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Exposição Ocupacional ao DDT em Atividades de Controle da Malária na Região Amazônica FIOCRUZ Laboratório de Toxicologia Ambiental Departamento de Ciências.

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1 Exposição Ocupacional ao DDT em Atividades de Controle da Malária na Região Amazônica FIOCRUZ Laboratório de Toxicologia Ambiental Departamento de Ciências Biológicas Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca Fundação Oswaldo Cruz ENSPSA

2 ENSPSAFIOCRUZ pp` DDT : 1,1,1-tricloro-2,2-bis (4-clorofenil) ethano CAS Nr: DDT técnico (composição aproximada): pp`DDT77.1% op`DDT14.9% pp` TDE0.3% op` TDE0.1% pp`DDE4.0% op`DDE0.1% Outros compostos3.5%

3 ENSPSAFIOCRUZ 1939: Paul Müller (Geigy AG, Suíça) descobriu que o DDT, uma molécula sintetizada por Zeidler em 1874, era um eficiente inseticida de contato : O desenvolvimento do DDT foi considerado prioritário no esforço de guerra dos aliados. Este inseticida passou a ser utilizado no controle de doenças transmitidas por artrópodos (e.g. malária, tifo) 1948:Paul Müller recebeu o Prêmio Nobel em virtude do extraordinário impacto do emprego do DDT na área da Saúde Pública – 1970s : Uso em larga escala do DDT na agricultura, em culturas florestais, comoinseticida doméstico (Neocid ® ) e no controle de endemias.

4 ENSPSAFIOCRUZ 1970s : Em virtude principalmente de preocupações ambientais (longa persistência no solo e na biota, espalhamento e contaminação à distância, bioacumulação, riscos para a reprodução de espécies situadas no topo de cadeias alimentares), o DDT foi banido na Suécia, USA, e muitos outros países. Apesar do DDT ter sido classificado como possivelmente carcinogênico pelo IARC (2B: evidência inadequada de carcinogenicidade em humanos e evidência suficiente em animais) os riscos deste inseticida para a saúde humana ainda são controversos. Como a Toxicidade Aguda para mamíferos é baixa, o DDT foi, no passado, considerado um pesticida SEGURO.

5 ENSPSAFIOCRUZ THE TOXICOLOGY OF NEWER INSECTICIDES Dr Arnold J Lehman, Division of Pharmacology Food and Drug Administration Food and Drug Administration Discussion Discussion Dr F.C. Bishop (United States):....We are not greatly concerned if our people will use minimum quantities (of DDT), but many of our farmers think if a little is good a lot is better......We are not greatly concerned if our people will use minimum quantities (of DDT), but many of our farmers think if a little is good a lot is better.. PROCEEDINGS OF THE FOURTH INTERNATIONAL CONGRESS ON TROPICAL MEDICINE AND MALARIA Washington D.C., May (Volume II: pag ) Alertas Iniciais:

6 ENSPSAFIOCRUZ PEDICULOSIS (p. 285) 7) Tratamiento específico: Com DDT al 10% en polvo para los piojos del cuerpo y de la cabeza. Se deve espolverear el insecticida sobre la ropa, especialmente en las costuras y en el cabello, cubriendo la cabeza después com una toalla o gorro durante varias horas; peinar com un peine fino de dentes cerrados y hacer una nueva aplicación de polvos de DDT una semana después sin lavar la cabeza ni la ropa mientras tanto. Para las ladillas hay que espolvorear las pártes vellosas del cuerpo e banarse al cabo de 12 a 24 horas. Repítase el tratamiento una semana después y continúese a intervalos semanales hasta que desaparezcan los piojos e las liendres. 7) Tratamiento específico: Com DDT al 10% en polvo para los piojos del cuerpo y de la cabeza. Se deve espolverear el insecticida sobre la ropa, especialmente en las costuras y en el cabello, cubriendo la cabeza después com una toalla o gorro durante varias horas; peinar com un peine fino de dentes cerrados y hacer una nueva aplicación de polvos de DDT una semana después sin lavar la cabeza ni la ropa mientras tanto. Para las ladillas hay que espolvorear las pártes vellosas del cuerpo e banarse al cabo de 12 a 24 horas. Repítase el tratamiento una semana después y continúese a intervalos semanales hasta que desaparezcan los piojos e las liendres. EL CONTROL DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES EN EL HOMBRE Organizacion Panamericana de la Salud - OPAS ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD - OMS 1972 Pelo menos até o início dos anos 1970s, a aplicação de DDT (pó a 10%) diretamente na pele, cabelos e roupas era recomendada pela OMS e OPAS como um tratamento efetivo (e seguro) para a infestação por piolhos (pediculose).

7 ENSPSAFIOCRUZ DDT no controle da Malária Carlos Chagas: a malária é uma doença transmitida ´dentro das casas` Em virtude deste fato, a aplicação do DDT (anualmente) nas paredes das casas é um dos meios mais eficientes e baratos de reduzir a transmissão da malária nas áreas endêmicas.

8 ENSPSAFIOCRUZ Uso do DDT no Brasil para controle da Malária 1945: Aplicação intradomiciliar de DDT foi usada pela primeira vez por um grupo do SESP (serviço Especial de Saúde Pública) na cidade de Breves (PA), região de alta endemicidade naquela época. 1947: SNM (´Serviço Nacional de Malária`) passou a usar o DDT em operações de rotina. 1958: CCEM (Campanha de Erradicação e Controle da Malária) foi criada para erradicar a malária no Brazil. A CCEM apoiava-se basicamente na aplicação intradomiciliar de DDT.

9 ENSPSAFIOCRUZ Uso do DDT no Brasil para controle da Malária 1985: DDT e outros POPs foram banidos no Brasil para uso na agricultura, mas permaneceram liberados para o controle de doenças. 1997: O uso do DDT para controle de doenças foi proibido pela FNS (Fundação Nacional de Saúde). 1998: Monografias do DDT e de outros POPs foram canceladas pela SVS (Secretaria de Vigilância sanitária do MS). A partir de 1998, o DDT não é permitido para qualquer uso no Brasil.

10 ENSPSAFIOCRUZ O DDT foi usado portanto para o controle da malária no Brasil de 1945 até : Milhares de trabalhadores envolvidos no controle da malária foram expostos ao DDT no Brasil e, durante as duas últimas décadas, principalmente na região Amazônica : Um abrangente programa de avaliação da saúde destes trabalhadores expostos ao DDT foi realizado pelo LTA- ENSPSA and FUNASA.

11 ENSPSAFIOCRUZ Apresentaremos a seguir alguns resultados preliminares de um subgrupo desta população exposta ocupacionalmente ao DDT: 119 trabalhadores da FUNASA (Fundação Nacional de Saúde) envolvidos no controle da malária no sul do estado do Pará (Marabá e Conceição do Araguaia) que foram avaliados em maio de Avaliações de exposições ocupacionais e exames médicos foram realizados e estudos epidemiológicos estão sendo planejados.

12 ENSPSAFIOCRUZ Maio 2001: Níveis séricos de DDT e metabólitos Exame Médico (Medicina Interna) Avaliação Neurológica Abrangente EEG EMG Hemograma e Bioquímica Clínica Entrevista para Avaliação Ocupacional

13 ENSPSAFIOCRUZ : Quase todos os 119 trabalhadores avaliados em Maio de 2001 tinham tido os seus níveis séricos de DDT e DDE determinados também em duas outras ocasiões: 1997 e Além disso a maioria destes trabalhadores tinham resultados de exames médicos anteriores arquivados no Setor de Saúde Ocupacional do Departamento de Administração da FUNASA.

14 ENSPSAFIOCRUZ NÍVEIS SÉRICOS DE DDT E DDE Trabalhadores envolvidos no controle da malária no sul do estado do Pará

15 Níveis séricos de DDT-total (DDT-t) Trabalhadores no controle da Malária, Estado do Pará, Brasil, 1997 N o de indivíduos Níveis séricos de DDT-t (ppb) Média = 199,9 ppb

16 Níveis séricos de DDT-total (DDT-t) Trabalhadores no controle da Malária, Estado do Pará, Brasil, 1998 N o de indivíduos Níveis séricos de DDT-t (ppb) Média = 115,0 ppb

17 Níveis séricos de DDT-total (DDT-t) Trabalhadores no controle da Malária, Estado do Pará, Brasil, 2001 N o de indivíduos Níveis séricos de DDT-t (ppb) Média = 45,9 ppb

18 Níveis séricos de DDT-total (DDT-t) Trabalhadores no controle da Malária, Estado do Pará, Brasil, Níveis de DDT (ppb) X + _ SD

19 Níveis séricos de DDE (pp`DDE) Trabalhadores no controle da Malária, Estado do Pará, Brasil, 1997 Níveis séricos de pp` DDE (ppb) Média = 139,7 ppb N o de indivíduos

20 Níveis séricos de DDE (pp`DDE) Trabalhadores no controle da Malária, Estado do Pará, Brasil, 1998 N o de indivíduos Níveis séricos de pp `DDE (ppb) Média = 80,9 ppb

21 Níveis séricos de DDE (pp`DDE) Trabalhadores no controle da Malária, Estado do Pará, Brasil, 2001 N o de indivíduos Níveis séricos de pp` DDE (ppb) Média = 36,4 ppb

22 Níveis séricos de DDE (pp`DDE) Trabalhadores no controle da Malária, Estado do Pará, Brasil, Níveis de pp` DDE (ppb) X + _ SD

23 ENSPSAFIOCRUZ EXPOSIÇÕES AMBIENTAIS / OCUPACIONAIS - BRASIL

24 LTA-ENSPSA FIOCRUZ Exposições Ocupacionais

25 ENSPSAFIOCRUZ r = 0.29 Níveis de pp ´DDE e Dose de DDT

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27 ENSPSAFIOCRUZ r = 0.19 Níveis séricos de pp ´DDE e Idade

28 ENSPSAFIOCRUZ MEIA-VIDA DE ELIMINAÇÃO DO pp´ DDE Trabalhadores no Controle da Malária no Sul do Pará

29 ENSPSAFIOCRUZ

30 ENSPSA FIOCRUZ t 1/2 = 24.6 m r 2 = k el = m -1

31 FIOCRUZ t 1/2 = 27.2 m r 2 = ENSPSA k el = m -1

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33 ENSPSAFIOCRUZ r = 0.12 Meia-Vida de Eliminação de pp´DDE e Idade

34 ENSPSAFIOCRUZ r = 0.24 Índice de Massa Corpórea e meia-vida de pp ´ DDE

35 ENSPSAFIOCRUZ AVALIAÇÃO DE SAÚDE – MAIO de 2001 Trabalhadores no Controle da Malária no Sul do Pará

36 ENSPSAFIOCRUZ Sintomas relatados (apenas os mais frequentes): Dor de cabeça87,1% Tonteira75,2% Nervosismo70,3% Fraqueza60,4% Falta de sono49,5%

37 ENSPSAFIOCRUZ Doenças prévias e atuais: Malária87,9% Alcoolismo44,0% Hipertensão Arterial37,0% Hanseníase 5,5% Diabetes 7,0%

38 ENSPSAFIOCRUZ Transaminases (TGO and TGP) e níveis séricos de pp´DDE pp´DDE (ppb) TGO (U/L) TGP (U/L) 0-40 > >40 < Total

39 ENSPSAFIOCRUZ Exame Neurológico: Achados do EMG Na maioria dos 119 pacientes, neuropatias e ou radiculopatias (leve a moderadas) foram diagnosticadas pelo exame EMG: Neuropatias crônicas desmielinizantes (tóxicas ?) - mononeuropatias - polineuropatias Poliradiculopatias (compressivas ?) - C 5 -C 7 - L 5 -S 1

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42 ENSPSAFIOCRUZ CASO DE INTOXICAÇÃO AGUDA SEVERA POR DDT 1997

43 ENSPSAFIOCRUZ Entre os 119 trabalhadores expostos ao DDT que foram avaliados neste estudo: 01 Caso de Intoxicação Aguda Sexo masculino 29 anos (em 1997) Aplicou DDT em atividades de controle da malária no Estado do Pará durante 6 anos ( )

44 ENSPSAFIOCRUZ Novembro de 1997 (sintomas): Cefaléia Fraqueza Tontura Perda de apetite Vômitos Diarréia

45 ENSPSAFIOCRUZ Novembro de 1997: Após drástica redução de peso em tempo curto: (aprox.10 kg, > 10% peso corporal) Piora dos Sintomas Mioclonia Convulsões (tônico-clônicas)

46 ENSPSAFIOCRUZ Novembro de 1997: Tratamento farmacológico (convulsões): Fenobarbital (100 mg à noite) Carbamazepina (400 mg 2 x dia)

47 ENSPSAFIOCRUZ Novembro de 1997 : (Níveis séricos) pp ´DDE = 119,8 g/L (ppb) pp ´ DDT + op ´ DDT= 3720,0 g/L (ppb) -DDT = 3839,8 g/L (ppb) DDE / -DDT = 0.03 (3%)

48 ENSPSAFIOCRUZ Novembro de 1997 : EEG (anormal): Atividade elétrica cerebral de repouso é assimétrica, estável e organizada, em áreas homólogas dos hemisférios cerebrais, com predomínio de ondas de 8-13 cps em regiões posteriores Distribuição anormal de ritmos e frequências com aumento difuso de ondas mais rápidas Conclusão: Distribuição anormal de ritmos e frequências com aumento difuso de ondas mais rápidas. (26/11/97)

49 ENSPSAFIOCRUZ Alterações de EEG ( ) : 29 / 08 / 97 frequências dentro dos limites da normalidade Conclusão: Distribuição de rítmos e frequências dentro dos limites da normalidade. 26 / 11/ 97 Distribuição anormal rítmos e frequências com aumento difuso de ondas mais rápidas Conclusão: Distribuição anormal rítmos e frequências com aumento difuso de ondas mais rápidas. 08 / 05 / 98 Distribuição anormal de rítmos e frequências com um aumento difuso de ondas teta mais lentas Conclusão: Distribuição anormal de rítmos e frequências com um aumento difuso de ondas teta mais lentas 12 / 03 / 99 EEG computadorizado de vigília dentro dos limites da normalidade Conclusão: EEG computadorizado de vigília dentro dos limites da normalidade. 25 / 05 / 01 EEG digital normal Conclusão: EEG digital normal.

50 ENSPSAFIOCRUZ Alterações de DDT sérico ( ) : Níveis: g / L (ppb) Nov.1997 Fev. 1998Maio 2001 DDT-total 3839,8 479,1 15,5 DDE 119,8 - 8,1 DDE / DDT-t 0,03 -0,50 T 1/2 DDT-total = 6,1 meses T 1/2 DDE = 11,1 meses

51 ENSPSAFIOCRUZ T 1/2 = 6,1 m k el = 0,112 m -1 r 2 = 0.956

52 ENSPSAFIOCRUZ r 2 = 1,00 k el = 0,063 m -1 T 1/2 = 11,1 m

53 ENSPSAFIOCRUZ Níveis de Mercúrio (Hg-total) : Data: 21 de Outubro de 1997 Limites de referência Sangue: 7.3 g / L 10 g / L (NR-7) LTB: 30 g / L Urina:0.05 g / L 5-10 g / L (OMS) Cabelo:0.8 g / g 1-2 g / g (OMS) OMS: população não-exposta

54 ENSPSAFIOCRUZ Atividade colinesterásica (Método cinético) : Soro sanguíneo 15 de Outubro de 1997: UI / L 03 de Fevereiro de 1998:8.505 UI / L Intervalo de referência : to UI / L

55 ENSPSAFIOCRUZ Nov Fev Mar Maio 2001 DDT-total (ppb) 3839,8 479,1 - 15,5 pp`DDE (ppb) 119, ,1 DDE / Σ-DDT 0, ,5 Alterações de EEG SIM SIM (FB?) NÃO NÃO Convulsões (clínica) SIM NÃO NÃO NÃO Intoxicação Aguda por DDT: Curso temporal de sintomas clínicos, alterações de EEG e níveis séricos de DDT

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57 ENSPSAFIOCRUZ PACIENTE INTENSAMENTE AVALIADO ENTRE Hemograma, Mielograma Bioquímica Clínica Raio X (tórax), Ultrassonografia EKG, Ecodoppler Exame Clínico, etc EXCETO ESOFAGITE / GASTRITE e SINUSITE, E QUADRO DEPRESSIVO DE FUNDO, SEM OUTRAS ALTERAÇÕES CLÍNICAS DIGNAS DE NOTA

58 ENSPSAFIOCRUZ Ressonância Magnética do Crânio: Data: 22 / 05 / 1998 SEM ANORMALIDADES DO SNC Única alteração : Espessamento importante da mucosa de revestimento do antro maxilar direito que apresenta hipersinal nas sequências ponderadas em T2, características de sinusopatia inflamatória

59 ENSPSAFIOCRUZ ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA Data: 10 / 03 / 1999 CONCLUSÃO : Esofagite superficial com hérnia hiatal, gastrite enantematosa leve. Esofagite superficial com hérnia hiatal, gastrite enantematosa leve.

60 ENSPSAFIOCRUZ AVALIAÇÃO CLÍNICA EM MAIO DE Anamnese e Exame Clínico Queixa-se de tonturas. Refere pirose, hipoacusia à esquerda e demonstra labilidade emocional. Faz uso de fenobarbital, lítio e benzodiazepínicos. Bom estado geral. HPP: Malária (01 vez) PA: 155 x 105 mmHg, Peso: 80,5 kg, Alt. 1,65 m, IMC: 29,5 Sem outras anormalidades clínicas dignas de nota.

61 ENSPSAFIOCRUZ AVALIAÇÃO CLÍNICA EM MAIO DE Exames Laboratoriais Bioquímica: Transaminase oxaloacética (TGO/AST), pirúvica (TGP, ALT), Creatinina, Uréia, Desidrogenase Lática, Glicemia, lipidograma. SEM ALTERAÇÕES Hemograma completo (eritograma, leucograma, plaquetas) SEM ALTERAÇÕES

62 ENSPSAFIOCRUZ AVALIAÇÃO CLÍNICA EM MAIO DE Exame Neurológico Clínico: sem alterações, exceto hiporeflexia de osteotendinosos EEG: sem anormalidades compatíveis com polineuropatia sensitivo-motora, axônico desmielinizante, crônica de grau moderado, com reinervação por colaterais EMG: Achados compatíveis com polineuropatia sensitivo-motora, axônico desmielinizante, crônica de grau moderado, com reinervação por colaterais

63 ENSPSAFIOCRUZ CONCLUSÕES DA ANÁLISE: Em Nov. de 1997, o servidor teve 01 episódio de intoxicação aguda grave por DDT, em decorrência da exposição ocupacional. Em que pese a severidade dos sintomas convulsivos, o episódio (tratado sintomaticamente) evoluiu para a cura sem deixar seqüelas neurológicas ou físicas aparentes.

64 ENSPSAFIOCRUZ CONCLUSÕES DA ANÁLISE: Do ponto de vista emocional, entretanto, o episódio deixou algumas seqüelas. O servidor parece sofrer de distúrbios emocionais e quadro depressivo reativo. Podem ter contribuído para os distúrbios emocionais, os erros no encaminhamento da assistência médica e psicológica ao paciente intoxicado (iatrogenia).

65 ENSPSAFIOCRUZ CONCLUSÕES DA ANÁLISE: Intoxicações Agudas por DDT são raríssimas e resultam, via de regra, de tentativas de suicídio ou de acidentes. Intoxicações Agudas em decorrência de exposições ocupacionais são ainda mais raras. A evolução do quadro convulsivo para recuperação sem seqüelas, é condizente com o que foi observado nos poucos casos já descritos na literatura.

66 Grupo de Trabalho em Toxicologia ENSPSA FIOCRUZ Celso Paiva Ferreira (LTA-FIOCRUZ) Ana Cecilia Amado Xavier De-Oliveira (LTA-FIOCRUZ) Sérgio Koifman (DEMQ-FIOCRUZ) Flávio Pereira Nunes (FUNASA) Elia Tie Kotake (UNICAMP) Raimunda Nonata Ferreira (FUNASA) Francisco J.R. Paumgartten (LTA-FIOCRUZ)

67 ENSPSAFIOCRUZ EXPOSIÇÃO AMBIENTAL / OCUPACIONAL


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