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CONSTIPAÇÃO INTESTINAL João Pessoa, PB Julho de 2007 Martha C. Ferretti Cisneros.

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1 CONSTIPAÇÃO INTESTINAL João Pessoa, PB Julho de 2007 Martha C. Ferretti Cisneros

2 Freqüencia normal das evacuações Adaptado de Fontana M.B.C. et al, Acta Pediatr Scand 1987; IdadeEvac/semanaEvac/dia 0 – 3 meses SME SME 5 – 40 2,9 Fórmula Fórmula 5 – 28 2,0 6 – 12 meses 5 – 28 1,8 1 – 3 anos 4 – 21 1,4 > 3 anos 3 – 14 1,0

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4 Constipação Intestinal Constipação é um sintoma definido pela ocorrência de freqüencia das evacuações inferior a 3 por semana (exceto em crianças em aleitamento natural) ou Constipação é um sintoma definido pela ocorrência de freqüencia das evacuações inferior a 3 por semana (exceto em crianças em aleitamento natural) ou

5 Constipação Intestinal qualquer uma das seguintes manifestações (independente do intervalo entre as evacuações): Eliminação de fezes duras, na forma de cíbalos, seixos ou cilíndricas com rachaduras Eliminação de fezes duras, na forma de cíbalos, seixos ou cilíndricas com rachaduras Dificuldade ou dor para evacuar Dificuldade ou dor para evacuar Eliminação esporádica de fezes muito calibrosas Eliminação esporádica de fezes muito calibrosas Sensação de esvaziamento retal incompleto após evacuar Sensação de esvaziamento retal incompleto após evacuar

6 Constipação Intestinal Constipação Intestinal Crônica (CIC) Constipação Intestinal Crônica (CIC) Duração > 2 semanas Duração > 2 semanas Pode ser caracterizada pela presença isolada de suas complicações: escape fecal, dor abdominal recorrente, enurese ou ITU de causa não estrutural Pode ser caracterizada pela presença isolada de suas complicações: escape fecal, dor abdominal recorrente, enurese ou ITU de causa não estrutural (Report of the Working Groups – 2000) (Report of the Working Groups – 2000) Constipaçao Idiopática não pode ser explicada por anormalidades anatômicas, fisiológicas, radiológicas ou histopatológicas. Constipaçao Idiopática não pode ser explicada por anormalidades anatômicas, fisiológicas, radiológicas ou histopatológicas.

7 Constipação Intestinal Retardo ou dificuldade na defecação, presente por 2 ou mais semanas, suficiente para causar sofrimento ao paciente Retardo ou dificuldade na defecação, presente por 2 ou mais semanas, suficiente para causar sofrimento ao paciente Constipation Guidelines Committee of NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol. 43, No. 3, September 2006 Constipation Guidelines Committee of NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol. 43, No. 3, September 2006

8 Constipação Intestinal Critérios de Roma: Distúrbios da defecação Critérios de Roma: Distúrbios da defecação (Conceitos adotados no Brasil) (Conceitos adotados no Brasil) Disquesia do lactente Disquesia do lactente Constipação funcional Constipação funcional Retenção fecal funcional (soiling) Retenção fecal funcional (soiling) Escape fecal não retentivo Escape fecal não retentivo Encoprese Encoprese Incontinência fecal Incontinência fecal Pseudoconstipação do lactente em SME Pseudoconstipação do lactente em SME

9 Constipação Intestinal Afeta ambos os sexos Prevalência no Brasil: 28,8% Maffei et al (1997), Botucatu, SP 26,8% Del Ciampo et al (2006), Ribeirão Preto, SP 21,8% em lactentes Motta e Silva (1998), Recife, PE Prevalência no exterior: 15 a 34 % Representa 3 % das consultas pediátricas e 25 % das consultas especializadas.

10 Constipação Intestinal No Hospital Universitário Lauro Wanderley – João Pessoa, PB, em 2 anos de Ambulatorio de Gastroenterologia Infantil tivemos mais de 1000 atendimentos. No Hospital Universitário Lauro Wanderley – João Pessoa, PB, em 2 anos de Ambulatorio de Gastroenterologia Infantil tivemos mais de 1000 atendimentos. 20 % crianças com constipação. 20 % crianças com constipação.

11 Constipação Intestinal Fatores Etiológicos: Múltiplos fatores podem estar envolvidos levando a diminuição das forças propulsivas, sensação retal deficiente, obstrução funcional na via de saída. Fatores Etiológicos: Múltiplos fatores podem estar envolvidos levando a diminuição das forças propulsivas, sensação retal deficiente, obstrução funcional na via de saída. Fatores hereditários e constitucionais Fatores hereditários e constitucionais Fatores alimentares: LV, pouca ingestão de fibra Fatores alimentares: LV, pouca ingestão de fibra Episódios de evacuações dolorosas Episódios de evacuações dolorosas Fatores emocionais Fatores emocionais Alteração na motilidade colônica: Classificados em Obstrução da via de saída, obstrução distal e inércia colônica ou estase de colon direito Alteração na motilidade colônica: Classificados em Obstrução da via de saída, obstrução distal e inércia colônica ou estase de colon direito

12 A causa mais comum de Constipação Intestinal na infância é a decisão feita pela criança para retardar a evacuação após uma experiência dolorosa A causa mais comum de Constipação Intestinal na infância é a decisão feita pela criança para retardar a evacuação após uma experiência dolorosa

13 Constipação Intestinal Apresentação Clínica: Anamnese: Início da eliminação de mecônio, antecedentes familiares, idade de início da constipação, ambiente, alimentação, uso de medicamentos, sintomas intestinais e extraintestinais Anamnese: Início da eliminação de mecônio, antecedentes familiares, idade de início da constipação, ambiente, alimentação, uso de medicamentos, sintomas intestinais e extraintestinais Exame Físico: Estado geral e desenvolvimento pondoestatural, Exame geral e segmentar, exame neurológico e da região lombossacra, exame da região anal e toque retal. Obs. achados característicos de doenças específicas. Exame Físico: Estado geral e desenvolvimento pondoestatural, Exame geral e segmentar, exame neurológico e da região lombossacra, exame da região anal e toque retal. Obs. achados característicos de doenças específicas. Indice anogenital: Distância em cm da vagina/escroto ao ânus dividido pela distância da vagina/escroto ao cocxis (meninas = 0,39 +/- 0,09 e meninas = 0,56 +/- 0,2) Indice anogenital: Distância em cm da vagina/escroto ao ânus dividido pela distância da vagina/escroto ao cocxis (meninas = 0,39 +/- 0,09 e meninas = 0,56 +/- 0,2)

14 Constipação Intestinal Exame Físico Exame Físico Massa fecal palpável no abdome Massa fecal palpável no abdome Distensão abdominal Distensão abdominal Fissura anal Fissura anal Fezes impactadas na ampola retal Fezes impactadas na ampola retal

15 Constipação Intestinal Apresentação Clínica: Complicações (Freqüência de pacientes atendidos em ambulatório de GI, Maffei HVL e col.,1994) Apresentação Clínica: Complicações (Freqüência de pacientes atendidos em ambulatório de GI, Maffei HVL e col.,1994) Dor abdominal recorrente (61%) Escape fecal (45 a 50%) Sangue nas fezes (35%) Distensão abdominal (26%) Enurese (23%) Vômitos (19%) Infecção urinária (18%) Retenção urinária (8%) Constipação oculta (8%)

16 Constipação Intestinal Sinais de Alerta Sinais de Alerta Retardo na eliminação de mecônio Retardo na eliminação de mecônio Distensão Abdominal Distensão Abdominal Déficit de crescimento Déficit de crescimento Idade de início precoce Idade de início precoce Ausência de comportamento de retenção Ausência de comportamento de retenção Ausência de escape fecal Ausência de escape fecal Ampola retal vazia Ampola retal vazia Presença de sintomas extraintestinais Presença de sintomas extraintestinais Febre, vômitos, diarréia com sangue Febre, vômitos, diarréia com sangue Falta de resposta ao tratamento convencional Falta de resposta ao tratamento convencional

17 Diagnóstico diferencial da constipação Constipation Guidline Comittee (NASPGHAN) J Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol. 43, No.3,September 2006 Não Orgânicas Desenvolvimento Desenvolvimento Déficit cognitivoDéficit cognitivo Déficit de atençãoDéficit de atenção Situacional: Treinamento coercitivo de toalete, indisponibilidade de sanitários, abuso sexual Situacional: Treinamento coercitivo de toalete, indisponibilidade de sanitários, abuso sexual Depressão Depressão Constitucional: Inércia Colônica, Predisposição genética Constitucional: Inércia Colônica, Predisposição genética Diminuição do volume e aumento da consistência das fezes por pobre ingesta de fibra, água, má alimentação Diminuição do volume e aumento da consistência das fezes por pobre ingesta de fibra, água, má alimentação

18 Orgânicas Malformações Anatômicas Anus imperfurado Anus imperfurado Estenose anal Estenose anal Anus anteriorizado Anus anteriorizado Massa pélvica (teratoma sacral) Massa pélvica (teratoma sacral) Metabôlicas e Gastrointestinais Hipotireoidismo Hipotireoidismo Hipercalcemia Hipercalcemia Hipocalemia Hipocalemia Diabetes Melitus Diabetes Melitus Neoplasia endocrina múltipla tipo 2B Neoplasia endocrina múltipla tipo 2B Fibrose Cística Fibrose Cística Doença Celíaca Doença Celíaca

19 Orgânicas Condições Neurológicas Anormalidades da medula espinal congênito ou adquirido (trauma) Anormalidades da medula espinal congênito ou adquirido (trauma) Neurofibromatosis Neurofibromatosis Encefalopatia crônica Encefalopatia crônica Anormalidades de músculos ou nervos intestinais Doença de Hirschsprung Doença de Hirschsprung Displasia Neuronal Intestinal Displasia Neuronal Intestinal Miopatias Viscerais Miopatias Viscerais Anormalidades da musculatura abdominal Prune belly Prune belly Gastrosquise Gastrosquise Sd. Down Sd. Down Desordens do tecido conectivo] Esclerodermia Esclerodermia LES LES Sd. Ehlers-Danlos Sd. Ehlers-Danlos

20 Orgânicas Drogas Opiáceos Opiáceos Fenobarbital Fenobarbital Sucralfato Sucralfato Antiácidos Antiácidos Antihipertensivos Antihipertensivos Anticolinérgicos Anticolinérgicos Antidepressivos Antidepressivos Simpaticomiméticos SimpaticomiméticosOutros Ingestão de Metais pesados Ingestão de Metais pesados Intoxicação por Vitamina D Intoxicação por Vitamina D Botulismo Botulismo APLV APLV

21 Alergia à Proteína do Leite de Vaca pode ser considerada causa de constipação crônica refratária em crianças. Em 28% das 25 crianças avaliadas, a constipação desapareceu durante dieta de exclusão e reapareceu após desafio. Daher S. Tahan et al. (2001) EPM, SP Alergia à Proteína do Leite de Vaca pode ser considerada causa de constipação crônica refratária em crianças. Em 28% das 25 crianças avaliadas, a constipação desapareceu durante dieta de exclusão e reapareceu após desafio. Daher S. Tahan et al. (2001) EPM, SP

22 Diagnóstico diferencial da CCF e da DH Característica Constipação Funcional Doença de Hirschsprung Início 2 – 3 anos Ao nascer Retardo na eliminação de mecônio RaraComum Sintomas Obstrutivos RarosComum Comportamento Retentivo ComumRaro Medo de evacuar ComumRaro Escape fecal ComumRaro Tamanho fecal Muito grande Pequeno, em cíbalos Retardo de crescimento RaroComum EnterocoliteNuncaPossível Ampola retal GrandeEstreita Fezes na ampola retal ComumRaro Enema de bário Sem zona de transição Zona de transição Manometria retal Normal Ausência de reflexo anorretal Biopsia Retal Normal Sem células ganglionares, aumento da acetil colinesterase

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28 Algoritmo para o manejo da constipação em crianças 1 ano de idade ou mais Constipation Guideline Comitte (NASPGHAN), 2006 Se há impactação fecal, procede-se à desimpactação oral ou via retal e se é efetivo segue-se o tratamento: Se há impactação fecal, procede-se à desimpactação oral ou via retal e se é efetivo segue-se o tratamento: Educação Dieta Medicação oral Diário Acompanhamento Se há sucesso, segue-se a terapia de manutenção Se há sucesso, segue-se a terapia de manutenção Se não há sucesso, reavaliar e considerar: Se não há sucesso, reavaliar e considerar: Realizar T4, TSH, Cálcio Sérico, Ac Dç.Celíaca, doss. Pb. Se anormais, reavaliação pertinente Consulta com Gastroenterologista Pediátrico Constipação História Exame Físico PSO (Se indicado) Sinais de Alerta Sim Avaliação Posterior Não Constipação Funcional

29 Gastroenterologista Pediátrico reavalia tratamento anterior, se há duvidas quanto à presença de impactação fecal, realiza-se Rx de Abdome, se sugestivo da presença de excesso de fezes, realizar os exames para pesquisa de causas orgânicas de constipação (se ainda não foram realizados) e considerar APLV e Doença de Hirschsprung Gastroenterologista Pediátrico reavalia tratamento anterior, se há duvidas quanto à presença de impactação fecal, realiza-se Rx de Abdome, se sugestivo da presença de excesso de fezes, realizar os exames para pesquisa de causas orgânicas de constipação (se ainda não foram realizados) e considerar APLV e Doença de Hirschsprung Manometria retal e/ou biopsia. Se positivo, tratamento cirúrgico; Se negativo, terapia com PEG, laxativos estimulantes, biofeedback, treinamento intestinal e intervenção psicoterapêutica. Se o tratamento é efetivo, manter a terapia e observar. Se o tratamento não é efetivo, considerar MRI, manometria anoretal, manometria colônica, tempo de trânsito intestinal, Enema opaco, Biopsia retal espessa, outros testes metabólico, Reavaliação psicológica, internação hospitalar, se anormal, tratamento pertinente, caso contrário, reavaliar. Manometria retal e/ou biopsia. Se positivo, tratamento cirúrgico; Se negativo, terapia com PEG, laxativos estimulantes, biofeedback, treinamento intestinal e intervenção psicoterapêutica. Se o tratamento é efetivo, manter a terapia e observar. Se o tratamento não é efetivo, considerar MRI, manometria anoretal, manometria colônica, tempo de trânsito intestinal, Enema opaco, Biopsia retal espessa, outros testes metabólico, Reavaliação psicológica, internação hospitalar, se anormal, tratamento pertinente, caso contrário, reavaliar. Se não há impactação fecal, tempo de trânsito normal, pesquisar soiling, se positivo, modificação comportamental, reavaliação psicológica, se não há, reavaliar Se não há impactação fecal, tempo de trânsito normal, pesquisar soiling, se positivo, modificação comportamental, reavaliação psicológica, se não há, reavaliar

30 Algoritmo para o manejo da constipação em crianças <1 ano de idade Constipation Guideline Comitte (NASPGHAN), 2006 Constipação História Exame Físico PSO (Se indicado) Sinais de Alerta Avaliação Posterior Constipação Funcional Retardo eliminação de Mecônio Sim Biopsia Retal DH? Não FC Tto Cr Avaliação Consulta especializada Sim SME >2 s Não Prob.normal Não Sim Não Tratamento: Educação, dieta

31 Se há sucesso, segue-se a terapia de manutenção Se há sucesso, segue-se a terapia de manutenção Se não há sucesso, tentar laxativos osmóticos (lactulose, sorbitol),ocasionalmente supositórios de glicerina,reavaliar e considerar: Se não há sucesso, tentar laxativos osmóticos (lactulose, sorbitol),ocasionalmente supositórios de glicerina,reavaliar e considerar: Realizar T4, TSH, Cálcio Sérico, Ac Dç.Celíaca, doss. de Sódio e Cloro no suor. Se anormais, reavaliação pertinenteRealizar T4, TSH, Cálcio Sérico, Ac Dç.Celíaca, doss. de Sódio e Cloro no suor. Se anormais, reavaliação pertinente Consulta com Gastroenterologista PediátricoConsulta com Gastroenterologista Pediátrico Gastroenterologista Pediátrico reavalia tratamento anterior, S/N realizar os exames para pesquisa de causas orgânicas de constipação (se ainda não foram realizados) e considerar Doença de Hirschsprung Gastroenterologista Pediátrico reavalia tratamento anterior, S/N realizar os exames para pesquisa de causas orgânicas de constipação (se ainda não foram realizados) e considerar Doença de Hirschsprung Manometria retal e/ou biopsia. Se positivo, tratamento cirúrgico; Se negativo, considerar outros testes como MRI, testes metabólicos, se anormais, tratamento pertinente, se normais, reavaliar. Manometria retal e/ou biopsia. Se positivo, tratamento cirúrgico; Se negativo, considerar outros testes como MRI, testes metabólicos, se anormais, tratamento pertinente, se normais, reavaliar.

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33 Constipação Intestinal Estratégias de tratamento Educação Educação Desimpactação Desimpactação Recondicionamento do hábito intestinal normal Recondicionamento do hábito intestinal normal Prevenção da reimpactação Prevenção da reimpactação Seguimento Seguimento

34 Desimpactação Enemas de fosfato: Via retal em > 2 anos de idade: 6 mL/Kg até 135 mL Solução eletrolítica Polietileno glicol: 25 mL/Kg/hora (SNG), máximo 1000ml/h até limpeza. Óleo mineral: > 1 ano de idade. Via oral - 15 a 30 mL/ano de idade - máx. 240mL/dia Supositório de glicerina – Via retal Supositório de glicerina – Via retal Bisacodyl : >2 anos de idade. 0,5 a 1,0 supositório 10 mg

35 Laxativos OSMÓTICOS: OSMÓTICOS: Lactulose: 1 a 3 mL/Kg/dia Sorbitol: 1 a 3 mL/Kg/dia Hidróxido de Magnésio (400mg/5mL): 1 a 3 mL/Kg/dia Citrato de Magnésio 16,7% : 1 a 3 mL/Kg/dia PEG 3350: 1g/Kg/dia LUBRIFICANTES: LUBRIFICANTES: Óleo mineral: > 1 ano de idade - 1 a 3 mL/Kg/dia ESTIMULANTES: ESTIMULANTES: Senna (8,8mg/5ml): 2 – 6 anos de idade: 2,5 a 7,5 mL/dia; 6 – 12 anos de idade: 5 a 15 mL/dia Bisacodyl 5mg: 1 a 3 tb./dose

36 Pneumonia Lipóide Exógena

37 AMBULATÓRIO DE GASTROENTEROLOGIA INFANTIL HULW ORIENTAÇÕES PARA O TRATAMENTO DA CONSTIPAÇÃO INTESTINAL A constipação intestinal deve ser tratada. É necessário ter muita paciência. Não usar castigos ou prêmios, pois a evacuação é um evento normal. Vamos tratar juntos. A constipação intestinal deve ser tratada. É necessário ter muita paciência. Não usar castigos ou prêmios, pois a evacuação é um evento normal. Vamos tratar juntos. Recondicionamento do hábito intestinal normal: Estimular o paciente a permanecer sentado no vaso sanitário por 5 a 10 minutos após as principais refeições. Adaptar o vaso sanitário se necessário. Motivar a criança a não prender as evacuações. Recondicionamento do hábito intestinal normal: Estimular o paciente a permanecer sentado no vaso sanitário por 5 a 10 minutos após as principais refeições. Adaptar o vaso sanitário se necessário. Motivar a criança a não prender as evacuações. Estimular atividade Física. Estimular atividade Física. Aumentar a ingestão de água (filtrada, mineral ou previamente fervida). Aumentar a ingestão de água (filtrada, mineral ou previamente fervida). Dieta laxante, rica em fibras: Dieta laxante, rica em fibras: Dar frutas com casca e bagaço. Dar frutas com casca e bagaço. (Evitar frutas que prendam: banana, caju, maracujá, limão, goiaba, maçã e pêra sem casca). (Evitar frutas que prendam: banana, caju, maracujá, limão, goiaba, maçã e pêra sem casca). Dar verduras e folhas verdes. Dar verduras e folhas verdes. (Evitar legumes ou tubérculos que prendam: inhame, mandioquinha, batata, cenoura cozida, chuchu e arroz branco). (Evitar legumes ou tubérculos que prendam: inhame, mandioquinha, batata, cenoura cozida, chuchu e arroz branco). Dar grãos, feijão, lentilha, milho, cereais integrais como aveia em flocos, farelo de trigo, multimistura. Estes podem ser adicionados ao leite, sopas ou comidas. Dar grãos, feijão, lentilha, milho, cereais integrais como aveia em flocos, farelo de trigo, multimistura. Estes podem ser adicionados ao leite, sopas ou comidas. (Evitar maizena, cremogema, arrozina, mucilon de arroz, tapioca). (Evitar maizena, cremogema, arrozina, mucilon de arroz, tapioca). (Evitar também chás, alimentos industrializados, refrigerantes, pippos) (Evitar também chás, alimentos industrializados, refrigerantes, pippos) Utilizar a medicação prescrita pelo médico pelo tempo recomendado. Utilizar a medicação prescrita pelo médico pelo tempo recomendado. Lembrar que o seio materno é fundamental para a saúde do futuro adulto e é importante fator na prevenção da constipação intestinal. Lembrar que o seio materno é fundamental para a saúde do futuro adulto e é importante fator na prevenção da constipação intestinal.

38 CONSTIPAÇÃO INTESTINAL Seguimento Seguimento - Retornos freqüentes - Retornos freqüentes - Suspensão gradativa dos laxativos - Suspensão gradativa dos laxativos - Reforço - Reforço

39 Que alívio!


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