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DR. JOÃO CARLOS DE CAMPOS GUERRA Departamento de Patologia Clínica-HIAE Centro de Hematologia de São Paulo Reunião do CTI-Pediatrico TROMBOELASTOGRAFIA.

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1 DR. JOÃO CARLOS DE CAMPOS GUERRA Departamento de Patologia Clínica-HIAE Centro de Hematologia de São Paulo Reunião do CTI-Pediatrico TROMBOELASTOGRAFIA – Aspectos Práticos Programa de Hematologia e TMO - HIAE

2 Conflito de Interesses NADA A DECLARAR

3 SISTEMAS ENVOLVIDOS NA HEMOSTASIA Hemodinâmico Vascular Plaquetário Coagulação Fibrinolítico Inibidores

4 Hemodinâmico Fator Vascular Plaquetário Coagulação Fibrinólise Inibidores Anticoagulantes Hemorragia Equilíbrio (Hemostasia ) Trombose SISTEMAS ENVOLVIDOS NA HEMOSTASIA

5 Plaqueta Célula discóide anuclear (3-5 microns) Fragmentos do citoplasma de megacariócitos da medula óssea. Maturação 4-5 dias, meia vida 9-10 dias Membrana bilaminar que contem várias invaginações com um sistema canalicular aberto: –Ligado intracelularmente a um sistema tubular denso, formando uma rede de interconexão através da célula (complexo membrânico) –Facilita a secreção dos grânulos

6 membrana microtubulos Sistema tubular denso Sistema canalicular conectado a superfície Mitocondria Grânulos de glicogênio Grânulos Densos Grânulos α

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10 Drogas Antiagregantes interferem nesses mecanismos Via das Prostaglandinas Ciclooxigenase (AAS) Prostaglandinas Prostaciclina Sintetase Ca ++ Prostaglandinas Tromboxane Sintetase (Clopidogrel) - ADP Prostaciclina (PGI 2 ): poderoso antiagregante plaquetário e vasodilatador Tromboxane A2: poderoso agregante plaquetário e vasoconstrictor Fosfolipase A2

11 Figure 1 Clotting cascade. Three macromolecular complexes (demarcated by dashed lines) are identified in the clotting cascade. They consist of a proteolytic enzyme, [white circle]; a cofactor, [white square]; calcium ions; phospholipids (PL); and a substrate SYMBOL. TF, tissue factor; PK, prekallikrein; HMWK, high-molecular-weight kininogens. From: Amitrano: Semin Liver Dis, Volume 22(1).February SYMBOL End'othelium F XI F IX F XIIF XIIa F Xla PK HMWK TF F Vlla F Vll Ca++ PL Ca++ PL Extrinsic X-ase Complex Intrinsic X-ase Complex F lXa F VlIlaF Vlll F Xa F X F V F Va Ca++ PL Prothrombin Thrombin F Xlll Prothrombinase Complex Fibrinogen Fibrin polymer Crosslinked Fibrin F Xllla

12 Figure 2 Clotting pathway inhibitors and fibrinolytic system. SYMBOL, inhibitors; [white hexagon], activators. FPA, fibrinopeptide A; FPB, fibrinopeptide B; tPA, tissue plasminogen activator; PAI-1, plasminogen activator inhibitor 1; PAI-2, plasminogen activator inhibitor 2; TAFI, thrombin activatable fibrinolysis inhibitor. From: Amitrano: Semin Liver Dis, Volume 22(1).February SYMBOL F Vllla F Va Prothrombin Thrombin Thrombomodulin Antithrombin III Heparan Sulfate Fibrinogen Fibrin monomer FPA FPB Fibrin polymer Fragment X.Y.D.E Fragment X.Y.E Crosslinked Fibrin D-Dimer Plasmin Alpha-2-antiplasmin TAFI Plasminogen Urokinase t-PA PAI-2 PAI-1 Protein S Protein C

13 Sistema de coagulação Fase de iniciação Fase de propagação Fase de formação da fibrina

14 Célula que expressa FT Fase de propagação Va VIIIa Xa XII IIa VVa VIII/ FvW VIIIa plaqueta II IIaXI Xla X Xa IX Plaqueta ativada IXa TF Vlla Fase de Iniciação

15 COAGULOGRAMA COMPLETO - HIAE TS TP ( AP - INR ) TTPA ( TC ) TT Fibrinogênio Contagem de Plaquetas

16 EXAME ALTERADO T.T.P.A. (alterado) T.T.P.A. (normal) Erro de Laboratório (amostra inadequada) Prolongado (mistura com PN) CORRIGE NÃO CORRIGE Deficiência Anticoagulante circulante > a incubação 2, 5, 10 CORRIGE PROLONGADO Anticoagulante FaseVIII lúpiconão lupico Contato (verificar IX trombose) hemorragia XIantifosfolipideos XII

17 EXAME ALTERADO T. P. PROLONGADO T. P. NormalProlongado Erro Laboratorial (amostra inadequada) Mistura CORRIGENÃO CORRIGE Deficiência Anticoagulante F. VII Anti Vit. K inibidor

18 T.P. e T.T.P.A. ALTERADOS REPETIDOS NORMAL PROLONGADO Mistura CORRIGE NÃO CORRIGE I Anticoagulante Circulante Baixo Normal Lúpico Não Lúpico X, V, II CID Fibrinólise Hipo Disfibrinogenemia

19 Alterações da Coagulação 1.TTPA Prolongadodeficiência de XII, XI, IX, VIII TP Normal 2.TP Prolongadodeficiência de VII TTPA Normal 3.TTPA Prolongadodeficiência de X, V, II, I TP Prolongado 4.TTPA Normalpaciente normal e deficiência XIII TP Normal

20 SANGRAMENTO NO PACIENTE CIRÚRGICO GRAVE Lesão do vaso e não ligado convenientemente pelo cirurgião Alterações da hemostasia pré-existente à cirurgia Coagulação Intravascular Disseminada- CIVD Fibrinólise primária

21 SANGRAMENTO NO PACIENTE GRAVE CIVD Choque Transfusão de sangue incompatível Ressecções pulmonares extensas Remoção de tumores Cirurgias Ortopédicas / Politraumatizados Hipotensão Má perfusão tissular Sangramento difuso no campo operatório Manifestações hemorrágicas em outros locais TP, TTPA e TT alterados ( PDF e D-Dímero) Fibrinogênio e contagem de plaquetas diminuídos

22 SANGRAMENTO NO PACIENTE GRAVE Fibrinólise primária Condição rara por ativação direta do sistema fibrinolítico Cirurgias de próstata (vias urinárias) e Cirurgia Cardíaca com CEC (Liberação do ativador de plasminogênio uroquinase) Quadro clínico semelhante a CIVD, com hipotenção menos intensa TP, TTPA e TT alterados Fibrinogênio diminuído e contagem de plaquetas normais Quando fibrinólise localizada os exames estão normais

23 SANGRAMENTO NO PACIENTE GRAVE Vaso aberto ( ou fibrinólise localizada) Hipotensão Sangramento pelo dreno (se houver) Não sangra na pele ( sup. de corte) Não sangra em outras lesões Ex: traqueostomias, punção venosa para venóclise, injeções intramusculares Hematúria não existe Hematomas não existem Provas laboratoriais normais Alteração do sistema de Hemostasia Hipotensão Sangramento pelo dreno (se houver) Sangra na pele ( sup. de corte) Sangra em todas as lesões Ex: traqueostomias, punção venosa para venóclise, injeções intramusculares Pode ocorrer hematúria Podem ocorrer Hematomas Provas laboratoriais alteradas

24 SANGRAMENTO PÓS – OPERATÓRIO ( paciente na UTI ) Uso de medicamentos a base de AAS ou AIÑH, após a realização dos exames pré-operatórios. (Verificar Agregação plaquetária ) ( podem ocorrer hemorragias durante o ato cirúrgico) Doenças hereditárias na sua forma leve, hemofilias e doença de Von Willebrand ( podem ocorrer hemorragias durante o ato cirúrgico) A CIVD e fibrinólise são mecanismos raros de ocorrer em pós- operatório não complicado, sendo a principal causa de hemorragia o vaso aberto

25 Tromboelastografia Representação gráfica da formação e lise do cóagulo Método laboratorial descrito por H. Hartert, em Veinticinco Transplante Hepático Registro das alterações viscoelásticas que ocorrem durante a coagulação do sangue Avaliação global da coagulação, documentando a interação das proteínas plasmáticas com as plaquetas

26 Método de detecção TEG: Professor Hartert (1948) pino cuveta movimento Registro contínuo coágulo 4,75°

27 TEG® X ROTEM® Pêndulo Requer um nivelamento preciso Sensível ao shock Rolamento de esferas Não é importante um nivelamento preciso Não é sensível ao shock

28 Princípio de detecção

29 EVOLUÇÃO

30 ROTEG Equipamento Compacto e de fácil transporte Resistente ao choque 4 canais de leitura Pipeta eletrônica Simples operação Elimina erros de operação Padronização da mistura Software Requer pouco treinamento Autoexplicativo Armazena resultados

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32 Avaliação dos parâmetros: CT (Tempo de coagulação) – Determina o nível de anticoagulação ou deficiência de fatores de coagulação. CFT (Tempo de formação do coágulo) – Determina a qualidade do coágulo e a sua consistência. Ângulo Alpha – Determina se o paciente apresenta Hipocoagubilidade (Risco de sangramento) ou Hipercoagubilidade (Trombose). MCF (Firmeza máxima do coágulo) – Determina a interação e participação da fibrina e das plaquetas. Esclarece o motivo do sangramento e direciona a terapia para reposição de fibrinogênio ou plaquetas. ML ( Lise máxima) – Determina o percentual de líse do coágulo e consequentemente a identificação de Hiperfibrinólise.

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36 Parâmetros do ROTEM®/TEG® EquipamentoTEG®ROTEM® Período de mensuração--RT Tempo de coagulaçãoRCT Período de 2mm a 20 mm de amplitude KCFT Ângulo alfa (constante alfa)α (inclinação entre r e k)Α (ângulo da tangente quando amplitude é de 2mm) Ângulo máximo-CFR Força máximaMAMCF Tempo para a força máximaTMAMCF-t Amplitude máxima (em momento determinado) A (A30, A60)(A5, A10,...) Elasticidade do coáguloGMCE Lise máxima--ML Lise em momento determinado CL30, CL60LI30, LI45, LI60 Tempo para liseTTL (redução de 2 mm da MACLT (redução de 10% da MCF) Taxa de lise máxima--CLR (tangente máxima pós- MCF)

37 Parâmetros tromboelastográficos R (CT) Início da formação da fibrina K (CFT) Dinâmica da formação do coágulo Ângulo alfa (Constante alfa) Cinética da formação e reações cruzadas da fibrina MA (MCF) Força do coágulo (número / função das plaquetas e interação com a fibrina Amplitude Máxima (Amplitude 10) Amplitude obtida 10,15, 20, 25 e 30 min. após a formação do coágulo - CT

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39 Discriminação entre sangramento cirúrgico e desordem hemostática Paciente com sangramento ROTEM ® normal Problema cirúrgico ? Reavaliação Cirúrgica ROTEM ® anormal Problema hemostático ? Terapia hemostática Que tipo? Desmopressina? Antifibrinolíticos? PFC? Plaquetas? Crioprecipitado? Concentração protrombina? AT III? Ativação dos fatores coagulação? Outros?

40 Correlação Clínica Monitoração durante cirurgia cardíaca com ROTEG. Calatzis et al., Management of Bleeding in Cardiovascular Surgery 2000, Previsão ROTEG (38 pat) ACTPT/APTT Fib/contagem plaquetas Correto (%) Falso pos. (%) Falso neg. (%) 0100 Precisão do valor preditivo de hemorragia pós-operatória

41 Estabilidade dos reagentes após abertura ap-TEM – 14 dias hep-TEM – 30 dias fib-TEM – 14 dias in-TEM – 8 dias ex-TEM – 8 dias star-TEM – 8 dias Amostra: 300 microlitros de sangue total por teste

42 INTEM (ativador de contato)INTEM (ativador de contato) Deficiência dos fatores de coagulação congênita ou adquiridaDeficiência dos fatores de coagulação congênita ou adquirida Deficiência de fibrinogênio ou desordens na polimerização da fibrinaDeficiência de fibrinogênio ou desordens na polimerização da fibrina Desordens na função plaquetária ou trombocitopeniaDesordens na função plaquetária ou trombocitopenia Hemofilia e inibidoresHemofilia e inibidores Avaliação do uso de inibidores de trombina EX: HeparinaAvaliação do uso de inibidores de trombina EX: Heparina Detecção de HiperfibrinóliseDetecção de Hiperfibrinólise Coagulopatia dilucionalCoagulopatia dilucional EXTEM (fator tissular)EXTEM (fator tissular) Deficiência dos fatores de coagulação congênita ou adquiridaDeficiência dos fatores de coagulação congênita ou adquirida Deficiência de fibrinogênio ou desordens na polimerização da fibrinaDeficiência de fibrinogênio ou desordens na polimerização da fibrina Desordens na função plaquetária ou trombocitopeniaDesordens na função plaquetária ou trombocitopenia Influência dos antagonistas da Vitamina KInfluência dos antagonistas da Vitamina K Terapia com anticoagulante oral /Obs: Baixa sensibilidade em comparação com o teste de QuickTerapia com anticoagulante oral /Obs: Baixa sensibilidade em comparação com o teste de Quick Inibidores da TrombinaInibidores da Trombina Coagulopatia dilucionalCoagulopatia dilucional Detecção de HiperfibrinóliseDetecção de Hiperfibrinólise

43 FIBTEM (FIBTEM (Fator tissular + Antagonista GPIIb/IIIa) Avaliação da qualidade da polimerização da fibrina e concentração do fibrinogênioAvaliação da qualidade da polimerização da fibrina e concentração do fibrinogênio Possui uma substância (Citocalasina D) que destroi o citoesqueleto plaquetário. Permitindo a visualização somente do fibrinogênio.Possui uma substância (Citocalasina D) que destroi o citoesqueleto plaquetário. Permitindo a visualização somente do fibrinogênio. O Parâmetro principal de avaliação é o MCFO Parâmetro principal de avaliação é o MCF APTEM (APTEM (Fator tissular + Aprotinina) Aprotinina é um antagonista da plasmina monstrando a correção da fibrinólise in vitroAprotinina é um antagonista da plasmina monstrando a correção da fibrinólise in vitro A normalização dos parâmetros CT, CFT, MCF e ML em comparação com o EXTEM indica a presença de Hiperfibrinólise.A normalização dos parâmetros CT, CFT, MCF e ML em comparação com o EXTEM indica a presença de Hiperfibrinólise.

44 Estreitamento do MCF no teste de EXTEM demonstra a presença de Hiperfibrinólise A correção do MCF no teste de APTEM in vitro confirma o laudo de Hiperfibrinólise Após a administração de aprotina no paciente, deve ser repetido o teste de EXTEM para confirmação da solução do problema.

45 HEPTEM (Ativador de contato + Heparinase) Contêm heparinase para inativação da heparina in vitro. Avaliação do nível de heparinização ou qualquer outra alteração da coagulação do paciente durante CEC Avaliação da relação Protamina/Heparina

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48 Tromboelastograma

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55 Conclusões A Tromboelastografia é uma ferramenta importante para o diagnóstico diferencial e o monitoramento de coagulopatias agudas Benefícios potenciais: Evidência baseada na decisão terapêutica Terapia direcionada Racionalização no uso de hemoderivados e agentes hemostáticos

56 DR. JOÃO CARLOS DE CAMPOS GUERRA Departamento de Patologia Cl í nica-HIAE Centro de Hematologia de São Paulo-CHSP OBRIGADO Programa de Hematologia e TMO - HIAE

57 Agregação Plaquetária com Sangue Total : Plaquetas inferior à /mm3 : 1000microlitros = 1 ml de sangue total para cada agonista Plaquetas superior à /mm3 : 500 microlitros = 0,5 ml para cada agonista Total de agonistas : ADP 10, ADP 5, col 5, col 2, AA, Risto. obs : no PRP = 400 microlitros de plasma ( 150 à /mm3 ), sendo o ideal coletar 2 tubos com 5 ml cada para obter o PRP suficiente para 7 agonistas. Trombo : 300 microlitros de sangue total por teste PFA : col /ADP = col/Epinef = 800 microlitros de sangue total por teste.


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