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FRATURAS POR INSUFICIÊNCIA: PARADOXO DOS BIFOSFONADOS.

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Apresentação em tema: "FRATURAS POR INSUFICIÊNCIA: PARADOXO DOS BIFOSFONADOS."— Transcrição da apresentação:

1 FRATURAS POR INSUFICIÊNCIA: PARADOXO DOS BIFOSFONADOS

2 Objetivo Relatar o caso de uma paciente com história de fraturas em ambos os femures. Relatar o caso de uma paciente com história de fraturas em ambos os femures. Comparar os principais diagnósticos diferenciais em fraturas na diafise femural e suas principais caracteristicas radiológicas. Comparar os principais diagnósticos diferenciais em fraturas na diafise femural e suas principais caracteristicas radiológicas. Discutir o surgimento das fraturas por uso crônico de bifosfonados e seus principais aspectos. Discutir o surgimento das fraturas por uso crônico de bifosfonados e seus principais aspectos.

3 Materiais e métodos Analisou-se o caso de caso de uma paciente feminina, branca, 63 anos, que compareceu ao serviço com queixa de dor na perna há mais de um ano e piora súbita dois dias antes. Negava trauma prévio. Analisou-se o caso de caso de uma paciente feminina, branca, 63 anos, que compareceu ao serviço com queixa de dor na perna há mais de um ano e piora súbita dois dias antes. Negava trauma prévio. Foi efetuada Tomografia Computadorizada da Coxa esquerda. Foi efetuada Tomografia Computadorizada da Coxa esquerda. Avaliou-se a historia clínica e exames de imagens da paciente, dos 6 últimos anos. Avaliou-se a historia clínica e exames de imagens da paciente, dos 6 últimos anos. Realizou-se revisão dos principais artigos publicados referentes a fraturas na diáfise femoral, relacionadas ao uso crônico de bifosfonados. Realizou-se revisão dos principais artigos publicados referentes a fraturas na diáfise femoral, relacionadas ao uso crônico de bifosfonados.

4 Resultados HPP: uso de Alendronato por 20 anos para tratamento de osteoporose. HPP: uso de Alendronato por 20 anos para tratamento de osteoporose. Paradoxo da ação dos bifosfonados – alteração do turnover ósseo/remodelação - acúmulo de microfissuras. Paradoxo da ação dos bifosfonados – alteração do turnover ósseo/remodelação - acúmulo de microfissuras. Espessamento focal cortical, com fratura transversa no córtex lateral: características de maior acurácia. Espessamento focal cortical, com fratura transversa no córtex lateral: características de maior acurácia. Proeminência do córtex na linha de fratura : achado frequente. Proeminência do córtex na linha de fratura : achado frequente. Risco relativo é 46 vezes maior de fraturas por insuficiência nos pacientes em uso crônico de bifosfonados. 8 ( Acta Orthop 2009) Risco relativo é 46 vezes maior de fraturas por insuficiência nos pacientes em uso crônico de bifosfonados. 8 ( Acta Orthop 2009) 8 Diagnóstico da paciente: Fratura por insuficiência no fêmur esquerdo, provavelmente pelo uso prolongado de bifosfonados.

5 TC Coxa esquerda: Fratura na diafise femural, com lucencia transversa e espessamento focal cortical.

6 Plano axial - Espessamento focal da cortical femoral

7 Reformatação plano coronal: Fratura em consolidação terço médio/proximal da diáfise femural, formação de pontes ósseas e calo ósseo (origem mais crônica da lesão). Espessamento focal da cortical femoral na área de lesão.

8 Diagnósticos diferenciais de Fraturas na diáfise femoral, em traumas de baixa energia 2 : 2 Fraturas de estresse Fraturas de estresse Pseudofraturas Pseudofraturas Fraturas patológicas Fraturas patológicas Fraturas por insuficiência Fraturas por insuficiência

9 Fratura de estresse: Fratura de estresse: - Acomete mais jovens atletas. - Acomete mais jovens atletas. - Em geral afeta o córtex medial - área mais suscetível devido a origem do músculo vasto medial e a inserção do adutor curto. RX: focos de reação periosteal, com lucência de orientação oblíqua, no córtex medial.

10 RM Coronal T1 RX AP

11 Pseudofraturas: Pseudofraturas: - Em geral múltiplas, sem espessamento cortical associado. - São característica da Osteomalacia onde se observam zonas de afrouxamento (Looser Zones). RX: Lucência transversa, através do córtex femoral medial.

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13 Fraturas patológicas: são quase sempre transversas; podem ser devido a doença metastática, Doença de Paget, neoplasias, entre outras. Fraturas patológicas: são quase sempre transversas; podem ser devido a doença metastática, Doença de Paget, neoplasias, entre outras. RX: Fraturas com lucência pouco definida, com padrão de destruição agressivo.

14 Imagem 1: Histiocitoma fibroso maligno Imagem 2: Doença de Paget

15 Fraturas por insuficiência: Fraturas por insuficiência: - Acometem locais atípicos do fêmur, - Em geral espontâneas ou em traumas de baixa energia. - Envolvimento semelhante do membro contralateral é visto em até 64% dos casos. RX: espessamento cortical focal, com lucência transversa no córtex lateral, com projeção da cortical nas margens da fratura.

16 EXEMPLO PACIENTE FEMININA, 56 ANOS. Importante: a lesão inicial se apresenta geralmente apenas como zona de espessamento cortical focal, na diáfise femural ALERTA PARA O RADIOLOGISTA RX AP COXO-FEMURAL E RX AP COXO-FEMURAL E 3 ANOS APÓS

17 Ex: RX pós-redução em mulher de 57 anos, mostram: Lucencia transversal fratura originada do córtex lateral e projeção nas margens (seta).

18 EXAME REALIZADO PELA PACIENTE NO NOSSO SERVIÇO EM JUNHO DE 2011

19 EXAMES REALIZADOS PELA MESMA PACIENTE EM 2007, NA EPOCA DA FRATURA NO MEMBRO INFERIOR DIREITO, ONDE JÁ OBSERVAVAM-SE ALTERAÇÕES NO MEMBRO CONTRALATERAL. E E ED

20 Conclusão A radiografia é muito util na distinção entre fraturas femorais relacionadas ou não a bisfosfonados, pois estas tem caracteristicas sugestivas, vistas claramente nesse exame de imagem 3 ( AJR 2011) A radiografia é muito util na distinção entre fraturas femorais relacionadas ou não a bisfosfonados, pois estas tem caracteristicas sugestivas, vistas claramente nesse exame de imagem 3 ( AJR 2011) 3 O radiologista diante de fraturas de baixa energia na diafise femoral tem que ter em mente os principais diagnósticos diferenciais citados. 1 ( Osteoporos Int 2009) O radiologista diante de fraturas de baixa energia na diafise femoral tem que ter em mente os principais diagnósticos diferenciais citados. 1 ( Osteoporos Int 2009) 1 Frequência de fraturas atípicas femorais é baixa, porém são bem mais comuns em usuários crônicos de bifosfonados. 5 ( Bone 2011) Frequência de fraturas atípicas femorais é baixa, porém são bem mais comuns em usuários crônicos de bifosfonados. 5 ( Bone 2011) 5 Bifosfonados tem grande eficacia na redução do risco de fraturas espinais e nao-espinais, porém seu uso prolongado está intimamente relacionado a fratura atípica subtrocantérica. 10 (J Orthop Trauma 2008) Bifosfonados tem grande eficacia na redução do risco de fraturas espinais e nao-espinais, porém seu uso prolongado está intimamente relacionado a fratura atípica subtrocantérica. 10 (J Orthop Trauma 2008) 10

21 Conclusão Bisfosfonatos inibem ciclo de remodelação óssea normal. Isso limita a capacidade do osso para a reparação e cicatrização, levando à acumulação de microfraturas, culminando nas fraturas por insuficiência. Bisfosfonatos inibem ciclo de remodelação óssea normal. Isso limita a capacidade do osso para a reparação e cicatrização, levando à acumulação de microfraturas, culminando nas fraturas por insuficiência. Esse processo pode levar vários anos pois o bifosfonado se liga ao osso e é lentamente liberado durante a reabsorção óssea. Esse processo pode levar vários anos pois o bifosfonado se liga ao osso e é lentamente liberado durante a reabsorção óssea. Ter acesso à história clinica, além do exame de imagem, pode contribuir para a suspeita desse diagnóstico, pois encontra-se em muitos casos dor prodrômica, variando de 3 semanas a 2 anos antes da lesão. 7 ( Injury 2011) Ter acesso à história clinica, além do exame de imagem, pode contribuir para a suspeita desse diagnóstico, pois encontra-se em muitos casos dor prodrômica, variando de 3 semanas a 2 anos antes da lesão. 7 ( Injury 2011) 7

22 Conclusão O OR encontrado em alguns estudos referente as características radiológicas dessas fraturas é, para espessamento cortical lateral focal e para fratura transversa é 76,4 e 10,1, respectivamente, enquanto da projeção medial 3,8. 3 ( AJR 2011) O OR encontrado em alguns estudos referente as características radiológicas dessas fraturas é, para espessamento cortical lateral focal e para fratura transversa é 76,4 e 10,1, respectivamente, enquanto da projeção medial 3,8. 3 ( AJR 2011) 3 Por fim, frisa-se a importancia do conhecimento desse diagnóstico pelo radiologista, pois só assim essa possibilidade poderá ser sugerida ao médico assistente da paciente, que poderá avaliar o custo-beneficio da continuação do bifosfonado e a necessidade da prevenção de futuras fraturas em áreas suscetíveis. Por fim, frisa-se a importancia do conhecimento desse diagnóstico pelo radiologista, pois só assim essa possibilidade poderá ser sugerida ao médico assistente da paciente, que poderá avaliar o custo-beneficio da continuação do bifosfonado e a necessidade da prevenção de futuras fraturas em áreas suscetíveis.

23 Bibliografia 1) Lenart BA, Neviaser AS, Lyman S, et al. Association of low-energy femoral fractures with prolonged bisphosphonate use: a case control study. Osteoporos Int 2009; 20:1353– ) Porrino JA Jr., Kohl CA, et al. Diagnosis of Proximal Femoral Insufficiency Fractures in Patients Receiving Bisphosphonate Terapy. AJR2010; 194: ) Rosemberg ZS, Vieira RLR, et al. Biphosphonate-Related Complete Atypical Subtrochanteric Femoral Fractures: Diagnostic Utility of Radiography. AJR2011; 197: ) Bennett DL, Post RD. The role of the radiologist when encoutering osteoporosis in women. AJR2011; 196: ) Giusti A, et al. Atypical fractures and biphosphonate therapy: A cohort study of patients with femoral fracture with radiographic adjudication os fracture site and features. Bone (2011), doi: /j.bone

24 Bibliografia 6) Lenart BA, Lorich DG, Lane JM. Atypical fractures of the femoral diaphysis in postmenopausal women taking alendronate. N Engl J Med 2008; 358:1304–1306 7) Ng YH, et al. Femoral shaft fractures in the elderly – Role of prior biphosphonate therapy. Injury (2011), doi: /j.injury ) Schilcher J, Aspenberg P. Incidence of stress fractures of the femoral shaft in women treated with bisphosphonate. Acta Orthop 2009; 4:413– ) Neviaser A S, Lane J M, Lenart B A, Edobor-Osula F and Lorich D G. Low energy femoral shaft fractures associated with alendronate use. J Orthop Trauma 2008; 22(5): ) Shane E, Burr D, Ebeling PR, et al. Atypical subtrochanteric and diaphyseal femoral fractures: report of a Task Force of the American Society for Bone and MineralResearch. J Bone Miner Res 2010;25:2267– 94. )


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