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Anestesia no Paciente Obeso Técnica Anestésica Dr. Leonardo de Andrade Reis CET Casa de Saúde Campinas.

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1 Anestesia no Paciente Obeso Técnica Anestésica Dr. Leonardo de Andrade Reis CET Casa de Saúde Campinas

2 O Desafio

3 Medicação Pré Anestésica Sedativos Hipoglicemiantes Orais Insulina Anti Hipertensivos Heparina Baixo Peso

4 Medicação Pré Anestésica Administração IM: absorção imprevisível Administração VO: volume gástrico Administração IV: Recomendada Depressores centrais: hipoventilação MONITORIZAÇÃO Avaliar individualmente

5 Sedação Piora padrão ventilatório Atelectasia Hipoxemia Hipercarbia Indicação criteriosa

6 Anestesia Geral Controle da ventilação Dificuldades ventilatórias Dificuldade de intubação Relaxamento muscular Alterações farmacológicas

7 Anestesia Condutiva Referências anatômicas Dificuldade de localização Uso de agulhas especiais Maior incidência de falhas Necessidade de sedação Nível do bloqueio imprevisível Analgesia pós operatória Melhor controle neuro-endócrino

8 Bloq. Neuroeixo Dificuldade de localização do espaço Cifose / lordose > vascularização < Espaço peridural > Profundidade Agulhas longas Reduzir em 20% o volume

9 Efeito do IMC na profundidade do espaço peridural Stockton Can J Anest 2004

10 Efeito da Circunferência Abdominal na Profundidade do Espaço Peridural

11 Bloqueio de Plexo Braquial Paralisia do n. frênico Piora do padrão ventilatório Dificuldade de localização Agulhas longas Indicação criteriosa Preferir acesso axilar

12 Geral + Bloqueio Controle da ventilação Controle neuro-endócrino Recuperação precoce Analgesia pós operatória Baixo consumo de depressores centrais

13 Intubação Material Fibra Ótica / Bougie Sonda Gástrica Acordado / Seqüência Rápida Look Awake Pré Oxigenação Manobra de Sellick

14 Intubação Acordado Liberação de catecolaminas Hipertensão Taquicardia Arritmias Desconforto / dor Paciente reativo Falta de relaxamento muscular Maior dificuldade técnica

15 Indução de Seqüência Rápida Dessaturação precoce Necessidade de pré-oxigenação com O 2 100% Latência do opióide Pouco tempo para laringoscopia Falhas IOT Hipóxia

16 Intubação em Plano Anestésico Menor desconforto para paciente Estômago vazio Previne liberação de catecolaminas Curarização Pré-oxigenação aumenta tempo de segurança IOT mais fácil Técnica de escolha

17 Intubação Difícil Mallampatti III e IV Pescoço Curto e Grosso Apnéia Sono Roncos < Movimentação Cervical Coxim Gorduroso Cervical < Abertura Bucal

18

19

20 Atenção

21 Lembre-se do Look Awake

22 Ventilação Não-Invasiva FiO2 > 70%: atelectasia por absorção Dificuldade de abertura das VA Baixo VT: risco de lesão das pequenas VA Insuflação / atelectasia Pressão transmural Altos VT: insuflação do estômago

23 Pré Oxigenação Qual o melhor decúbito? Altermatt BJA 2005

24 Dessaturação

25 Pré-oxigenação Efeito do Cefalo-aclive Dixon Anesthesiology 2005

26 VCV ou PCV? Fluxo constante Altos VT Altas Pressões VA Complacência Torácica pulmonar Ventilação alveolar Fluxo descendente Rápida insuflação Depende de pressão e complacência Melhor distribuição gasosa VCVPCV

27 Ventilação no Obeso Qual o Melhor VT? VT (ml/Kg) Vti (ml) Ppeak (cm H 2 O) Pplateau (cm H 2 O) ,321, ,623, ,524, ,927,7 Bardoczky Anest Analg 1995 Peso Ideal

28 Ventilação no Obeso Qual o Melhor VT? VT (ml) PetCO 2 (mmHg) PaO 2 (mmHg) PaCO 2 (mmHg) PAO 2 (mmHg) P(A-a)O 2 (mmHg) 1330,7153,434,4265,4111,7 1628,7164,433,2270,1105,7 1926,6167,530,2273,7106,1 2225,9169,428,1276,5107,1 Bardoczky Anest Analg 1995 Peso Ideal

29 Ventilação com altos volumes 15 a 20 ml/Kg peso ideal Distensão preferencial dos alvéolos abertos Persistência da atelectasia Hipocarbia Não aumenta PaO 2 Altas pressões pulmonares

30 Ventilação no Obeso O uso de PEEP Pelosi Anesth 1999

31 Ventilação com PEEP Permite VT mais baixos Menor pressão de insuflação Previne atelectasia Introduzir antes da indução Melhora da PaO 2 Sem interferência na PaCO 2 Pode comprometer o retorno venoso

32 Ventilação no Obeso O uso de PEEP 0 cm H 2 O10 cm H 2 O NormalObesoNormalObeso V E (l/min)9,419,549,419,13 PaO 2 (mmHg)218,0110,2215,3130,0 (A-a) O 2 110,0208,5113,3187,3 PaCO 2 (mmHg)28,437,827,839,4 pH7,457,387,467,38 V D /V T 28,747,727,449,0 Pelosi Anesth 1999

33 Peep

34 Atelectasia FRC em 50% após a indução FRC em 20% no não obeso. Ocorre em 85-90% dos indivíduos normais 15% de área atelectasiada Mais grave em obesos Rápida instalação PEEP e manobras de recrutamento

35 Prevenção de Atelectasias Peep Coussa Anesth Analg 2004

36 Recrutamento alveolar Pressões > 40cmH 2 O Pressão sustentada VT Dessaturação durante a manobra Retorno venoso Instabilidade hemodinâmica

37 Recrutamento Alveolar

38 Como Ventilar o Obeso? VC: 7 – 10 ml/Kg peso IDEAL PEEP: 5 – 10 cmH2O Platô: % FR: 10 – 12 ipm

39 Oliveira MRM Obesidade e Anestésicos Voláteis Anestesiologia em Pauta, 3ª ed, Agosto 2012

40 Posicionamento Supino Compressão Diafragma < CRF > Volume sangüíneo Pulmonar > Trabalho Respiratório > VO 2 < DC > Pressão Artéria Pulmonar V/Q

41 Efeito da Posição Sobre os Volumes Pulmonares Brown BR 1992

42 Posicionamento Proclive Melhora Complacência Pulmonar < Atelectasia Melhora CRF < Retorno Venoso DC > PaO 2

43 Reposição Volêmica PESO IDEAL Jejum: 2ml/kg/h (em 3h) Perdas insensíveis: 8 – 10 ml/Kg/h Perdas intra-operatórias

44 Monitorização ECG: DII e V5 SPO2 ETCO2 Pa não invasiva Diurese

45 Cirurgia por Laparotomia Pouca interferência com ventilação Maior perda líquida e sangüínea Maior dor pós operatória Pior recuperação pós operatória

46 Abertura Abdominal Pressão ao Final da Inspiração Auler Anesth Analg 2002

47 Cirurgia Videolaparoscópica < Incisão < Sangramento < Complicações < Re-operações Mobilização precoce < Hérnias < Infecções < Analgesicos ~ Função pulmonar < Internação

48 Pneumoperitônio Alterações Repiratórias > Pressão intra-abdominal Deslocamento do diafragma < Complacência torácica < Complacência pulmonar < CRF Eliminação CO 2 Resistência VA < Capacidade Oclusão VA

49 Pneumoperitônio Alterações Cardiovasculares < Retorno Venoso > Resitência Vascular Sistêmica > Pressão Arterial Débito Cardíaco Compressão Cava > Resistência Vascular Renal < Fluxo Sangüíneo Renal < Filtração Glomerular

50 Anestesia Bariátrica Acesso venoso 20G Midazolam 2-3mg IV Peridural Contínua T7-T8 15ml Bupivacaína 0,25% Morfina 2mg Clonidina 150µg Anestesia Geral Sufentanil 0,5 - 1mcg/Kg (real) até 100 mcg Propofol 1-2mg/Kg (real) Rocurônio 0,9mg/Kg (ideal)

51 Peridural T7-T8

52 Cateter Peridural

53 Agulha Bariátrica

54 Cuidados Pós Operatórios Oxigênio CPAP / BIPAP ? Analgesia Heparina Baixo Peso Mobilização Precoce Fisioterapia Respiratória Compressão Intermitente MMII Meia Elástica

55 Hipóxia pós Operatória

56 Analgesia Pós Operatória AINE Opióides Cateter Peridural PCA

57 Analgesia Pós Operatória Conforto para o paciente Deambulação precoce Melhora da função respiratória Prevenção do tromboembolismo Recuperação do trânsito intestinal Redução dos custos

58 Analgesia: Vias de Administração IM: Absorção (IM ou SC) Múltiplas punções diárias EV: Sedação Efeitos colaterais Titulação de dose PCA

59 Analgesia Epidural Controle eficiente da dor Controle das respostas neuro-endócrinas Conforto para o paciente Baixo custo Recuperação precoce Menor efeito sistêmico de drogas Efeitos colaterais bem tolerados

60 Analgesia Epidural x PCA Venoso A PCA venoso + infiltração de parede B Peridural C PCA venoso Schumann Anesth Analg 2003

61 Opióides Epidural x Sistêmicos Complicações Pulmonares Ballantyne Anesth Analg 1998

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63 br


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