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Anestesia no Paciente Obeso Fisiopatologia do Obeso Dr. Leonardo de Andrade Reis CET Casa de Saúde Campinas.

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1 Anestesia no Paciente Obeso Fisiopatologia do Obeso Dr. Leonardo de Andrade Reis CET Casa de Saúde Campinas

2 Introdução USA (2004): %M %F 17,1% Criança Brasil13,9% Adultos Obesos 46,6% Adultos 33,5% (5-9 anos) 21,7% (10-19 anos) Excesso de peso: 2,3 bilhões Obesos: 700 milhões Aumento de 75% em 10 anos OMS Mundo 2015 Excesso Peso

3 POF

4 1998: cirurgias 2002: cirurgias Alto Risco Dificuldades Estatísticas Importância

5

6 Índices MCT: massa corporal total PCI: peso corporal ideal MCM: massa corporal magra PCC:peso corporal corrigido IMC: índice de massa corpórea

7 Classificação Índice de Brodsky Peso Idealalt –100M alt –105 F Não Obeso Peso Ideal Obeso > 20% PI Obeso Mórbido > 200% PI Índice de Massa Corpórea IMC=Peso(kg) Alt(m) 2 Não Obeso20 – 25 Sobrepeso25 – 30 Obeso30 – 35 Obeso Mórbido>35

8 Classificação MCM 1,1 x P–128 (p/alt) 2 M 1,07 x P – 148 (p/alt) 2 F PCC PCI + (0,4 x exesso peso)

9 Morbimortalidade > 10% peso = > 33% mortalidade > 20% peso = > 50% mortalidade > 40% peso = > 100% mortalidade Ginecóide / Andróide

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11 Patologias Associadas Angina Aterosclerose Colecistolitíase DPOC Dispepsia Dispnéia Sd. Pickwick Disfunção Respiratória Hérnia HAS Resistência à Insulina Disfunção Hepática Nefro-esclerose DM não Insulino Dependente Constipação Osteoatrite Pre eclâmpsia Tromboembolismo

12 Sistema Cardiovascular Cardiomegalia Pré e Pós carga RVSW, LVSW CO V O 2 ~ FC Vol Sistólico HAS SVR MPAP

13 Arritmias Hipertrofia Miocárdio Hipoxemia Hipocalemia Doença Coronariana > Catecolaminas Plasmáticas Apnéia do Sono Infiltração Gordurosa

14 Hipertensão Incidência 50 – 300% > Atividade Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona > Volemia > Tônus Simpátivo > Mortalidade > Trabalho Cardíaco > Insuf. Cardíaca

15 Isquemia Miocárdio > Massa coração > VO2 > Trabalho cardíaco < Perfusão coronariana Aterosclerose

16 Volemia > Volemia 50 ml/Kg real(nl = 75 ml/Kg real) Tecido Adiposo ~ Fluxo Sangüíneo cerebral ~ Fluxo Sangüíneo renal > 20% Fluxo Sangüíneo visceral

17 Sentado Supino 11% VO 2 35% CO 35% CI 21% SVR HR ~ MAP 44% PAWP 31% MPAP 17% Shunt 18% a-v DO 2 ~ RVP ~ RR ~ A-a DO 2

18 Sistema Respiratório Alterações Mecânicas Complacência Respiratória Complacência Parede Torácica 35% Complacência Pulmonar Resistência Elástica Acúmulo de Gordura: Costelas sob Diafragma Intra-abdominal Cifose / Lordose Vol. Sangüíneo Pulmonar

19 Sistema Respiratório Alterações Pulmonares FRC Capacidade Inspiratória Capacidade Vital Capacidade Residual Funcional Vol Reserva Expiratório Vol Oclusão VA Alt V/Q Shunt10 – 25 % PaO 2 Espaço Morto até 60% (nl 5-10%) Consumo O 2

20 Efeito da Posição Sobre os Volumes Pulmonares Brown BR 1992

21 Dificuldades respiratórias 50% Apnéia do sono moderada a severa D(A-a)O 2 : FiO 2 CO 2 normal Hiperventilação Dificuldades estatísticas IMC 35 Falta de correlação com IMC >

22 Apnéia Obstrutiva do Sono História de Ruído Respiratório ou Apnéia Depressores Centrais Colapso da Faringe Opióides Hipoventilação Risco Persiste por até 1 semana Extubação Quando Acordado Monitorização SPO 2 Oxigênio 60 a 70% são obesos Obesidade: risco 12 a 15 vezes

23 Síndrome Pickwick Hipóxia Hipercarbia Policitemia Apnéia Obstrutiva do Sono Obstrução VAS Hipertensão Pulmonar Insuficiência Cardíaca

24 Sistema Respiratório Atelectasia Mod Eichenberger Anesth Analg 2002 % da Área Pulmonar total

25 Dessaturação Berthoud Br J Anesth 1991

26 Pré-oxigenação Influência do Decúbito Altermatt BJA 2005

27 Hipoxemia Consumo O 2 Produção CO 2 Trabalho Respiratório Alt V/Q Shunt Patologias Pulmonares Hiperventilação ~ CO 2

28 Abertura Abdominal Complacência Estática do Sist. Respiratório Auler Anesth Analg 2002

29 Abertura Abdominal Pressão ao Final da Inspiração Auler Anesth Analg 2002

30 Abertura Abdominal Efeito sobre a Complacência da Parede Torácica Auler Anesth Analg 2002

31 Abertura Abdominal Efeito sobre a Complacência Pulmonar Auler Anesth Analg 2002

32 Avaliação VAS Mobilidade Cervical Mallampati Circunferência do Pescoço Deposição Gordura: Palato e Lat Cavidade Oral > Língua Laringe Anteriorizada Coxim Gorduroso Cervical Gordura Submentoniana

33 Avaliação da Intubação A circunferência do Pescoço Brodsky Anesth Analg 2002

34 Obstrução das VAS Eficácia do Deslocamento da Mandíbula Isono Anesth 1997

35 Rins Clearance Fluxo Sangüíneo Filtração Glomerular Secreção Tubular

36 TGI e Fígado Aumento Esvaziamento Gástrico Hérnia Hiatal > Pressão Intra Abdominal > Colelitíase > Esteatose > Disfunção Hepática > Hepatite por Halotano ~ Fluxo Sangüíneo

37 Dispepsia > Produção de suco gástrico > Pressão intra-abdominal > Incidência de H. pilori > Hérnia hiatal > Refluxo gastro-esofágico

38 pH e Volume Gástrico Primeiras Evidências Vaughan Anesth 1975 ObesoNão Obeso Volume (ml)42,314,7 pH1,73,7 Volume > 25ml pH < 2,5 75%0

39 Volume Gástrico Obeso x Não Obeso ObesoNão Obeso Volume (ml)26 ± 1326 ± 8 pH2,32,8 Juvin Anesth Analg 2001

40 pH e Volume Gástrico Harter Anest Analg 1998

41 RGE e Anestesia A falha (do estudo) em correlacionar alterações do pH, posição, pressão abdominal ou obesidade sugere que a descrição de pacientes de risco pode não ser válida. Illing Can J Anesth 1992

42 Fatores de Risco Conteúdo Gástrico Regurgitação Incompetência Laríngea Esvaziamento gástrico Hipersecreção gástrica Hiperalimentação Falta de jejum Tônus EEI RGE Ca esôfago Divertículo Zenker Acalasia Extremos de idade Neuropatia diabética ? Anestesia geral Cirurgia de urgência Inexperiência anestesista Cirurgia á noite Lesão segmento cefálico AVC Doenças Neuromuscular Esclerose múltipla Parkinson Guillain-barret Paralisia cerebral Neuropatias cranianas Trauma Engelhardt BJA 1999

43 Volume Gástrico x Risco Não há evidências de estudos randomizados, cohort ou caso-controle relacionando RGE e broncoaspiração. Não há evidências que suportem uma relação dose- resposta entre volume gástrico e risco de broncoaspiração Volumes gástricos > 0,4ml/Kg são comuns a despeito da baixa incidência de broncoaspiração indicando existência de outros mecanismos Schreiner Anesth Analg 1998

44 Volume Gástrico x Risco Não há evidências de estudos randomizados, cohort ou caso-controle relacionando RGE e broncoaspiração. Não há evidências que suportem uma relação dose- resposta entre volume gástrico e risco de broncoaspiração Volumes gástricos > 0,4ml/Kg são comuns a despeito da baixa incidência de broncoaspiração indicando existência de outros mecanismos Schreiner Anesth Analg 1998

45 Hipnóticos e Sedativos PropofolIndução: PCI Manutenção: PCT / PCC EtomidatoPCI TiopentalPCI / PCT MidazolanPCI / PCT DexmedetomidinaPCT

46 Opióides FentanilPCC / PCT AlfentanilPCC / PCI SufentanilIndução PCT Manutenção PCI RemifentanilPCI / MCM / PCT

47 Bloq. Neuromusculares SuccinilcolinaMCT AtracúrioMCT CisatacúrioMCT MivacúrioMCT VecurônioPCI RocurônioPCI PancurônioPCI

48 Outras drogas AtropinaMCT NeostigmineMCT SugamadexPCT

49 Anestésicos Inalatórios N 2 O Maior Metabolização Radicais Fluoreto: Halotano, Enflurano, Methoxiflurano Radicais Brometo: Halotano Isoflurano Sevoflurano Desflurano

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