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ESTABELECIMENTO DOS CRITÉRIOS MÍNIMOS RECOMENDADOS E EXIGIDOS PARA O PROCESSAMENTO DE ARTIGOS Eliane Molina Psaltikidis Comitê Técnico de Melhorias Hospital.

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1 ESTABELECIMENTO DOS CRITÉRIOS MÍNIMOS RECOMENDADOS E EXIGIDOS PARA O PROCESSAMENTO DE ARTIGOS Eliane Molina Psaltikidis Comitê Técnico de Melhorias Hospital de Clínicas – Unicamp

2 Objetivo: Garantir que os parâmetros pré- estabelecidos para o processamento de materiais odonto-médico-hospitalares sejam atingidos e reproduzíveis, conferindo segurança na prática utilizada. Responsabilidade Penal Civil Administrativa (materiais seguramente esterilizados, livres de biofilmes, endotoxinas e outros pirógenos e substâncias tóxicas) Centro de Materiais e Esterilização

3 Avanço muito veloz Técnicas Instrumentais Tecnologia em saúde

4 ESTABELECIMENTO DOS CRITÉRIOS MÍNIMOS RECOMENDADOS E EXIGIDOS Avaliando os temas deste evento Área física Fluxo de trabalho Cuidados com equipamentos Requisitos para compras Gerência de risco Motivação da equipe Informatização Terceirização Indicadores de qualidade em CME Foco em gestão por processo Identificação dos nós críticos do processo da CME

5 Indicadores de qualidade da CME Metodologia inédita desenvolvida e validada por especialistas em CME: Kazuko Graziano, Rúbia Lacerda, Ruth Turrini e Lígia Garrido Contempla avaliação de estrutura, processo e resultados Padrão ouro baseado em legislação nacional, recomendações internacionais e literaturas Selecionei para discutir somente nós críticos APECIH. Limpeza, Desinfecção e Esterilização de Artigos em Serviços de Saúde, 2010

6 Processo de trabalho Nas empresas de prestação de serviços, o conceito de processo é de fundamental importância, uma vez que a seqüência de atividades nem sempre é visível, nem pelo cliente, nem por quem realiza essas atividades. A importância dos processos de trabalho aumenta também à medida que as empresas trabalham com conteúdo cada vez mais intelectual, oferecendo produtos e serviços cada vez mais ricos em valores intangíveis. Goncalves JEL. As Empresas são Grandes Coleções de Processos. Administração de Empresas, vol. 40, no. 1, janeiro/março 2000.

7 Os processos estão correndo (ou, freqüentemente, tropeçando) na organização, quer prestemos ou não atenção a eles. Temos duas escolhas: podemos ignorar os processos e esperar que eles façam aquilo que queremos; ou podemos compreendê-los e gerenciá-los. Não melhorar o desempenho do processo implica não melhorar o desempenho da organização. Não gerenciar os processos de maneira efetiva, significa não gerenciar efetivamente os negócios. Rummler GA & Brache AP. Melhores Desempenhos das Empresas. São Paulo: Makron Books, Processo de trabalho

8 Fornecedores e Clientes As pessoas começam a ver uns aos outros, através da cadeia fornecedor-processo-cliente, e passam a enxergar a instituição como uma grande conexão de processos, cada um com seus fornecedores e clientes. O resultado final da cadeia deve ser o produto ou serviço oferecido ao cliente externo. A qualidade melhora quando as pessoas do processo trabalham com seus fornecedores (internos ou externos) para melhorar a satisfação dos seus clientes (internos e externos)

9 Fornecedores e Clientes Internos e Externos

10 Macrofluxo de Processo Central de Materiais e Esterilização

11 Rutala et al. e Chu et al. Trabalhos para dimensionar o nível da carga microbiana sobre os instrumentos cirúrgicos após o uso clínico Instrumentos utilizados nas áreas estéreis continham uma carga microbiana relativamente baixa (cerca de 10 2 por instrumento) Instrumentos utilizados em áreas não estéreis carga alta (10 5 a 10 9 por instrumento) Chan-Myers 1997 – Instrumentais com lumem Tinham de 10 1 a 10 4 microrganismos Após limpeza, 83% tinham menos 10 2 microrganismos Bactérias vegetativas

12 Maior prolifera ç ão Matriz polissac á ride Metabolismo reduzido Fase Estacion á ria Circula ç ão de á gua, oxigênio e nutrientes. Antibi ó ticos Dunne Jr, Clin Microbiol Rev, 15: 155, 2002.

13 Limpar o quanto antes: material orgânico seco ou endurecido torna o processo mais difícil e propicia crescimento de biofilme Manter úmido

14 Grau de risco estimado Característica0123 Desmontável Não se aplica Totalmente desmontável Parcialmente desmontável Não desmontável Transparência Não se aplica Permite a perfeita visualização da parte interna de lumens ou estruturas internas onde não se tem alcance para limpeza direta. Opaco ou com partes transparentes e outras opacas Não permite a visualização da parte interna de lumens ou estruturas internas Presença de capa isolante Não se aplica Totalmente imersível para a limpeza. Instrumentos que não são inteiramente banhados por sangue, apenas utilizados como peças de mão, com pouco contato com sangue Entra em contato direto com os tecidos de cavidades ou corrente sanguínea. Estrutura sólida Sim Presença de reentrâncias, porém com pouca complexidade. Presença de reentrâncias com maior complexidade Lumens e reentrâncias, espaços internos inacessíveis para a limpeza Presença de entrada/saída para água Não se aplica Entrada de água e saída facilmente Penetração e saída de água ocorre com dificuldade Não possui entrada e saída de água em suas reentrâncias ou lumens. uso de artefatos para limpeza Total Permite o uso de todos os artefatos mais comuns para limpeza interna Permite uso de pelo menos dois tipos de artefatos de limpeza interna Não permite uso de artefato de limpeza interna. Equivalência com a limpeza do similar permanente Não há similar permanente Desenho do dispositivo equivale ao permanente para a finalidade de limpeza Similar permanente desmonta, porém não completamente Similar permanente é totalmente desmontável e permite limpeza de qualidade superior. Graziano KU e cols Rev. Latino-Am. Enferm vol.14 no.1. Jan./Feb. 2006

15 Conhecer o artigo Considerar as recomendações fabricante de artigos e de insumos DesmontarTempoTécnicaEquipamentos

16 Recursos materiais Detergentes adequados Acessórios Equipamentos Lavadoras Por jato Ultrassônica Pistolas

17 Manual versus automated methods for cleaning reusable accessory devices used for minimally invasive surgical procedures M. J. Alfa and R. Nemes - Journal of Hospital Infection Volume 58, Issue 1, September 2004, Pages Estudo com método quantitativo para avaliar eficácia de limpeza (teste químico para proteína) Tesouras e pinças de vídeo-cirurgia Contaminados com 10 6 cfu/mL Enterococcus faecalis and Geobacillus stearothermophilus, secos por 1 h. Limpeza manual x limpeza ultrassônica com dispositivo para limpeza de lumens Limpeza manual deixou de 2 a 50 x mais sujidade Ultrassônica com dispositivo para limpeza de lumens foi mais eficiente que a limpeza manual e alcançou resultado >99% na remoção de sujidade O uso de limpeza ultrassônica sem o dispositivo para lumens não foi efetivo para a limpeza dos canais

18 Dureza da água (concentração de cálcio e magnésio), acidez (pH baixo), presença de cloretos, sódio, ferro e silicato Danos no artigo (oxidação) Danos nos equipamentos (oxidação, cores polietileno) Reagem com detergente enzimático (reação cruzada) Norma ISO / 94 Qualidade da Água Elemento Valores normais Metais pesados < 0,1 mg/L ph 6.5 a 8 Condutividade < 50 μS/cm* Ferro total < 0,2 mg/L Cloretos < 0,3 mg/L

19 Improving water quality can reduce pyrogenic reactions associated with reuse of cardiac catheters. Duffy RE e cols. ICHE 2003; 24(12): H. Vera Cruz – Belo Horizonte De jan a ago 1997 – 1301 CAT realizados. Análise de 320 prontuários com 25 casos de reações pirogênicas (7,8%) Cateteres reprocessados Três fases de melhorias no processo, em 19 meses A taxa de RP foi reduzida de 12,8% (Fase 1) para 5,3% (fase 2) e 0,5% (fase 3 - osmose) Qualidade da água foi fator fundamental

20 Métodos Olho nú Lente de aumento Microscopia Testes químicos Rotineira Todos os artigos Por amostragem Inspeção minuciosa nos artigos complexos locais mais prováveis Monitorar Lavadoras Registro Flexi-check Lumen-check

21 DESCÔTEAUX, J. G. e cols. Residual organic debris on processed surgical instruments. AORN. 62 (1): 23-30, 1995 Avaliou a limpeza manual em três categorias de materiais cirúrgicos: laparoscópicos reutilizáveis, laparoscópicos descartáveis reprocessados e instrumentais cirúrgicos convencionais. Identificar, por inspeção visual e exame microscópico, partículas residuais, manchas ou líquidos nos materiais processados. 32 materiais selecionados aleatoriamente na CME. Sob inspeção visual, 90,6% (29/32) dos materiais estavam limpos O exame microscópico revelou sujidade residual em 84,3% (27/32) Junções entre o revestimento do isolamento e de ativação do instrumento laparoscópico e nas articulações e ranhuras das pinças. Falha da inspeção visual, como único método possível na prática, para a conferência da limpeza.

22 Indicador de avaliação de resultado das condições de limpeza Amostra de materiais para inspeção Relação dos materiais inspecionados Fórmula do indicador Nº materiais encontrados sujos após limpeza (inspeção visual + testes químicos) x 100 Total de materiais avaliados

23 QUALQUER QUALQUER método de esterilização é ineficaz se as recomendações não forem cumpridas: Limpeza, Preparo, Carregamento, Monitoramento, Manutenção periódica

24 Método físico – 1ª opção!!! Autoclave a vapor Métodos físico-químico Plasma de peróxido de hidrogênio (PPH) Vapor a baixa temperatura e formaldeído (VBTF) Ácido peracético a 56°C (Steris) Óxido de etileno (ETO)

25 Camargo, Tamara Carolina de. Eficácia da esterilização a vapor de instrumental laparoscópico montado versus desmontado: um estudo experimental. Dissertação de mestrado, EE-USP, 2007 Avaliar a eficácia da esterilização de artigos de video-cirurgia previamente montados Trocarte com válvula tipo janela rosqueada 5mm (5 peças) e pinça de dissecção (4 peças) Contaminação desafio com Geobacillus stearothermophilus esporulado. Limpeza manual e ultrassônica, sorteio e preparo Grupo montado e desmontado – esterilização autoclave pré-vácuo Cultura microbiológica por inoculação direta Grupo montado – 3 + / 48 peças da pinças e 3 + / 60 peças de trocarte. Grupo desmontado – nenhum positivo

26 Ceribelli, M I P F; Cruz, A S; Toledo, H H B. Raios gama e óxido de etileno II: esterilizações incompatíveis? Acta Paul. enferm;11(1):14-20, Análises em luvas de látex e fios cirúrgicos expostos aos dois processos de esterilização subseqüentes Objetivo - verificar retenção de resíduos tóxicos a culturas celulares Foram realizadas análises em culturas celulares para detecção da toxidade in vitro, pelo método de difusão em ágar, com linhagens celulares RC-IAL e HeLa. Luvas - citotoxidade presente nas amostras originais e nas amostras submetidas aos dois processos de esterilização. Fios cirúrgicos - citotoxidade presente nas amostras originais, mas não foi encontrada nas amostras que haviam sido expostas aos dois processos de esterilização Através deste estudo piloto, demonstrou-se que o processo de esterilização parece não provocar presença de resíduos tóxicos nos materiais enviados para o estudo

27 Pinter, MG. Validação do processo de esterilização a vapor saturado sob pressão em hospitais do município de São Paulo. Dissertação de mestrado, UNIFESP, hospitais: porte médio (37,8%), grande (62,2%); público (37,8%), privado (62,2%) Usam Bowie-Dick: só 50% Usam Desmineralizador da água: só 23% Usam Identificação com lote: só 48,6% Avaliação térmica da autoclave: só 39,2% Usam Integrador químico: só 47,3%

28 Uso do indicador biológico Brasil – mínimo semanal. Consulta pública nº34 03/06/09 – propõem periodicidade diária e implante CDC-USA: IB semanal AAMI: IB semanal, mas preferencialmente diária AORN: diária EUROPA: liberação paramétrica SEMPRE: implante ou dispositivo intravascular Esterilização eficiente Esterilização Ineficiente

29 Indicador biológico positivo O que fazer? Vapor saturado sob pressão Material implantável – recolher e re-esterilizar Material não implantável - considerar estéril, exceto se houver evidência de falha do processo ou do equipamento Repetir indicador biológico Caso mais resultados positivos, interditar autoclave Outros métodos Interditar esterilizador Recolher e re-esterilizar artigos (CDC 2008)

30 INDICADORES QUÍMICOS Classe 1: Tiras impregnadas com tinta termo-química que muda de coloração quando exposto a temperatura. Classe 2: Teste de BOWIE & DICK - testa a eficácia do sistema de vácuo da autoclave pré-vácuo. Uso diário no 1º ciclo, sem carga, a 134°C por 3,5 a 4 min sem secagem. Pacote manufaturado ( campos recém lavados, 23 a 28 cm ) ou industrializado Classe 3:Controla um único parâmetro: a temperatura pré-estabelecida. Classe 5: integrador: controla temperatura, tempo e qualidade do vapor. Classe 4:Indicador multiparamétrico: controla a temperatura e o tempo necessários para o processo. Intervalo de confiança maior que classe 5 (95% do ciclo concluído). Classe 6:

31 Martinho, Maria Antonieta Velasco. Eficácia dos integradores químicos x indicadores biológicos no monitoramento dos ciclos de esterilização a vapor: revisão sistemática da literatura. Dissertação de mestrado, EE-USP, estudos (1975 a 2006): 6 compararam IQ à IB e 1 comparou IQ à curva da cinética de morte microbiana dos Bacillus stearothermophilus conclui-se que nenhum integradores classe 5 nem IB apresenta respostas 100% sensíveis ou 100% específicas IQ classe 5 e IB apresentam variações de sensibilidade e resistência muito próximos uns dos outros IQ classe 6 mostra 100% de viragem dentro do tempo estimado, sugerindo que estes integradores são efetivos para o monitoramento dos ciclos a vapor

32 Tempo de guarda Evento relacionado Questionar tempo praticado Dogmas Giro do material Re-trabalho Embalagens confiáveis Manuseio e ambiente adequado Indefinido tempo de esterilização …….. Amém JEVITT,D (data do jornal) 1977 estéril

33 Indicador de avaliação de resultado de conservação de embalagens Fiscalizar guarda e uso adequado dos materiais! Amostra de embalagens avaliadas Fórmula do indicador Nº embalagens de materiais esterilizados com problemas de conservação x 100 Total de embalagens inspecionadas

34 Recursos Humanos Dimensionamento relacionado ao porte da instituição produção de artigos jornada de trabalho da equipe. MS- nº 108 de 04/01 nº e tipo de cirurgias realizadas diariamente forma de estocagem e distribuição de artigos às unidades. Silva,1998 Adequação frente demanda Determinação de fluxos de trabalho Determinação de barreiras técnicas

35 Recursos Humanos Características do trabalho Criterioso/ Minucioso Exige destreza manual Requer muita concentração e atenção nas tarefas Responsabilidade Distanciamento do paciente Capacidade de organização; Ser detalhista e criterioso; Possuir facilidade para memorizar especificações e padronizações; Equilíbrio emocional; Habilidade no trato com o público; Resistência física; Adaptar-se ao uso contínuo de EPIs; Possuir agilidade. Perfildo Perfil doprofissional

36 Recursos Humanos Enfermeiro da CME Conhecimento aprofundado Relacionamento com usuários Função gerencial CIPA / CCIH / Compras DETERMINAÇÃO DE COMPETÊNCIAS TREINAMENTO!!!VALORIZAÇÃO!!!SUPERVISÃO!!!

37 Lamento informar que não tenho...

38 QUALIDADE EM CME Estrutura física, material e equipamento RH Limpeza Preparo inspeção e embalagem Esterilização Desinfecção Transporte e Armazenamento Eventos relacionados

39 Rotinas inseguras? Eliane Molina Psaltikidis Comitê Técnico de Melhorias


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