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Giácomo Balbinotto Neto (UFRGS) Ricardo Letizia Garcia (UERGS) Farmacoeconomia: QALY (Quality-adjusted life-year)

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1 Giácomo Balbinotto Neto (UFRGS) Ricardo Letizia Garcia (UERGS) Farmacoeconomia: QALY (Quality-adjusted life-year)

2 2 Bibliografia Sugerida Drummond et all (2005, cap.6.5) Rascati (2010, cap.6)

3 3 A Origem do QALY O conceito de QALY foi primeiramente introduzido em 1968 por Herbert Klarman et all num estudo sobre falha renal crônica.

4 4 A Origem do QALY O termo quality-adjusted life year (QALY) foi primeiramente usado em 1976 por Zeckhauser e Shepard para indicar uma unidade de medida de desfechos (outcomes) que combinassem a duração e a qualidade de vida. (Zeckhauser and Shepard 1976).

5 5 QALY (Quality-adjusted life-year) The policy objective underlying the QALY literature is the maximization of the communitys health. An individuals health is measured in terms of QALYs and the communitys health is measured as the sum of QALYs. A. Wagstaff (1991)

6 6 QALY (Quality-adjusted life-year) Um ano de vida ajustado pela qualidade (QALY ou AVAQ) é uma medição universal de resultado de saúde aplicável a todos os indivíduos e todas as doenças, habilitando, deste modo, a comparações entre doenças e programas. Um QALY combina, em uma única medição, ganhos ou perdas em ambos, quantidade de vida (mortalidade) e qualidade de vida (morbidade).

7 7 QALY (Quality-adjusted life-year) Anos de vida ajustados pela qualidade são anos de vida ajustados por um peso de qualidade de vida baseados nas preferências dos indivíduos. O peso de qualidade é medido por uma escala de preferências, usualmente, uma escala de utilidade, onde saúde plena tem um valor 1,0 e estar morto tem um valor 0,0, e declarar-se pior do que estivesse morto pode ter valores negativos.

8 8 QALY (Quality-adjusted life-year) Os pesos de qualidade para os QALYs devem ser baseados na preferência e devem ser medidos numa escala de intervalo, na qual a saúde plena tenha um valor 1,0 e estar morto um valor 0,0. Os pesos de qualidade devem representar as preferências dos indivíduos para os estados de saúde relevantes, conforme medido com instrumentos apropriados de medição da preferências (tais como: standard gamble, time trade off, EuroQol EQ-5D).

9 9 QALY (Quality-adjusted life-year) O conceito de QALY baseia-se na crença de que o objetivo de qualquer intervenção com relação aos cuidados de saúde pode ser dicotomizada entre dois fatores: (i) aumento nos anos de vida e (ii) melhoria na capacidade de desfrutar a vida (= boa saúde). Aplicando-se ponderadores de qualidade a cada ano adicional de vida experimentado após o tratamento, o QALY busca incorporar ambos os elementos acima numa única medida.

10 10 QALY (Quality-adjusted life-year) A aproximação mais frequentemente usada para fornecer um indicador total do valor ou utilidade para intervenções em cuidados de saúde são os QALYs. Este conceito é uma das contribuições mais importantes da teoria econômica para a análise dos benefícios no sector da saúde e tenta ultrapassar as limitações das medidas clínicas.

11 11 QALY (Quality-adjusted life-year) A suposição básica do QALY é que há dois resultados principais associados com os cuidados de saúde: (a) expectativa de mortalidade ou de vida, expressa em termos de anos-vida ganhos; (b) qualidade de vida com saúde, que pode ser transformada numa escala de 0 a 1 e ser usada para pesar anos-vida, ponderando cada ano remanescente da vida de uma pessoa pela qualidade de vida esperada no ano em questão (os limites da escala são 1 = saúde total e 0 = estado equivalente à morte; os estados da saúde vistos como sendo piores do que a morte pode existir e são- lhes dados um valor negativo).

12 12 QALY (Quality-adjusted life-year) O valor de um resultado de saúde para um indivíduo é calculado como o produto de dois fatores: o aumento na utilidade do estado de saúde da pessoa e o número de anos em que se verifica essa melhoria.

13 13 QALY (Quality-adjusted life-year) Uma das vantagens do uso do QALY como uma medida dos desfechos em saúde é que ele pode, simultaneamente, capturar os ganhos da redução da morbidade (ganhos de qualidade) e da redução da mortalidade (ganhos em quantidade) e combiná-los numa única medida.

14 14 QALY (Quality-adjusted life-year) QALY: Utilidade x Tempo de Vida Exemplo: Pessoas com insuficiência renal têm menor qualidade de vida, portanto, para estas pessoas, 10 anos de sobrevida poderiam ser equivalentes a 5 QALYs; Exemplo: Pelo uso de anti-hipertensivos um indivíduo terá sua qualidade de vida reduzida a 0,03 por 30 anos. Considerando que o tratamento garantirá uma sobrevida de 10 anos com um nível de qualidade de 0,9, o QALY ganho por esse indivíduo é de 8,1.

15 15 QALY (Quality-adjusted life-year) Se um indivíduo viveu por 10 anos em saúde plena, seguidos por 10 anos em um estado de saúde com um peso de qualidade 0,5, seguidos por morte, o indivíduo teria atingido 10x1,0x0,5 =15 QALYs. Agora suponha um novo tratamento com o qual o indivíduo, pudesse viver 10 anos com saúde plena, 6 anos em um estado avaliado em 0,8 seguidos de morte. Neste caso, o indivíduo teria atingido 10x1,0 + 6x0,8 + 6x0,5 = 17,8 QALYs. O tratamento aqui criou 2 anos de vida adicionais e2,8 QALYs adicionais. O ponto importante é que o número de QALYs ganho captura ambos, a mudança na quantidade de vida (anos) e a mudança na qualidade de vida, e o número será, em geral diferentes no número de anos de vida ganhos.

16 16 QALY (Quality-adjusted life-year) Matematicamente, o QALY é calculado como a soma do produto de anos de vida e a qualidade de vida em cada um desses anos. A um ano de vida em ótima saúde é atribuído o valor 1 (um) e o valor 0 (zero) para o óbito (Dasbach & Teutsch, 1996).

17 17 QALY (Quality-adjusted life-year) Os pesos de qualidade para os QALYs devem ser baseados na preferência e devem ser medidos numa escala de intervalo, na qual a saúde plena tenha valor 1,0 e estar morto tenha um valor 0.

18 18 QALY (Quality-adjusted life-year) Anos de vida ajustados pela qualidade são anos de vida ajustados por um peso de qualidade baseado na preferência. O peso de qualidade é medido numa escala de preferência, usualmente, uma escala de utilidade, onde saúde plena tem um valor de 1,0, estar morto tem um valor 0,0 e declarar-se pior do que estivesse morto pode ter valores negativos.

19 Quantidade de anos de vida Morte sem programa Death Sem programa Com programa Quality- Adjusted Life Years-Gained QUALIDADE DE VIDA (PESOS) A B A – corresponde a quantidade de QALYs ganhos devido a ganhos em qualidade (ganhos que o indivíduo ganha durante o temo que teria de vida. B – ganhos devido a extensão de sua vida (anos adicionais)

20 20 QALY (Quality-adjusted life-year) O estado de saúde pode ser medido de duas formas: 1) forma direta: é o indivíduo que valoriza seu estado de saúde feito sob a forma de loteria, indagando-se sobre a escolha de um estado desejável, a probabilidade de melhorá- lo e a morte. 2) forma indireta refere-se a preferências do público em geral. A qualidade de vida é estimada usando dados que combinam diversas dimensões para computar uma série de valores atribuídos matematicamente no modelo multi- attribute-utility (MAU)

21 Calculando QALYs: Um Exemplo #1 Com tratamento X Estimativa de sobrevivência: 10 anos Estimativa da qualidade de vida (relativa a saúde perfeita) = 0,70 QALYS = 10 X 0,7 = 7,0 Sem tratamento X Estimativa de sobrevivência: 5 anos Estimativa da qualidade de vida (relativa a saúde perfeita) = 0,50 QALYS = 5 X 0,50 = 2,5 QALY ganho com o tratamento X = 7 – 2,5 = 4,5 QALY Se os custos do tratamento X é $18.000, então o custo por QALY é $4000/QALY ($18.000/4,5)

22 22 Calculando QALYs: Um Exemplo #2 Custo do tratamento ($) Anos de vida poupados Utilidade de cada ano de vida poupado QALY Medicamento A$ ,84,0 Medicamento B$ ,53,5 Cálculo Resultado AVAQACE ($ )/(7anos -5 anos) $5.000 por anos de vida extra ACU ($ )/(3,5AVAQS – 4,0 AVAQs) Medicamento A dominante

23 23 Calculando QALYs: Um Exemplo #2 Apesar do medicamento B prolongar a vida da pessoa por mais anos, a qualidade de vida desses anos é menor do que o medicamento A. Se uma ACE fosse conduzida, a opção B seria relativamente efetiva em termo de custos, a um custo incremental de $5.000 por ano de vida. Se a qualidade desses anos for incorporada a decisão por meio do QALY (AVAQ), a opção A se tornará dominante, no sentido de que custará menos e fornecerá um desfecho (outcome) melhor (mais QALYs).

24 24 Medição da Utilidade A mensuração da utilidade é um método de investigar um indivíduo, no intuito de medir o poder da preferência que este indivíduo tem por um resultado (tal como o estado de saúde) e representar essa preferência por um escore quantitativo chamado utilidade. Quanto mais preferido for o resultado, maior será o escore de utilidade.

25 25 Medição da Utilidade Os dois métodos mais usados para medir tais preferências são o SG e o TTO. Em ambos os métodos, o indivíduo expressa sua falta de preferência pelo resultado em questão, indicando a perda máxima que ele aceitaria, para evitar tal resultado. No SG a perda é expressa como o risco para um mau resultado específico, frequentemente, a morte. Na TTO, a perda é expressa com uma redução na expectativa de vida saúdável.

26 26 Medição da Utilidade Os indivíduos têm preferências por resultados de saúde alternativos e podem expressa-las. As preferências podem ser medidas numa escala ordinal ou cardinal. Uma escala ordinal e, simplesmente, a ordenação de uma classificação de resultados. Uma escala cardinal é uma escala numérica contínua.

27 27 Calculando QALYs: Os Escores de Utilidade 1) visual analogue scale; 2) standard gamble; 3) time trade off.

28 28 Calculando QALYs: Os Escores de Utilidade 1) visual analogue scale; 2) standard gamble; 3) time trade off.

29 29 Most Desirable Least Desirable Dead Health State #1 Health State #3 Health State #2 Perfect Health Feeling Thermometer

30 Time Trade Off

31 31 Time Trade Off No TTO, um indivíduo expressa sua preferência pela escolha entre duas alternativas.

32 32 Time Trade Off Um indivíduo que escolhe como saúde perfeita a alternativa B, seria solicitado a escolher entre uma alternativa na qual o resultado B fosse recebido como certeza pelo restante de sua expectativa de vida (t) e uma segunda alternativa na qual a saúde perfeita seria recebida, mas por uma expectativa de vida abreviada de comprimento x

33 33 Time Trade Off O TTO constitui-se numa técnica que envolve o questionamento dos respondentes sobre se eles estariam dispostos a trocar um tempo com relação a melhoria no estado de saúde. Aqui varia-se o número de anos até que o indivíduo se torne indiferente.

34 34 Time Trade Off Time-Trade-Off (TTO), para estados de saúde crônicos considerados melhores que a morte: são oferecidas ao indivíduo duas alternativas: alternativa 1, estado de saúde i durante o tempo t (esperança de vida de um indivíduo no estado de saúde crônico) seguido pela morte; alternativa 2, saudável por um tempo x, em que x < t, seguido pela morte.

35 35 O tempo x é variado até o indivíduo ser indiferente entre as duas alternativas, altura em que o valor de preferência para o estado i é dado por: hi= x / t. Neste método também é possível proceder a algumas alterações ao seu formato, por forma a aplicá-lo a estados de saúde crônicos piores que a morte e a estados de saúde temporários. Time Trade Off

36 36 Time Trade Off: Exemplo (Rascati, 2010, p.92) Uma pessoa com uma expectativa de vida de 50 anos são dadas duas opções: #1 – é ficar cego por 50 anos e a alternativa #2 é estar saudável por 25 anos seguidos de morte. Se a pessoa disser que prefer ficar cega por 50 anos a enxergar por 25 anos seguidos, o número de anos com visão (estado de saúde) será aumentado até que a pessoa se mostre indiferente entre as duas alternativas. Se a pessoa prefere enxergar por 25 anos a ficar cega por 50 anos, o número de anos (x) com visão será diminuído até que a pessoa se mostre indiferente entre duas alternativas.

37 37 Time Trade Off: Exemplo (Rascati, 2010, p.92) Para uma pessoa que espera viver mais 50 anos, o ponto de indiferença seja 40 anos com visão versus 50 anos sendo cego. O escore de utilidade seria (x/t)= 40/50 = 0,80.

38 38 Time Trade-Off para um estado de saúde com doença crônica preferido a morte Alternativa 2 Alternativa 1 x t Tempo Valor 1.0 hihi 0.0 Saudável Estado i Morte TTO valor do escore para o estado i = x*/t (onde x* é o tempo den indiferença) Source: Drummond, OBrien, Stoddart, and Torrance (1997), p. 155.

39 39 TTO Scoring template - use 1 st Stop sign TIME TRADE-OFF PREFER APREFER BEQUAL T1 T5 T2 T3 T4 © Health Utilities Inc. (HUInc.) 2006

40 40 TIME TRADE-OFF BOARD Life A Life B YEARS OF LIFE PERFECT HEALTH Able to see, hear, and speak normally. Able to walk, bend, lift, jump, and run normally for age. Generally happy and free from worry. Able to learn and remember normally. Able to eat, bathe, dress, and use the toilet normally. Free of pain and discomfort Your age now Your age now T1 Life A Perfect Health or Life B Health State B or Equal? Health State B Able to see, hear and speak normally. Requires mechanical equipment (cane, crutches, braces, wheelchair) to walk or get around. Occasionally angry, irritable, anxious, or depressed. Able to learn and remember normally. Eats, bathes, dresses, or uses the toilet independently with difficulty. Free of pain and discomfort.

41 Person Trade Off

42 42 Person Trade Off: consiste em colocar ao indivíduo uma pergunta do tipo: Se existirem x pessoas numa situação de doença A e y pessoas numa situação de doença B, e se apenas poder auxiliar (curar) um dos grupos, devido a uma limitação de tempo ou de recursos, por exemplo, qual dos grupos escolheria para ajudar? Um dos números x ou y deverá ser variado até que o indivíduo considere os dois grupos equivalentes em termos de necessidade ou de merecimento de ajuda. Se x e y forem números equivalentes como julgado pelo indivíduo, então a indesejabilidade (ou desutilidade) da situação B é x/y vezes maior que a da condição A.

43 The Standard Gamble

44 44 The Standard Gamble O SG baseia-se diretamente na teoria da utilidade esperada conforme postulada por von Neumann e Morgenstern (1944), e foi estruturada para o uso em problemas nos quais os resultados são incertos (tais como problemas de saúde).

45 45 The Standard Gamble No SG, um indivíduo expressa sua preferência pela escolha entre duas alternativas.

46 46 The Standard Gamble Um indivíduo que escolheria entre A, b e C seria solicitado a escolher entre uma alternativa na qual resultado B seria recebido com certeza e uma segunda alternativa na qual o resultado A seria recebido com a probabilidade p e o resultado C com a probabilidade (1-p). A probabilidade p seria, então, variada, até que o indivíduo estivesse indiferente entre as duas escolhas. A probabilidade de indiferença é usada para calcular a utilidade que o indivíduo tem pelo resultado B, em relação às utilidades para os resultados A e C.

47 47 The Standard Gamble Standard Gamble, para estados de saúde crônicos preferíveis à morte: consiste num jogo o indivíduo é confrontado com duas alternativas: alternativa 1 e alternativa 2. A alternativa 1 consiste num tratamento com dois resultados possíveis: ou o indivíduo regressa ao estado de saúde normal e vive por um período adicional de t anos (probabilidade p) ou morre imediatamente (probabilidade 1 – p).

48 48 The Standard Gamble O indivíduo «joga» com aqueles dois resultados. Na alternativa 2 é oferecida ao indivíduo a certeza de ficar no estado de saúde crônico i até ao fim da vida, isto é, durante t anos. Em seguida, faz-se a probabilidade p variar, até o indivíduo ser indiferente entre as duas alternativas, isto é, até ao ponto em que o valor de preferência para o estado i é simplesmente p : hi = p. É possível aplicar este método a estados de saúde crónicos piores que a morte e a estados de saúde temporários, com algumas alterações ao seu formato.

49 49 The Standard Gamble Requer a escolha entre duas alternativas sob condições de incerteza. Os que respondem aos questionamentos devem selecionar entre duas alternativas. Captura as atitudes dos indivíduos com relação ao risco.

50 50 The Standard Gamble saudável (p) Morte (1-p) Estado i von Neuman and Morgenstern, 1944 Escolha B Escolha A

51 51 Standard Gamble: Exemplo (Rascati, 2010,p.90) Um indivíduo considera duas opções: a) um transplante de rim com probabilidade de morte de 20% (80% de chance de retornar a saúde normal) durante a operação (alternativa 1) ou; b) diálise certa pelo resto da vida (alternativa 2).

52 52 Standard Gamble : Exemplo (Rascati, 2010,p.90) Se a pessoa disser que faria a operação se as chances percentual de sucesso seria diminuida até que a pessoa chegasse a seu ponto de indiferença (o ponto no qual as duas opções são quase iguais e o indivíduo não consegue decidir-se entre as duas). Se a pessoa diz que não faria a operação se a chance percentual de sucesso fosse de 80%, a chance percentual de sucesso seria aumentada até que a pessoa chegasse a seu ponto de indiferença.

53 53 Recomendações para a Adoção de Novas Tecnologias Ontario Cost/QALY criteria $20,000/QALY $100,000/QALY $20,000/QALY $100,000/QALY Decrease in QALYsIncrease in QALYs Less Costly More Costly E (Intervention is less effective and more costly) A (Intervention is more effective and less costly) Ba Bb Db Cb Da Ca

54 54 QALY league table Quando os recursos são escasso, a fixação de prioridades é importante para alocar os recursos orçamentários limitados ao programas mais desejados. Numa tabela de QALys (QALY League Table), diferentes programas são classificados (rank) de acordo com seus custos pela razão por QALY, e os fundos são alocados progressivamente numa ordem ascendente de custos marginais por classificação de QALY até que o orçamento disponível seja exaurido.

55 QALY league table

56 56 Source: A Maynard (1991) QALY League Tables

57 57 Example league table for UK 5 hip QALYs or 1 heart QALY? Threshold

58 Condition/TreatmentCost per QALYCost per person Number of people to treat TOTAL COST Erectile Dysfunction$6,400/QALY$4805 million3 billion Physician Counseling for Smoking$7,200/QALY$1284 million0.5 billion Total Hip Replacement$9,900/QALY$31,000250,0007 billion Outreach for Flu and Pneumonia $13,000/QALY$ million0.35 billion Major Depression$20,000/QALY$2,0002 million4 billion Gastric Bypass Surgery$20,000/QALY$81,00070,0006 billion Treatment for Osteoporosis$38,000/QALY$9505 million5 billion Screening For Colon Cancer$40,000/QALY$ million3 billion Implantable Cardioverter Defibrillator $75,000/QALY$35,00050, billion Lung-Volume Reduction Surgery$98,000/QALY$50,00020,0001 billion Tight Control of Diabetes$154,000/QALY$ million7 billion Elevated Cholesterol$200,000/QALY$13508 million11 billion Resuscitation After Cardiac Arrest$270,000/QALY$45,000130,0006 billion Left Ventricular Assist Device$900,000/QALY$100,000100,00010 billion Estimated costs of treating selected conditions. Gold, et al, 2005 (unpublished)

59

60 DALY (Disability Adjusted Life of Years) - Anos de Vida Corrigidos pela Incapacidade

61 DALY (Disability Adjusted Life of Years) O DALY constitui um indicador composto na medida em que combina dados de mortalidade (anos de vida perdidos por óbito precoce) com dados de morbidade (grau e tempo de incapacidade devido a uma dada patologia). Estimam-se os anos de vida perdidos devido à mortalidade precoce tomando como padrão as expectativas de vida média de 80 anos para homens e 82,5 anos para mulheres.

62 DALY (Disability Adjusted Life of Years) O tempo vivido sob incapacidade é calculado por meio de um conjunto de ponderações que supostamente refletem uma redução na capacidade funcional, por sua vez resultante de estudos de carga-de-doença específicos para cada morbidade. Para cada óbito ou caso registrado, computam-se os dalys correspondentes a serem acumulados para a estimativa das cargas-de-doença referentes a patologias específicas ou a agregados geopolíticos, como regiões, países ou continentes.

63 DALY (Disability Adjusted Life of Years) A principal novidade da proposta do DALY consistia na integração dos indicadores AVI "anos vividos com incapacidade (YLD years lived with disability) e AVP "anos de vida perdidos" (YLL years of life lost) em uma única medida de "carga de doença". O conceito de 'incapacidade' passa a ser portanto crucial para o novo indicador proposto. Recuperando o modelo de progressão linear (doença, patologia, manifestação, deficiência, incapacidade, desvantagem) da International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps, o conceito do DALY baseia-se na definição de incapacidade com "impacto da deficiência sobre o desempenho individual".

64 Ao invés de buscar o valor subjetivo atribuído pelos indivíduos a cada um dos estados de saúde, é construído uma medida a partir da mortalidade estimada para cada doença e seu efeito incapacitante, ajustado pela idade das vítimas; e uma taxa de atualização, para calcular o valor de uma perda futura. DALY (Disability Adjusted Life of Years) - Anos de Vida Corrigidos pela Incapacidade

65 DALY (Disability Adjusted Life of Years) - Anos de Vida Corrigidos pela Incapacidade O DALY, em lugar de buscar o valor subjetivo atribuído pelos indivíduos a cada um dos estados de saúde, é construído a partir da mortalidade estimada para cada doença e seu efeito incapacitante, ajustado pela idade das vítimas; e uma taxa de atualização, para calcular o valor de uma perda futura. O conceito de incapacidade foi definido com a arbitragem exclusiva de especialistas internacionais, segundo eles, buscando o máximo de objetividade (Brunet-Jailly, 1997).

66 Exemplo: cálculo do DALY p/ acidentes de trânsito Soma-se o número de anos perdidos em óbitos prematuros devido aos acidentes e o total de anos vividos com incapacidades de conhecida severidade e duração determinadas pelo acidente. Obs. O óbito prematuro é definido com base na expectativa de vida da população masculina e feminina; Obs. Para calcular o total de anos vividos com incapacidades, parte-se da idade média de início da doença, a média de duração da incapacidade (meses ou anos) e a severidade dos casos com ou sem tratamento (o cálculo da severidade de baseia em um conjunto de indicadores de 22 condições classificadas em 7 níveis, ponderadas de 0 a 1). DALY (Disability Adjusted Life of Years) - Anos de Vida Corrigidos pela Incapacidade

67 O DALY foi utilizado no Relatório Anual do Banco Mundial de 1993, comparando a carga de doenças nas diversas regiões do mundo e o custo-efetividade de uma variedade de intervenções que buscam a sua redução. O propósito é redirecionar os recursos das intervenções médicas com maior custo por DALY ganho, de modo a garantir ações que reduzam a carga de doenças, sem aumentar os recursos da saúde. DALY (Disability Adjusted Life of Years) - Anos de Vida Corrigidos pela Incapacidade

68 Farmacoeconomia: QALY (Quality-adjusted life-year) Giácomo Balbinotto Neto (UFRGS) Ricardo Letizia Garcia (UERGS)


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