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Gestão da Inovação: Custo/Benefício da prevenção das doenças causadas pelo HPV. JOSÉ ELEUTÉRIO JR. PROFESSOR ADJUNTO-FACULDADE DE MEDICINA-UFC DOUTOR EM.

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1 Gestão da Inovação: Custo/Benefício da prevenção das doenças causadas pelo HPV. JOSÉ ELEUTÉRIO JR. PROFESSOR ADJUNTO-FACULDADE DE MEDICINA-UFC DOUTOR EM GINECOLOGIA - UNICAMP

2 GLOBOCAN 2008 (IARC) Section of Cancer Information (23/7/2013)Section of Cancer Information

3 BRAZIL GLOBOCAN 2008 (IARC) Section of Cancer Information (23/7/2013)Section of Cancer Information

4 NATURE REVIEWS | MICROBIOLOGY VOLUME 10 | OCTOBER 2012

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6 E O HPV???

7 HPV é a sigla de Papilomavírus Humano (do inglês Human Papillomavirus) 1. O HPV é um vírus comum que infecta pele e mucosas, cerca de 80% das pessoas serão infectados com 1 tipos de HPV durante a vida 2,3 Existem mais de 200 tipos diferentes de HPV 2,3 30 a 40 podem afetar as áreas genitais de ambos os sexos 2,3 alguns inofensivos outros podem causar infecções e doenças

8 Espécie A09: Relacionado HPV 16 31,33,35,52,58 Espécie A07: Relacionado HPV 18 39,45,59 Espécie A05: Relacionado HPV 51 Espécie A06: Relacionado HPV 56 CLASSIFICAÇÃO FILOGENÉTICA DO HPV

9 verrugas genitais papilomatose respiratório recorrente condilomas gigantes de Buschke-Löwenstein câncer de colo do útero câncer de vagina câncer de vulva câncer de ânus câncer de pênis câncer de orofaringe HPV DE BAIXO RISCO ONCOGÊNICO 6,11 HPV DE ALTO RISCO ONCOGÊNICO 16,18,31,33,45,58

10 Shew ML, et al. High frequency of human papillomavirus detection in the vagina before first vaginal intercourse among females enrolled in a longitudinal cohort study. J Infect Dis Mar;207(6): HPV de alto risco HPV de baixo risco Idade da 1ª. relação vaginal, anos Tempo entre 1a. relação vaginal e 1ª. detecção de HPV, anos N= 22 adolescentes femininas Média etária 14,7 anos Seguimento médio entre inclusão e 1ª. Relação vaginal = 429 dias Média etária 1ª. relação vaginal 16,5 ± 1,2 anos Média etária 1ª. detecção de HPV 16,7 ± 1,2 anos Média etária 1ª. detecção de HPV de alto risco 19,9 ± 1,2 anos Adaptado de Shew et al 2013

11 Winer RL, et al. Detection of genital HPV types in fingertip samples from newly sexually active female university students. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev Jul;19(7): Prevalência HPV de alto riscoHPV de baixo risco 3,5 3 2,5 2 1,5 0, ,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 128 mulheres universitárias de 18 a 22 anos Coleta de PCR de 4/4 meses por 1 ano de amostras genitais e dos dedos 20,1 % dos HPVs genitais foram detectados nos dedos 60,4% dos HPVs dos dedos foram detectados nos genitais Redetecção do HPV em amostra genital ocorreu em 73,3% e em amostra dedos 14,5% DEPOSIÇÃO NOS DEDOS POR CONTATO GENITAL AUTOINOCULAÇÃO DEDOS/GENITAIS AQUISIÇÃO DE OUTRA FONTE (NOVO PARCEIRO) A prevalência do HPV na ponta dos dedos foi de 14,3% Adaptado de Winer et al 2013

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13 Risco relativo HRT / Breast Cancer (WHI) = 1.3 Smoking / Lung Cancer=8 HPV 16 / Cervical Cancer = Munoz NEJM 348:518, Guido ASRM 2006

14 Câncer do colo do útero - Mortalidade (Brasil) Fonte: INCA, MS Programa Viva Mulher (1996) Programa de Oncologia do INCA – Pró-Onco (1986) Siscolo (1999) Política Nacional de Atenção Oncológica (2005) 1ª Campanha Nacional de Rastreamento (1998) 2ª Campanha Nacional de Rastreamento (2002) Programa Nacional de Combate ao Câncer do Colo do Útero (1998) Pacto de Saúde (2006) 5,0 15,0 10,0

15 STANLEY, N AT U R E | VO L | 3 0 AU G U S T

16 Números estimados entre mulheres MundoBrasil Infecção por HPV Condilomas LSIL HSIL CEC TOTAL

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26 Sellors JW, Sankaranarayanan R, eds. Colposcopy and Treatment of Cervical Intraepithelial Neoplasia. A Beginners Manual. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; anos Ca Invasor

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29 EISENSTEIN NATURE | VOL 471 | 24 MARCH 2011

30 ... meu câncer anal... meu câncer anal foi causado pelo vírus HPV... uma DST uma DST

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35 Mulheres Homens Cerca de mortes de 1996 a 2010, cerca de ¼ em homens 1 Taxa por de Souza DL, et al. Boffetta P. Mortality trends and prediction of HPV-related cancers in Brazil. Eur J Cancer Prev Jul;22(4): APC1=0,77 APC2=-2,90* APC1=1,94* APC2=-0,92 APENAS AS TAXAS DE CÂNCER DE PÊNIS E ÂNUS EM HOMENS MOSTRAM TAXAS ALTAS DE CRESCIMENTO ANUAL 1 4 x 3

36 Vacina

37 Prevenção primária - Evita a contaminação pelo HPV 1. Uso de preservativos – protege até 70%, não garante proteção total contra o contágio. 2. Vacinação contra o HPV – defendida pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como a principal forma de prevenção contra o HPV na faixa etária de 9 a 13 anos.

38 MODELO ESTRUTURAL DA VLP DO PAPILOMAVÍRUS VLP (~ kD) 72 CAPSÔMEROS Capsômero L1 (~280 KD) 5 X L1 PROTEÍNA L1 (55–57 KD) 1. Kirnbauer R, Booy F, Cheng N, Lowy DR, Schiller JT. Proc Natl Acad Sci USA 1992;89:12180– Syrjänen KJ, Syrjänen SM. Chichester, Reino Unido: John Wiley & Sons, Inc; 2000:11–51. Montagem das VLPs do HPV

39 Sequência da resposta imune humoral 1 EXPOSIÇÃO PRIMÁRIA (VÍRUS OU VACINAÇÃO) EXPOSIÇÃO SECUNDÁRIA (VÍRUS OU VACINAÇÃO) RESPOSTA HUMORAL INICIAL RESPOSTA ANAMNÉSTICA (DE MEMÓRIA) MAIOR VELOCIDADE E INTENSIDADE B B B B B B B B B B B B B LINFÓCITO B ANTICORPO 1. Stanley M. Vaccine. 2006; 24 (Suppl 1):S16-S22.

40 Memória imune: a chave para a proteção a longo prazo HPV é suscetível a ação de anticorpos neutralizantes por no mínimo 2 dias após exposição. 3 APÓS NOVA EXPOSIÇÃO, RÁPIDA E ROBUSTA RESPOSTA IMUNE QUE SE INICIA EM 24 A 48 HORAS 1. Stanley M. Vaccine 2006;24:S16-S Mandell G et al, eds. Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th ed. Philadelphia: Elsevier Churchill Livingston, Culp TD, Christensen ND. Virology 2004;319: Longet S, et al. A murine genital-challenge model is a sensitive measure of protective antibodies against human papillomavirus infection. J Virol 2011 Dec;85(24):13253–9. Em ratos, níveis locais de anticorpos contra VLPs 500 X menor do que os detectados pelo ensaio de neutralização in vitro foram capazes de proteger contra infecção pelo HPV 4.

41 SEMESTRES DESDE JULHO DE º º º º º º º º º º º º º º INÍCIO DO PROGRAMA DE VACINAÇÃO CONTRA HPV MULHERES < 21 ANOS PORCENTUAL HOMENS < 21 ANOS HSH DE TODAS AS IDADES 16,9 % 1,9 % 10,5 % 2,9 % 6,9 % 7,3 % RESULTADOS HSH= homens que fazem sexo com homens 1.Read TR, Hocking JS, Chen MY, et al. The near disappearance of genital warts in young women 4 years after commencing a national human papillomavirus (HPV) vaccination programme. Sex Transm Infect. 2011;87(7): Adaptado de Read et al. 1 QUASE DESAPARECIMENTO DAS VERRUGAS GENITAIS APÓS 4 ANOS DO INÍCIO DO PROGRAMA DE VACINAÇÃO CONTRA HPV 1 AUSTRÁLIA

42 ALTERAÇÃO CITOLÓGICA COM LESÃO INTRAEPITELIAL DE ALTO GRAU EM MULHERES < 18 ANOS EM VICTORIA 1 INÍCIO DO PROGRAMA DE VACINAÇÃO ANO 1,60 1,20 0,80 0,40 RESULTADOS 1. Brotherton JML, Fridman M, May CL, et al. Early effect of the HPV vaccination programme on cervical abnormalities in Victoria, Australia: an ecological study. Lancet 2011; 377:2085–2092. Adaptado de Brotherton et al. 1 DECLÍNIO SIGNIFICATIVO DE 0,38% (P=0,003) NA INCIDÊNCIA DE ALTERAÇÕES DE ALTO GRAU EM MULHERES <18 ANOS DE IDADE, APÓS INÍCIO DO PROGRAMA DE VACINAÇÃO. 1 AUSTRÁLIA ALTERAÇÕES CITOLÓGICAS PÓS-IMPLEMENTAÇÃO DA VACINA QUADRIVALENTE NA AUSTRÁLIA 1 *AS DIRETRIZES AUSTRALIANAS RECOMENDAM RASTREAMENTO COM COLETA DE CITOLOGIA DOIS ANOS APÓS O INÍCIO DAS ATIVIDADES SEXUAIS OU AOS 18 ANOS DE IDADE, CASO O INDIVÍDUO AINDA SEJA VIRGEM.

43 1.BULA DA VACINA PAPILOMAVÍRUS HUMANO 16 E 18 (RECOMBINANTE). 2.CIRCULAR DA VACINA PAPILOMAVÍRUS HUMANO 6,11,16 E 18 (RECOMBINANTE). 3. GILLISON ML, CHATURVEDI AK, LOWY DR. CANCER 2008;113(10 SUPPL):3036–

44 EFICÁCIA CONSISTENTE E CONTÍNUA NOS ESTUDOS DE SEGUIMENTO ATÉ 8,5 ANOS 1,2 EFICÁCIA CONSISTENTE E CONTÍNUA NOS ESTUDOS DE SEGUIMENTO ATÉ 8,5 ANOS 1,2 Estudo de extensão de fase 2 Dado disponíveis até 5 anos 1 Estudo de extensão de fase 2 Dado disponíveis até 5 anos 1 Estudo de extensão de fase 3 Seguimento de longo prazo nos Países Nórdicos. Dados disponíveis até 8 anos e continuam até Estudo de extensão de fase 3 Seguimento de longo prazo nos Países Nórdicos. Dados disponíveis até 8 anos e continuam até % de eficácia contra doença clínica relacionada aos tipos 6,11,16 e 18 A duração da eficácia ainda não foi estabelecida, até o momento, não é necessário dose de reforço. Manutenção de 100% da eficácia vacinal no seguimento de 8,5 anos Villa LL, Costa RL, Petta CA, et al. High sustained efficacy of a prophylactic quadrivalent human papillomavirus types 6/11/16/18 L1 virus-like particle vaccine through 5 years of follow-up. Br J Cancer Dec 4;95(11): Krüger Kjær S et al. Long-term effectiveness of Gardasil in the Nordic countries. Poster and abstract presented at the 28th International Papillomavirus Conference, Puerto Rico, Nov 30- Dec

45 Câncer de pênis Câncer de cabeça/pescoço Câncer anal Câncer do colo do útero Câncer de vulva Câncer de vagina Número anual de casos relacionados ao HPV 16 e 18 em mulheres e homens quando se considera estratégia de vacinação universal em meninas e meninos de 12 anos versus apenas meninas de 12 anos (cobertura de 70% em todas as coortes), análise por cenário de caso apresentada ao longo do tempo, 100 anos 40% de redução adicional dos casos em mulheres Número anual de casos de câncer restantes ao longo do tempo Casos de câncer em mulheresCasos de câncer em homens Apenas vacinação em meninas Vacinação universal Apenas vacinação em meninas Vacinação universal 65% de redução adicional dos casos em homens Adaptado de Marty et al Marty R, et al. Estimating the clinical benefits of vaccinating boys and girls against HPV-related diseases in Europe. BMC Cancer Jan 8;13:10. doi: / VACINAÇÃO MENINAS 12 ANOS vs VACINAÇÃO UNIVERSAL 12 ANOS

46 Figure 2 Estimated annual remaining burden over the years 2012–2112 of HPV-related diseases when vaccinating 12-year old boys and girls versus girls only vaccination aged 12 (cumulative vaccination coverage rate 70%, lifetime duration of protection). Remaining burden of HPV-related cases by subgroup of HPV conditions overtime under either girls-only vaccination or boys and girls vaccination. x-axis : years after implementation; y-axis: remaining number of cases. (A)-male genital warts; (B)- HPV 16/18 related male cancers. Black dotted-lines represent the base line (screening only). Pink lines represent the remaining cases in case of girls-only vaccination. Blue lines represent the remaining cases in case of boys and girls vaccination. Percents given are the relative reduction of incident cases compared with screening alone for a given year: either at 50 years or at 100 years. Over 50 years, (Area Under the Curve), vs. screening only were 32,788 HPV 16/18-related cancers cases and 7.0 million HPV6/11- related genital warts cases, respectively, which would have been avoided in males when vaccinating girls only. Additionally, 52,354 HPV 16/18-related cancers and 9.8 million HPV6/11-related genital warts cases would be avoided when vaccinating boys and girls. VACINAÇÃO MENINAS 12 ANOS vs VACINAÇÃO UNIVERSAL 12 ANOS 1. Marty R, et al. Estimating the clinical benefits of vaccinating boys and girls against HPV-related diseases in Europe. BMC Cancer Jan 8;13:10. doi: / Casos de verrugas genitais em homens Casos de câncer por HPV 16 e 18 em homens Até 100 Anos após implementação da vacinação contra HPV Número adicional de casos 62,2% 7 milhões 88,6% 9,8 milhões 89,2% 61% 19,1% ,6% ,3% Ganho adicional vacinação meninas Ganho adicional vacinação universal Vacinação meninas Vacinação universal Rastreamento apenas Cobertura 70% Adaptado de Marty et al. 2013

47 ESTIMATIVA DO QUE ACONTECERIA NO BRASIL SE TODAS MULHERES FOSSEM VACINADAS 70% 90%

48 Fonte : MS/INCA R$ ,68

49 Resultado de um programa de vacinação universal menor custo: menos doença menos tratamento menos tratamento de maior complexidade mais beneficio: menos peso psicologico melhor rendimento intelectual (segurança) melhor auto-estima

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