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CUIDADOS COM A VIA AÉREA E O JEJUM PRÉ-OPERATÓRIO NO OBESO MÓRBIDO Dr. Leonardo de Andrade Reis CET Casa de Saúde Campinas SIRAESP 2007.

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1 CUIDADOS COM A VIA AÉREA E O JEJUM PRÉ-OPERATÓRIO NO OBESO MÓRBIDO Dr. Leonardo de Andrade Reis CET Casa de Saúde Campinas SIRAESP 2007

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3 O obeso deve ser considerado como estando de estômago cheio?

4 pH e Volume Gástrico Primeiras Evidências Vaughan Anesth 1975 ObesoNão Obeso Volume (ml)42,314,7 pH1,73,7 Volume > 25ml pH < 2,5 75%0

5 Jejum x Líqüidos Claros JejumLíqüidos Jejum12,72,3 IMC36 ± 4 Volume2630 pH1,781,77 Maltby Can J Anesth 2004

6 Broncoaspiração Efeito do Volume e pH Hardy Can J Anest a baixa incidência de pneuminites aspirativas em cirurgias eletivas pode ser explicada em parte pelo baixo risco de RGE, a despeito de volumes gástrico maiores que 0,4ml.Kg-1 em uma alta proporção dos pacientes.

7 RGE e Anestesia A falha (do estudo) em correlacionar alterações do pH, posição, pressão abdominal ou obesidade sugere que a descrição de pacientes de risco pode não ser válida. Illing Can J Anesth 1992

8 pH e Volume Gástrico Harter Anest Analg 1998

9 Volume Gástrico x Risco Não há evidências de estudos randomizados, cohort ou caso-controle relacionando RGE e broncoaspiração. Não há evidências que suportem uma relação dose-resposta entre volume gástrico e risco de broncoaspiração Volumes gástricos > 0,4ml/Kg são comuns a despeito da baixa incidência de broncoaspiração indicando existência de outros mecanismos Schreiner Anesth Analg 1998

10 Fatores de Risco Conteúdo Gástrico Regurgitação Incompetência Laríngea Esvaziamento gástrico Hipersecreção gástrica Hiperalimentação Falta de jejum Tônus EEI RGE Ca esôfago Divertículo Zenker Acalasia Extremos de idade Neuropatia diabética ? Anestesia geral Cirurgia de urgência Inexperiência anestesista Cirurgia á noite Lesão segmento cefálico AVC Doenças Neuromuscular Esclerose múltipla Parkinson Guillain-barret Paralisia cerebral Neuropatias cranianas Trauma Engelhardt BJA 1999

11 Volume Gástrico Obeso x Não Obeso ObesoNão Obeso Volume (ml)26 ± 1326 ± 8 pH2,32,8 Juvin Anesth Analg 2001

12 Apesar do grande número de cirurgias realizadas em obesos mórbidos todos os anos, relatos de bronco-aspiração são raros na literatua. CET Casa de Saúde Campinas 1400 cirurgias bariátricas Nenhum caso de broncoaspiração observado

13 O obeso deve ser intubado acordado ou em seqüencia rápida?

14 IOT Difícil x Fatores de Risco pacientes IOT Difícil Sexo masculino 40 a 59 anos Obesidade Fatores de Risco Abertura bucal Distância tireo-mentoniana Mallampati Extensão cervical Rose Can J Anesth 1994

15 Circunferência Cervical Brodsky Anesth Analg 2002

16 Laringoscopia Difícil Fatores > grau 3< grau 3p Sexo feminino35,550, OSA77230,001 Alteração ATM7,90,60,000 DTM < 6cm30,313,90,000 Lim. Mov. Cervical22,411,80,009 Mallampati0, ,523,5 213,249,7 365,826,1 410,50,7 Obesidade15,813,30,55 Ezri Can J Anest 2003

17 Intubação Difícil Fatores de Risco x Obesidade IDS < 5IDS > 5p Sexo feminino89130,09 OSA3880,65 Roncos83130,29 Mallampati 3 e ,0001 Abertura Boca < 35mm2680,13 Mov. Cervical < 80 o 1550,21 Perda Dentária600,41 Juvin Anesth Analg 2003

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19 Mallampati e circunferência cervical estão relacionados a IOT difícil Obesidade provavelmente não implica em falha de intubação CET Casa de Saúde Campinas 1440 cirurgias bariátricas Nenhum caso de insucesso de IOT

20 Intubação Acordado Liberação de catecolaminas Hipertensão Taquicardia Arritmias Desconforto / dor Paciente reativo Falta de relaxamento muscular Maior dificuldade técnica

21 Sedação Piora padrão ventilatório Atelectasia Hipoxemia Hipercarbia

22 Efeito da Posição Sobre os Volumes Pulmonares Brown BR 1992

23 Pré Oxigenação Qual o melhor decúbito? Altermatt BJA 2005

24 Pré-oxigenação Efeito do Cefalo-aclive Dixon Anesthesiology 2005

25 Formação de Atelectasias

26 Indução de Seqüência Rápida Dessaturação precoce Necessidade de pré-oxigenação com O 2 100% Latência do opióide Pouco tempo para laringoscopia Falhas IOT Hipóxia

27 Dessaturação Berthoud Br J Anesth 1991

28 Dessaturação

29 Manobra de Sellick

30 Intubação em Plano Anestésico Menor desconforto para paciente Estômago vazio Previne liberação de catecolaminas Curarização Pré-oxigenação aumenta tempo de segurança IOT mais fácil

31 Atenção

32 Look Awake DTM < 6 cm Abertura Bucal < 3,5 cm Circunferência Cervical > 55 cm Movimentação Cervical Limitada Mallampati 3 e 4 Retrognatismo

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