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Anestesia no Paciente Obeso Fisiopatologia do Obeso

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Apresentação em tema: "Anestesia no Paciente Obeso Fisiopatologia do Obeso"— Transcrição da apresentação:

1 Anestesia no Paciente Obeso Fisiopatologia do Obeso
Dr. Leonardo de Andrade Reis CET Casa de Saúde Campinas

2 Introdução 21,7% (10-19 anos) Excesso de peso: 2,3 bilhões
USA (2004): % M % F 17,1% Criança Brasil 13,9% Adultos Obesos 46,6% Adultos 33,5% (5-9 anos) 21,7% (10-19 anos) Excesso de peso: 2,3 bilhões Obesos: 700 milhões Aumento de 75% em 10 anos Excesso Peso OMS Mundo 2015

3 POF

4 Importância 1998: 13.386 cirurgias 2002: 71.733 cirurgias Alto Risco
Dificuldades Estatísticas

5

6 Índices MCT: massa corporal total PCI: peso corporal ideal
MCM: massa corporal magra PCC:peso corporal corrigido IMC: índice de massa corpórea

7 Classificação Índice de Massa Corpórea Índice de Brodsky IMC=Peso(kg)
Peso Ideal alt –100 M alt –105 F Não Obeso Peso Ideal Obeso > 20% PI Obeso Mórbido > 200% PI Índice de Massa Corpórea IMC=Peso(kg) Alt(m)2 Não Obeso 20 – 25 Sobrepeso 25 – 30 Obeso 30 – 35 Obeso Mórbido >35

8 Classificação 1,1 x P–128 (p/alt)2 M PCI + (0,4 x exesso peso)
MCM 1,1 x P–128 (p/alt) M 1,07 x P – 148 (p/alt)2 F PCC PCI + (0,4 x exesso peso)

9 Morbimortalidade > 10% peso = > 33% mortalidade
Ginecóide / Andróide

10

11 Patologias Associadas
Angina Aterosclerose Colecistolitíase DPOC Dispepsia Dispnéia Sd. Pickwick Disfunção Respiratória Hérnia HAS Resistência à Insulina Disfunção Hepática Nefro-esclerose DM não Insulino Dependente Constipação Osteoatrite Pre eclâmpsia Tromboembolismo

12 Sistema Cardiovascular
Cardiomegalia  Pré e Pós carga   RVSW, LVSW  CO  V O2 ~ FC  Vol Sistólico HAS  SVR  MPAP

13 Arritmias > Catecolaminas Plasmáticas Hipertrofia Miocárdio
Hipoxemia Hipocalemia Doença Coronariana > Catecolaminas Plasmáticas Apnéia do Sono Infiltração Gordurosa

14 Hipertensão > Mortalidade
Incidência  50 – 300% > Atividade Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona > Volemia > Tônus Simpátivo > Mortalidade  > Trabalho Cardíaco > Insuf. Cardíaca

15 Isquemia Miocárdio > Massa coração > VO2 > Trabalho cardíaco
< Perfusão coronariana Aterosclerose

16 Volemia > Volemia 50 ml/Kg real (nl = 75 ml/Kg real)
Tecido Adiposo ~ Fluxo Sangüíneo cerebral ~ Fluxo Sangüíneo renal > 20% Fluxo Sangüíneo visceral

17 Sentado  Supino  11% VO2  35% CO  35% CI  21% SVR  HR ~ MAP
 44% PAWP  31% MPAP  17% Shunt  18% a-v DO2 ~ RVP ~ RR ~ A-a DO2

18 Sistema Respiratório Alterações Mecânicas
 Complacência Respiratória  Complacência Parede Torácica  35% Complacência Pulmonar  Resistência Elástica  Acúmulo de Gordura: Costelas sob Diafragma Intra-abdominal  Cifose / Lordose  Vol. Sangüíneo Pulmonar

19 Sistema Respiratório Alterações Pulmonares
 FRC  Capacidade Inspiratória  Capacidade Vital  Capacidade Residual Funcional  Vol Reserva Expiratório  Vol Oclusão VA  Alt V/Q  Shunt 10 – 25 %   PaO2  Espaço Morto até 60% (nl 5-10%)  Consumo O2

20 Efeito da Posição Sobre os Volumes Pulmonares
Brown BR 1992

21 Dificuldades respiratórias
50% Apnéia do sono moderada a severa  D(A-a)O2:  FiO2 CO2 normal Hiperventilação Dificuldades estatísticas IMC 35 Falta de correlação com IMC >

22 Apnéia Obstrutiva do Sono
História de Ruído Respiratório ou Apnéia Depressores Centrais  Colapso da Faringe Opióides  Hipoventilação Risco Persiste por até 1 semana Extubação Quando Acordado Monitorização SPO2 Oxigênio 60 a 70% são obesos Obesidade:  risco 12 a 15 vezes

23 Síndrome Pickwick Hipóxia Hipercarbia Policitemia
Apnéia Obstrutiva do Sono Obstrução VAS Hipertensão Pulmonar Insuficiência Cardíaca

24 Sistema Respiratório Atelectasia
% da Área Pulmonar total O paciente obeso apresenta significativamente mais atelectasia que o não obeso. Após a indução da anestesia, tanto no O quanto no NO há aumento na área atelectasiada. 24hs após o O ainda apresenta aumento na atelectasia enquanto o NO apresenta retorna aos níveis basais. Mod Eichenberger Anesth Analg 2002

25 Dessaturação Berthoud Br J Anesth 1991
O obeso apresenta queda na sPO2 para 90% significativamente mais rápido que o NO após pré oxigenação por 3 min. Menor tempo de adequada saturação durante a IOT Berthoud Br J Anesth 1991

26 Pré-oxigenação Influência do Decúbito
Altermatt BJA 2005

27 Hipoxemia  Consumo O2  Produção CO2  Trabalho Respiratório Alt V/Q
 Shunt  Patologias Pulmonares  Hiperventilação  ~ CO2

28 Abertura Abdominal Complacência Estática do Sist. Respiratório
AI = Indução anestésica OP = Abertura peritôeneo OP1h = 1h após OP CP = Fechamento peritôneo AC = Fechamento do abdômen A complacência aumenta significativamente no O e NO após OP, retornando aos valores basais com AC. A complacência é sempre menor no O que no NO Auler Anesth Analg 2002

29 Abertura Abdominal Pressão ao Final da Inspiração
AI = Indução anestésica OP = Abertura peritôeneo OP1h = 1h após OP CP = Fechamento peritôneo AC = Fechamento do abdômen Após OP a pressão cai significativamente no O e no NO, retornando aos valores basais em AC A pressão é sempre maior no O que no NO Auler Anesth Analg 2002

30 Abertura Abdominal Efeito sobre a Complacência da Parede Torácica
A complacência da caixa torácica foi semelhante no O e no NO. Não houve modificação na complacência da parede torácica com a abertura abdominal Auler Anesth Analg 2002

31 Abertura Abdominal Efeito sobre a Complacência Pulmonar
A complacência pulmonar no O foi significativamente menor que no NO. Apenas no O houve melhora da complacência pulmonar com a abertura abdominal, com os valores voltando a linha de base após o fechamento da parede. Auler Anesth Analg 2002

32 Avaliação VAS Mobilidade Cervical Mallampati Circunferência do Pescoço
Deposição Gordura: Palato e Lat Cavidade Oral > Língua Laringe Anteriorizada Coxim Gorduroso Cervical Gordura Submentoniana

33 Avaliação da Intubação A circunferência do Pescoço
Brodsky Anesth Analg 2002

34 Obstrução das VAS Eficácia do Deslocamento da Mandíbula
O deslocamento da mandíbula levou a aumento significativo nas áreas da velo (rino) e orofaringe no NO, nas no O somente na orofaringe. Obstrução das VAS no obeso Isono Anesth 1997

35 Rins  Clearance  Fluxo Sangüíneo  Filtração Glomerular
 Secreção Tubular

36 TGI e Fígado Aumento Esvaziamento Gástrico Hérnia Hiatal
> Pressão Intra Abdominal > Colelitíase > Esteatose > Disfunção Hepática > Hepatite por Halotano ~ Fluxo Sangüíneo

37 Dispepsia > Produção de suco gástrico > Pressão intra-abdominal
> Incidência de H. pilori > Hérnia hiatal > Refluxo gastro-esofágico

38 pH e Volume Gástrico Primeiras Evidências
Obeso Não Obeso Volume (ml) 42,3 14,7 pH 1,7 3,7 Volume > 25ml pH < 2,5 75% O obeso apresenta maior volume e menor pH comparado ao NO. 75% dos O apresentam a combinação pH / volume considerada de risco para síndrome de Mendelson. Vaughan Anesth 1975

39 Volume Gástrico Obeso x Não Obeso
Volume (ml) 26 ± 13 26 ± 8 pH 2,3 2,8 Juvin Anesth Analg 2001

40 pH e Volume Gástrico Harter Anest Analg 1998

41 RGE e Anestesia “ A falha (do estudo) em correlacionar alterações do pH, posição, pressão abdominal ou obesidade sugere que a descrição de pacientes de risco pode não ser válida.” Illing Can J Anesth 1992

42 Incompetência Laríngea
Fatores de Risco  Conteúdo Gástrico  Regurgitação Incompetência Laríngea  Esvaziamento gástrico Hipersecreção gástrica Hiperalimentação Falta de jejum Tônus EEI RGE Ca esôfago Divertículo Zenker Acalasia Extremos de idade Neuropatia diabética ? Anestesia geral Cirurgia de urgência Inexperiência anestesista Cirurgia á noite Lesão segmento cefálico AVC Doenças Neuromuscular Esclerose múltipla Parkinson Guillain-barret Paralisia cerebral Neuropatias cranianas Trauma Obesidade não foi considerada fator de risco pelo autor OBESO ? Engelhardt BJA 1999

43 Volume Gástrico x Risco
Não há evidências de estudos randomizados, cohort ou caso-controle relacionando RGE e broncoaspiração. Não há evidências que suportem uma relação dose- resposta entre volume gástrico e risco de broncoaspiração Volumes gástricos > 0,4ml/Kg são comuns a despeito da baixa incidência de broncoaspiração indicando existência de outros mecanismos Schreiner Anesth Analg 1998

44 Volume Gástrico x Risco
Não há evidências de estudos randomizados, cohort ou caso-controle relacionando RGE e broncoaspiração. Não há evidências que suportem uma relação dose- resposta entre volume gástrico e risco de broncoaspiração Volumes gástricos > 0,4ml/Kg são comuns a despeito da baixa incidência de broncoaspiração indicando existência de outros mecanismos Schreiner Anesth Analg 1998

45 Hipnóticos e Sedativos
Propofol Indução: PCI Manutenção: PCT / PCC Etomidato PCI Tiopental PCI / PCT Midazolan PCI / PCT Dexmedetomidina PCT

46 Opióides Fentanil PCC / PCT Alfentanil PCC / PCI
Sufentanil Indução PCT Manutenção PCI Remifentanil PCI / MCM / PCT

47 Bloq. Neuromusculares Succinilcolina MCT Atracúrio MCT Cisatacúrio MCT
Mivacúrio MCT Vecurônio PCI Rocurônio PCI Pancurônio PCI

48 Outras drogas Atropina MCT Neostigmine MCT Sugamadex PCT

49 Anestésicos Inalatórios
N2O Maior Metabolização  Radicais Fluoreto: Halotano, Enflurano, Methoxiflurano  Radicais Brometo: Halotano Isoflurano Sevoflurano Desflurano

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