode ocorrer na IC grave ou na ruptura de um vaso brônquico. A tríade clássica de dispnéia, dor torácica e hemoptise está presente em somente 20% dos casos. Condutas no paciente grave – Elias Knobel – 2ª edição

13 Diagnóstico diferencial TEP MODERADO Pneumonia DPOC Atelectasias Derrame pleural Bronquiectasia Hiperventilação Bronquite aguda Dor muscular Pleurite aguda Pericardite Asma aguda Câncer pulmonar TEP GRAVE IAM Pneumotórax Arritmias cardíacas Edema agudo de pulmão Choque séptico Tamponamento cardíaco Dissecção da aorta Exacerbação da DPOC

14 Derrame Pleural ? Dispnéia, atrito pleural, expansibilidade torácica diminuída, frêmito TV diminuído, MV abolidos e macicez à percussão... Edema Agudo de Pulmão (quadro clínico inicial) ? Taquipnéia, dispnéia, tosse seca, hipovolemia relativa... Crise asmática ? Ansiedade, dispnéia, taquicardia, tosse, sibilos, sudorese fria em face... IAM ? Dor prolongada retroesternal, epigastrica ou precordial irradiando, náusea, vômito, dispnéia, tosse e diaforese, taquicardia, HAS... Pneumonia ? Tosse, febre, dor torácica, dispnéia, produção de escarro, taquicardia, taquipnéia... Diagnóstico Diferencial (baseado nas manifestações clínicas) Erazo – Manual de urgências em pronto-socorro – 7ª edição

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16 Diagnóstico Como os achados clínicos do TEP são inespecíficos, torna-se necessária uma investigação diagnóstica complementar, de maior ou menor complexidade, segundo as disponibilidades do local. Sendo assim, pode-se utilizar: Suspeita clínica (cenário clínico e fatores de risco) Radiografia de tórax Gasometria arterial D-dímeros ECG e Ecocardiograma Cintilografia ventilação/perfusão TC helicoidal Arteriografia pulmonar Avaliação de MMII (flebografia/duplex-scan/flebotomografia) Tromboembolismo pulmonar: diagnóstico e tratamento. Medicina – Rib. Preto, 36: ; 2003

17 Suspeita clínica

18 Radiografia de tórax Os achados são inespecíficos e o raio-x pode estar normal em 16 – 34% dos pacientes com TEP ** Pode haver : * –Áreas de hipoperfusão –Elevação da hemicúpula diafragmática –Atelectasias –Derrame pleural –Área de configuração triangular com ápice voltado para o hilo é sugestiva de infarto, embora seja pouco frequente. * –Sinal de Westermark: atenuação da circulação pulmonar de localização periférica, que é correspondente à área de oligoemia por obstrução ** * Condutas no paciente grave – Elias Knobel – 2ª edição ** Medicina de urgência – Guias de Medicina ambulatorial e Hospitalar - UNIFESP

19 Raio-x de torax Radiografía de tórax (ver figura): aumento de densidad a nivel del seno(recesso) costodiafragmático derecho.

20 Gasometria arterial Os principais achados são: –Hipoxemia –Aumento da diferença alvéolo-arterial de O 2 –Hipocapnia e alcalose respirátoria por hiperventilação Medicina de urgência – Guias de Medicina ambulatorial e Hospitalar - UNIFESP

21 D - dímero É um produto de degradação da fibrina com ligações cruzadas. A ausência de D-dímero é forte evidência contrária à TEP. ELISA demonstra sensibilidade de 97% e especificidade de 45% para tromboembolia venosa. Limitações: o ELISA quantitativo preciso leva várias horas para ser realizado e não está amplamente disponível. Segundo, o D-dímero está elevado na maioria dos pacientes com neoplasias ou no período pós-operatório. Current – Medical diagnosis and treatment – 2004

22 ECG e Ecocardiograma No ECG, na presença de cor pulmonale: –Desvio do eixo elétrico para a direita –Distúrbio na condução do ramo direito –Onda P pulmonale –Fibrilação atrial grave No ECOCARDIOGRAMA: –Quantifica-se a hipertensão pulmonar –Demonstra aumento das câmaras cardíacas direitas –Desvio do septo interventricular da direita para a esquerda –Insuficiência tricúspide Condutas no paciente grave – Elias Knobel – 2ª edição

23 Cintilografia ventilação/perfusão Cintilografia de ventilação: utiliza-se gases radioativos. Serve para comparar as duas cintilografias no sentido de indentificar alterações na circulação pulmonar. Cintilografia de perfusão pulmonar: utiliza-se de macroagregados de albumina marcadas com tecnécio 99. Ela é capaz de identificar áreas de obstrução. Sua interpretação é feita comparando-a com a cintilografia de ventilação ou simplesmente com o raio-x. Quando normal, exclui TEP clinicamente significativo. Quando alterada, segue-se a realização de outros exames complementares. Erazo – Manual de urgências em pronto-socorro – 7ª edição

24 Se le practicó una gammagrafía de perfusión (ver figura) donde se aprecia un defecto de perfusión en 2/3 inferiores de campo pulmonar derecho.

25 TC helicoidal Pode permitir a visualização direta do trombo * Identifica alterações no parênquima pulmonar * Sensibilidade e especificidade relativamente altas, principalmente se for para artérias principais, lobares e segmentares. Entretanto, a sensibilidade cai bastante quando ocorre em artérias subsegmentares. ** Enquanto que uma cintilografia V/Q normal exclui TEP, o mesmo não ocorre com uma TC helicoidal normal. * * Tromboembolismo pulmonar: diagnóstico e tratamento. Medicina – Rib. Preto, 36: ; 2003 ** Medicina de urgência – Guias de Medicina ambulatorial e Hospitalar - UNIFESP

26 Reconstrucción tridimensional 3D-SSD, vista desde abajo, correspondiente al caso anterior. APLID (arteria pulmonar del lóbulo inferior derecho). APLM (arteria pulmonar del lóbulo medio). APSLII (arterias segmentarias del lóbulo inferior izquierdo). Tromboémbolos (*).

27 Arteriografia Pulmonar Padrão-ouro no diagnóstico do TEP. * Método invasivo e pouco utilizado na prática clínica, embora seja seguro. * Arteriografía pulmonar con una amputación por un émbolo pulmonar * Tromboembolismo pulmonar: diagnóstico e tratamento. Medicina – Rib. Preto, 36: ; 2003

28 Arteriografia Pulmonar PULMÃO DIREITOPULMÃO ESQUERDO

29 Avaliação de MMII US de MMII: Útil para o diagnóstico de TVP em grandes veias VENOGRAFIA: É o exame padrão-ouro, porém invasivo, para o diagnóstico de TVP. Medicina de urgência – Guias de Medicina ambulatorial e Hospitalar - UNIFESP

30 Abordagem diagnóstica ao TEP Pacientes com doença pulmonar prévia (parenquimatosa ou de vias aéreas) devem realizar preferencialmente angiotomografia pulmona pois, nestes casos, a cintolografia V/Q pode não auxiliar muito no diagnóstico de TEP. Além disso, em pacientes instáveis é preferível o uso de métodos que tragam o diagnósticos rápidos e definitivos, como a arteriografia pulmonar. Tromboembolismo pulmonar: diagnóstico e tratamento. Medicina – Rib. Preto, 36: ; 2003

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32 Tratamento Na ausência de exames complementares, a suspeita clínica assume papel fundamental. A investigação disponível será realizada com o objetivo principal de excluir outros diagnósticos, e não com o objetivo de confirmar TEP. Se um outro diagnóstico não for estabelecido, dever-se-á iniciar o tratamento para TEP, mesmo sabendo que alguns pacientes serão tratados sem que realmente tenham o diagnóstico correto. Tromboembolismo pulmonar: diagnóstico e tratamento. Medicina – Rib. Preto, 36: ; 2003

33 Tratamento: medidas de suporte geral Oxigenoterapia deve ser fornecida para pacientes com saturação de O2 < 90% em oximetria de pulso ou se PaO2 < 70 mmHg ou Sat O2 < 90% em gasometria arterial. * Ventilação artificial: introduzida em caso de TEP maciço ou em pacientes comprometidos por doença cardiorrespiratória prévia. ** Analgesia pode ser utilizada quando houver necessidade. *** * Medicina de urgência – Guias de Medicina ambulatorial e Hospitalar – UNIFESP ** Erazo – Manual de urgências em pronto-socorro – 7ª edição *** Tromboembolismo pulmonar: diagnóstico e tratamento. Medicina – Rib. Preto, 36: ; 2003

34 Anticoagulação Em forte suspeita diagnóstica de TEP, deve ser iniciada imediatamente Deve-se afastar a presença de contra-indicações para a anticoagulação inicial. São contra-indicações: Hemorragia ativa ou recente Antecedente de plaquetopenia por heparina Procedimentos invasivos recentes Cirurgia cerebral/oftalmológica Anestesia lombar HAS grave Percardite ou endocardite Insuficiência renal grave Insuficiência hepática grave Cirurgia de grande porte recente Medicina de urgência – Guias de Medicina ambulatorial e Hospitalar – UNIFESP

35 Anticoagulação A anticoagulação não é um tratamento definitivo, mas uma forma de prevenção secundária (formação de novos êmbolos). A heparina liga-se e acelera a habilidade da antitrombina III de inativar a trombina, fator IXa, Xa, XIa e XIIa. Dessa forma, ela retarda a formação de trombo adicional, permitindo que os mecanismos endógenos de fibrinólise quebrem o trombo existente. O esquema padrão de heparina seguido por 6 meses de varfarina oral resulta em redução de 80-90% no risco de trombose venosa recorrente e morte por TEP. Current – Medical diagnosis and treatment – 2004

36 Heparina não-fracionada (HNF) (padrão) Administração endovenosa, com uma dose de ataque seguida de infusão contínua. Dois esquemas possíveis de administração: dose baseada no peso do paciente & dose empírica. Qualquer que seja o esquema, será baseado no TTPa (tempo de tromboplastina parcial ativada) pois a heparina possui características farmacocinéticas que tornam imprevisíveis os seus resultados em diferentes pacientes. Ou seja, a administração de uma dose fixa não garante anticoagulação O esquema com dose baseada no peso mostrou-se mais efetivo e seguro. Tromboembolismo pulmonar: diagnóstico e tratamento. Medicina – Rib. Preto, 36: ; 2003

37 Heparina de baixo peso molecular (HBPM) Apresentam maior biodisponibilidade.* Características de respostas mais predizíveis.* Riscos iguais ou menores de hemorragias e trombocitopenia.* Parecem ser tão efetivas quanto a HNF.* Simplificam o tratamento e permitem um tempo de internação hospitalar menor.** Ação principal se dá através do fator Xa, com pouco ou nenhum efeito sobre a trombina.** * Current – Medical diagnosis and treatment – 2004 ** Erazo – Manual de urgências em pronto-socorro – 7ª edição

38 Anticoagulação prolongada (cumarímicos) O anticoagulante oral mais utilizado é a Warfarina. Ação anticoagulante é secundária à inibição da síntese dos fatores de coagulação dependentes da vitamina K (fatores II, VII, IX e X) Efeitos iniciais dentro de 2 a 7 dias. (consumo dos fatores previamente presentes na corrente sanguínea antes da introdução do medicamento). Contra-indicações: gravidez e sangramento recente. Tromboembolismo pulmonar: diagnóstico e tratamento. Medicina – Rib. Preto, 36: ; 2003

39 Tratamento Trombolítico Assunto recente e ainda polêmico. Esse tratamento é reservado apenas para pacientes com alto risco de morte (TEP maciço), hemodinamicamente instáveis. Em pacientes graves, a resolução mais rápida do trombo pode ser salvadora. A estreptoquinase, a uroquinase e o rt-PA (ativador tissular do plasminogênio recombinante) aumentam os níveis de plasmina e portanto diretamente dissolvem o trombos intravasculares. Desvantagens: custo mais elevado e aumento significativo de complicações hemorrágicas graves. Contra-indicações: HAS não-controlada e cirurgia ou trauma nas últimas 6 semanas. Current – Medical diagnosis and treatment – 2004

40 Outros procedimentos Interrupção da veia cava inferior : utiliza-se filtros transvenosos para filtrar trombos secundários à TVP. Realizada em pacientes com contra-indicação absoluto ao uso de anticoagulantes e trombolíticos e com recorrência de TEP.* Embolectomia cirúrgica : realizada em pacientes com choque refratário à terapêutica clínica. Procedimento com alto percentual de mortalidade. O índice de mortalidade pode chegar até 70%.** * Erazo – Manual de urgências em pronto-socorro – 7ª edição ** Tromboembolismo pulmonar: diagnóstico e tratamento. Medicina – Rib. Preto, 36: ; 2003

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42 Caso clínico 01 Paciente 56 anos, branco, hipertenso, diabético, vítima de acidente automobilístico, internado em unidade de terapia intensiva após traumatismo crânio-encefálico e fratura de fêmur há quinze dias. As 15hs evoluiu subitamente com piora do padrão hemodinâmico ficando taquicárdico, hipotenso, piora importante da gasometria arterial com queda importante da Pao2 sendo necessário recoloca- lo em prótese ventilatória. Foi introduzido cateter de Swan-Ganz que mostrou aumento de índice de trabalho de VD, Pressão de artéria pulmonar média de 55mmhg, Pressão Capilar pulmonar de 14, Índice de trabalho de VE normal. Solicitado Rx de Tórax que não mostrou alteração significativa evolutivamente, indicado TC de Tórax porém a instabilidade hemodinâmica contra-indica a remoção até a radiologia. Iniciada reposição volêmica com cristalóide e aminas vasopressoras com melhora dos níveis tensionais porém mantendo a gasometria com queda de Pao2.

43 Caso clinico 01 Qual o possível diagnóstico? Qual seria sua conduta? Você solicitaria algum exame complementar?

44 Caso clínico 02 Paciente de 45 anos, operado de menisco externo de joelho direito há 15 dias e que procura a urgência de um hospital por apresentar dispnéia, dor em pontada na costela direita de características pleuríticas, febre e rajas hemoptoicas de 30 horas de evolução Exame físico Consciente, orientado, normocorado, normohidratado Taquipneico (20 ipm). Taquicardico (92 bpm) Temperatura: 37,8ºC

45 Caso clínico 02 Exames complementares: Determinação de D-dímero: positiva Gasometria: pO2 66 mmHg, pCO2 40 mmHg ECG: ritmo sinual, 100 bpm, Bloqueio de ramo direito Radiografia de tórax: aumento da densidade ao nível do recesso costodiafragmático direito Cintilografia de perfusão revela uma falha na perfusão dos 2/3 inferiores do pulmão direito.

46 Caso clinico 02 Qual o possível diagnóstico? Qual seria sua conduta?

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48 Prevenção A possibilidade de profilaxia da TVP é extremamente atrativa. Inicialmente identificam- se os grupos de risco: –Idade superior a 40 anos –Cirurgia que dure mais do que 30 mins –Imobilização prolongada –Doença maligna –Obesidade –Varizes de membros inferiores –Uso de estrógenos –História pregressa de TVP/TEP Erazo – Manual de urgências em pronto-socorro – 7ª edição

49 Métodos de prevenção Heparina (HNF) utilizada 2 horas antes da cirurgia, até a alta hospitalar.(12 – 12 horas) HBPM, dose única (facilitando a administração), menos sangramento, eficácia igual ou maior que a HNF. Warfarina: administrado na noite anterior à cirurgia Dextrana 70: administrado imediatamente antes e mantida durante a cirurgia. Erazo – Manual de urgências em pronto-socorro – 7ª edição

50 Prevenção TVP pode ser prevenida de forma eficiente na maior parte dos casos. A redução da mortalidade do TEP só é possível através da prevenção, uma vez que não há tempo para medidas diagnósticas e terapêuticas de sucesso. É muito baixo o número de pacientes internados que recebem abordagem terapêutica profilática adequada. Provavelmente pelo receio de sangramentos, desconhecimento e a falsa sensação de segurança no dia-a-dia da clínica. Erazo – Manual de urgências em pronto-socorro – 7ª edição

51 Feliz São João para todos ! Bebam bastante licor, comam muita pamonha, amendoim, milho cozido, dancem forró e NÃO SOLTEM BALÃO ! !

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