A apresentação está carregando. Por favor, espere

A apresentação está carregando. Por favor, espere

Anemia em diálise: necessidade de novos rumos Carlos Abaeté de los Santos FAMED PUCRS.

Apresentações semelhantes


Apresentação em tema: "Anemia em diálise: necessidade de novos rumos Carlos Abaeté de los Santos FAMED PUCRS."— Transcrição da apresentação:

1

2 Anemia em diálise: necessidade de novos rumos Carlos Abaeté de los Santos FAMED PUCRS

3 Htc e Hgb antes da EPO: 1979 * de los Santos CA. Dissertação: Avaliação das reservas de ferro pela ferritina. UFRGS, ,6+1,8 g/dL 20,7+5,8 %

4 Htc e Hgb pré e pós EPO p = 0,0001 * de los Santos CA. Dissertação: Avaliação das reservas de ferro pela ferritina. UFRGS, 1979 ** Dados Unidade HD PUCRS. Março, 2001

5 Anemia em diálise zNKF- DOQI*: zComo usar EPO zComo e quando usar Ferro * NKF-DOQI Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Anemia of C.R.F. 1997, 2000.

6 zEPO 1 a Geração zDarboepoetina alfa, 2 a Geração EPO, maior meia- vida, 1 a 2 X/ Mês (1) zC.E.R.A. (2)(3) z (1) Cases E. Drugs Today.2003;39(7): z (2) MacDougall IC. Clin J Am Soc Nephrol, 2008;3(1): z (3) MacDougall IC. Adv Chron K Dis.2009;16(2)117-30

7 Comparação Darbo alfa e CERA Antes da HD: F. III-IV Macdougall IC. JASN 2008;3(2):337-47

8 Impacto da Anemia na DRC Evidências epidemiológicas RENAAL STUDY Efeito da hemoglobina na progressão da DRC Keane et al. Kidney Int 63:1499, 2003

9 zEPO protege o endotélio capilar, prolongando CKD sem necessidade de diálise. Fliser D. Perspectives in renal disease progression: the endothelium as a treatment target in CKD. J Nephrol 25/3/2010 (ahead od pub).

10 zQuanto maior a variabilidade dos níveis de HGB em diálise, maior o risco de mortalidade (n= ). zH.I. Feldman, JASN, on line Nov,14, New Anemia Measure Predicts Risk of Death in Dialysis Patients

11 Qual o nível ideal de HGB? zCONTROVERSO. MAS: Estudos CREATE* & CHOIR**: HGB > 12,0 g/dL: Aumenta Risco de Morte e Complica ç ões C-V. y*Singh et al, CHOIR Investigators, N Eng J Med 355:2085,2006. y**Druecke et al. CREATE Investigators. N Eng J Med.355:2071,2006.

12 PROBLEMA: RESISTÊNCIA PROBLEMA: RESISTÊNCIA À EPO

13 RESISTÊNCIA À EPO RESISTÊNCIA À EPO 1.Infecção/ inflamação ADC 2. Perda crônica de sangue: Pela FAV, hematomas, determina ç ões laboratoriais frequentes, sangramento digestivo, perda- trombose de dialisadores, etc. Cendoroglo Neto M. J Bras Nefrol. 2000;22 (Supl 5) 35-37

14 OUTRAS CAUSAS de ANEMIA em HD 3. Osteíte fibrosa: hiperparatireoidismo 4. Intoxicação por alumínio 5. Hemoglobinopatias 6. Deficiência de Folato e B12 7. Mieloma Múltiplo 8. Desnutrição 9. Hemólise Cendoroglo Neto M. J Bras Nefrol. 2000;22 (Supl 5) 35-37

15 z RESISTÊNCIA À EPO: z> 300 unidades/ Kg/ semana* (60 Kg X 300 = u/ semana) *NKF-DOQI, 1997, Anemia em Diálise

16 Conseqüências da ativação de monócitos Prot-C Reativa Ferritina Albumina Transferrin Leptina Hepatócito Monócitos IL-1 TNF IL-1 TNF IL-6 Lonneman G. Blood Purification 2000; 18: Inflamações infeções reconhecidas

17 Prot-C Reativa, Ferritina Albumina Transferrina Leptina Hepatócito Monócitos IL-1 TNF IL-1 TNF IL-6 Membrana IL-6 IL-1 TNF ComplementoPirógenos Dialisado Dialisador Lonneman G. Blood Purification 2000; 18: Inflamações infeções reconhecidas Conseqüências da ativação de monócitos durante hemodiálise

18 Anemia da Inflamação= ADC Anemia da Inflamação= ADC zNormocrômica, Normocítica zPADRÃO INFLAMATÓRIO (PI): zFerro sérico < 60 mg/ dL zTransferrina < 250µg/dL zFerritina >100 ng/mL

19 Prevalência padrão AI HD/ CAPD PUCRS CAPD N=35 Hemodiálise N= 59 44% 30%

20 Padrão Inflamatório em Diálise zPI zFerro<60 zTransferrina<250 zFerritina>100 Referências :Danielson B.Nephrol Dial Transplant,10,52:69-73,1995 Der-Cherng. Kidney Int, 55, S107-S118, Cavil I. Amer J Kidney Dis. 34,4,S12-S17,1999 Eschbach JW. J Am Soc Nephrol,2002;13: Bloqueio inflamatório Fe 3+ Deficiência funcional Fe 3+

21 Padrão Inflamatório em Diálise zPI zFerro<60 zTransferrina<250 zFerritina>100 Referências :Danielson B.Nephrol Dial Transplant,10,52:69-73,1995 Der-Cherng. Kidney Int, 55, S107-S118, Cavil I. Amer J Kidney Dis. 34,4,S12-S17,1999 Eschbach JW. J Am Soc Nephrol,2002;13: Bloqueio inflamatório Fe 3+ Deficiência funcional Fe 3+

22 Padrão Inflamatório em Diálise zPI zFerro<60 zTransferrina<250 zFerritina>100 Referências :Danielson B.Nephrol Dial Transplant,10,52:69-73,1995 Der-Cherng. Kidney Int, 55, S107-S118, Cavil I. Amer J Kidney Dis. 34,4,S12-S17,1999 Eschbach JW. J Am Soc Nephrol,2002;13: Bloqueio inflamatório Fe 3+ Déficit funcional Fe 3+

23 Fisiopatologia da ADC: Hepcidina Ganz T. Blood 2003; 102(3):783-8

24 Padrão Inflamatório (ADC) em HD Diagnóstico baseado em: 1. Relatos de Casos (Nível evidência IV) 2. Opiniões (divergentes) de especialistas (Nível de evidência V)

25

26 zPadrão Inflamatório* em Hospital de referência (universitário, cuidados terciários, recebe pacientes de outros centros de menor complexidade). z*PI: Ferro 100.

27 Prevalência do Padrão Inflamatório em diálise Finner AB: p = 0,99 AC: p = 0,002 AD: p = 0,0006 BC: p = 0,008 BD: p = 0,0006 CD: p = 0,03 (Out 2000)

28 A prevalência do PI em Hospitais de Referência, cuidados terciários 25,6% 25,1%

29 z Valor de PCR normal HD < 0,51 mg/dL (1)(2)(3). z (1) Mazza do Nascimento M. Estudo da atividade inflamatória e do estresse oxidativo nos pacientes em HD [tese]. P. Alegre:UFRGS; (2) Kato et al. CRP as a predictor of mortality in HD. Am J Nephrol.21:176-8,2001. (3) de los Santos et al. Evidences that UPW decreases inflammation. Nephrol Dial Transplant.17:A122-3,2002.

30 Tentativas laboratoriais de DD entre DFF e BIF 1. Hepcidina 2. Receptor de Transferrina Solúvel

31 Tentativas laboratoriais de DD entre DFF e BIF 1. Hepcidina 2. Receptor de Transferrina Solúvel X

32 Receptor de Tranferrina Solúvel Eritrócitos Tf - Fe 2+ -RTfS ALábil Fe 2+ Ferritina Bfixo RTfS S.R.E. (Monócitos - Macrófagos) Fe 3+ Tf

33 Receptor de Tranferrina Solúvel Def Abs Fe3 + ADC = PI Punnonen K. Blood 1997; 89(3):1052-7

34 An attempt to distinguish iron blockade from functional iron deficiency by using STf% receptor test (XXII CBN, 2004) 23,8 ± 11,7 22 ± 12 p =0,693

35 Padrão Inflamatório em Diálise: Características clínico- laboratoriais (PC reativa) zPI zFerro<60 zTransferrina<250 zFerritina>100 Grupo A: PCR<0,51 n=16 Grupo B: PCR 0,51 N=45

36 Hospitalizações p = 0,01

37 Inflamação - Infecção p = 0,0001

38 % Acessos temporários p = 0,01

39 Hemoglobina 10,5 ± 1,1 9,2 ± 2,0 p = 0,02

40 Ferro Sérico 48,3 ± 8,7 40,1 ± 10,7 p = 0,01

41 TRANSFUSÕES (Unidades/3 meses) p = 0,01

42 ÓBITOS p = 0,02

43 CONCLUSÕES 3. Nos pacientes em HD com PCR< 0,51 (GA): zNão houve infecções- inflamações zNão se utilizaram acessos venosos temporários zHospitalizaram menos zApresentavam níveis mais elevados de Htc, Hgb e ferro sérico zNecessitaram menos transfusões de sangue zMortalidade não ocorreu. D.F.F.

44 CONCLUSÕES 4. Nos pacientes em HD com PCR 0,51 (GB2): zHouve aumento infecções- inflamações zUtilizaram- se mais acessos temporários zHospitalizaram significativamente mais zApresentavam baixos níveis de Htc,Hgb e ferro zNecessitaram mais transfusões de sangue zMortalidade significativamente maior. zDe los Santos, Antonello, Figueiredo. NDT,21(4),229,2006. B.I.F.

45 Dividir em 3 grupos PI Ferro < 60 CF < 250 Ferritina > 100 GA - PCR < 0,51 (n=16) Sem infecção aparente. GB 1 - PCR > 0,51, sem infecção aparente (n=13) GB 2 - PCR > 0,51, com infecção. (n=32)

46 Grupo B1 Grupo B1 zGB1: PCR>0,51 mg/dL yNão porta acessos temporários yNão infeção-inflamação definida yNão hospitalizados yPCR intermediário entre GA e GB2 yHtc-Hgb semelhante ao GA ySem transfusões. De onde se origina?

47 GRUPO B1 GRUPO B1 ANTES DA AUP!!!

48 E afinal, o uso de Água Ultrapura em HD melhora inflamação? E afinal, o uso de Água Ultrapura em HD melhora inflamação?

49 Características da Água HD PUCRS Antes do uso AUP zConsoles individuais, culturais: variaram de 80 a 600 UFC/mL zNíveis de Endotoxinas: 0,4 EU/ mL (elevados) Após uso de AUP zConsoles individuais, culturais: ZERO zNíveis de Endotoxinas: <0,03 EU /mL (adequados)

50 Resultados Água Ultrapura em HD Incidência de CALAFRIOS em 3 m nos mesmos pacientes (1178 sessões HD) 42/31pt/3m 2/31pt/3m p=0,0001

51 Ferro Sérico 39,5 ± 11,7 72,5 ± 20 p = 0,0002

52 Prot C Reativa 1,3 ± 0,7 0,47 ± 0,13 p = 0,001

53 TRANSFUSÕES DE SANGUE 18 Un/31pts/3m 9 Un/31/3m OR: 3,4; p=0,02

54 z(de los Santos, Antonello, Poli de Figueiredo. AUP diminui inflamação em HD. JBN, 28 (3), HEMOGLOBINA 9,6 ± 1,8 10,4 ± 1,6 p=0,007

55 Vitamina C intravenosa em HD melhora a anemia da inflamação?

56

57 z Vitamina C pode aumentar a concentração de HGB e da Saturação de Transferrina, diminuindo os requerimentos de EPO em HD (N=326). z Deved et al. A systematic review and meta-analysis. Amer J Kidney Dis 2009;54(6)

58 Vitamina C intravenosa durante 4 semanas em HD melhorou a anemia da inflamação? zN= 8 zTodos com infecção- inflamação severa, crônica, bem reconhecida. zTodos recebendo EPO e ferro em doses adequadas. z Ht < 30% & Hgb< 10 mg/dL. z Ferro Baixo < 40 ug/dL z Transferrina baixa < 200 mg/dL z Ferritina > 100 ng/dL –(Dados não publicados)

59 Ferro sérico após Vit. C em HD p = 0,001

60 Transferrina pós Vit. C em HD p = 0,04

61 zE a anemia: melhorou após 1 mês de tratamento com vitamina C?

62 Hematócrito após Vit. C em HD p = 1,0

63 Hemoglobina após Vit.-C em HD p = 0,840

64 Tratamento da anemia da inflamação z1. Tentar identificar e tratar a causa da Inflamação/ Infecção. z2. FAV precoce, evitar Cateteres. z3. Aumentar dose de EPO até 300 u/kg/semana z4. Vitamina C z4. Vitamina E: Roob JM. J Am Soc Nephro.11;539,2000. z5. Uso de água ultra- pura e dialisadores bio- compatíveis (prevenção). z6. Transfusões de Sangue, s.n.

65 Tratamento da anemia em HD zAndrógenos + EPO: anos 90 (DOQI ñ aprovou). zL- Carnitina: ? necessidade de EPO, mas transitória (DOQI ñ aprovou). zPentoxifilina: inibidor TNF IL-6 (provas insuficientes para indicar uso). zEstatinas: panacéia. zBerns JS, Mosenski A. HD Int. 2005; 9 (1),7-22.

66 CONCLUSÕES 1.Resistência à ação da EPO=Padrão Inflamatório. 2.A prevalência do PI foi significativamente maior em pacientes de HD do que em CAPD. 3.EPO e sucedâneos resolveram os problemas de ANEMIA em quase todos os pacientes em diálise. 4.A prevalência do PI foi significativamente maior em Centros de HD localizados em hospitais de referência.

67 CONCLUSÕES z5. Uso de Vitamina C intravenoso em todas as sessões de HD durante um mês aumentou a disponibilidade de ferro plasmático, mas não foi capaz de melhorar a anemia em pacientes com BIF.

68 CONCLUSÕES 6. Nos pacientes com PI, PCR 0,51 mg/dL,sem evidências aparentes de infecção ou inflamação (GB1) todos realizaram HD no período em que AUP não estava disponível. Deve-se tb verificar a biodisponibilidade dos dialisadores.

69 ALERTA ! SECA zEM PERÍODOS DE SECA : ALGAS CLORAMINA AUMENTAM ALGAS NOS MANANCIAIS, REQUERENDO USO AUMENTADO DE CLORAMINA. RISCO DE HEMÓLISE ANEMIA ( RISCO DE HEMÓLISE ANEMIA!) Oliveira, de los Santos,Antonello,dAvila. Warning: an anemia outbreak due to chloramine exposure in HD: an issue to be revisited. Renal Fail 2009;31(1) 81-3.

70 Variação anual da Hgb ano de 2004

71 HEMOGLOBINA 10,6±1,3 9,0±1,6 p=0,001

72 Características da água da HD em maio 2004 Culturais: Negativos Níveis de ENDOTOXINAS: < 0,03 Níveis de Nitrato, Al, Cu, Co e outros metais em níveis adequados.

73 CLORAMINA CLORAMINA ÁGUA DA HD da PUCRS em 2004 < 0,1 ppm >0,27 ppm MaioJunho

74 CAUSA DA ANEMIA CLORO 1. SECA ALGAS AUMENTO do CLORO na ÁGUA MUNICIPAL. z 2. IMPLANTAÇÃO OUTRA UNIDADE DE OSMOSE REVERSA NO SISTEMA DE PURIFICAÇÃO DA ÁGUA DA HD (4). z (4) FDA Safety Alert: Chloramine contamination of HD water supplies,1988

75 Implantação de nova Osmose Reversa Pump Sand Column 5 m filter 1 m filter SoftenerActivated Carbon 1 m filter 0,5 m filter Reverse Osmosis Hermetic Sealed Tank Pump Working 24h/day 0,2 m filter 0,2 m filter Individual Consoles Sealed Loop City Water L Waste Reverse Osmosis

76 FDA 1988 FDA Safety Alert: Chloramine contamination of HD water supplies, 1988 The rise in chloramine concentration occurred when the facility increased the capacity of its reverse osmosis without a corresponding increase in the carbon filtration. The charcoal filter became prematurely exhausted and chloramine levels in the water rose above the standard of 0.1 ppm.

77 Adição de nova unidade de Carvão Ativado Pump Sand Column 5 m filter 1 m filter SoftenerActivated Carbon 1 m filter 0,5 m filter Reverse Osmosis Hermetic Sealed Tank Pump Working 24h/day 0,2 m filter 0,2 m filter Individual Consoles Sealed Loop City Water L Waste Reverse Osmosis Activated Carbon

78 CLORAMINA CLORAMINA ÁGUA DA HD da PUCRS em 2004 < 0,1 ppm > 0,27 ppm

79 HEMOGLOBINA 9,0±1,6 10,2±1,6 p=0,01

80 COMENTÁRIOS z5) Causas da Anemia Hemolítica na HD da PUCRS: a) Aumento cloramina H2O da Hidráulica. a) Aumento cloramina H2O da Hidráulica. b) Osmose Reversa sem quantidade suficiente de Carvão Ativado. b) Osmose Reversa sem quantidade suficiente de Carvão Ativado. (6) AAMI. 2001, 2004 (6) AAMI. 2001, 2004

81


Carregar ppt "Anemia em diálise: necessidade de novos rumos Carlos Abaeté de los Santos FAMED PUCRS."

Apresentações semelhantes


Anúncios Google