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Fator de Transferência
(Capacidade de Difusão) Uma abordagem crítica J. ALBERTO NEDER Prof. Titular Livre Docente Disciplina de Pneumologia do Departamento de Medicina UNIFESP
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DIFUSÃO P1 P2
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X Haldane O casal Krogh SECREÇÃO GASOSA DIFUSÃO GASOSA
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Fisiologia Clínica do Exercício - Teoria e Prática
JA Neder & LE Nery, Artes Médicas:São Paulo, 2003
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OU SEJA, USAMOS O CO PORQUE
É LIMITADO APENAS POR DIFUSÃO
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VA resp única= diluição
DCO – MEDIDA DO TEMPO VA resp única= diluição de gases inertes
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ENTENDENDO O SIGNIFICADO DAS VARIÁVEIS
Eficiência de transferência por unidade= kCO Número de unidades contribuindo= VA DLCO ou TLCO= kCO x VA KCO= DLCO/VA (0.8 x kCO) VA NÃO É IGUAL A CPT CPT= VA (VD) (MISTURA INCOMPLETA)
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Perda de VA Perda localizada de unidades Pneumonec-lobectomia
Destruição local Consolidação/colapso Infiltrado localizado Perda difusa de unidades Fibrose/Infiltrados difusos Edema Doença vascular pulmonar Expansão incompleta Restrição intra- ou extra-torácica Obstrução ao fluxo aéreo
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DCO = kC0 x VA Ayers, 1975 Difusão reduzida por queda VA
Perda de unidades por qualquer causa Difusão reduzida por queda DCO/VA(unidades recebem gás, mas difusão baixa) enfisema obstrução vascular pulmonar anemia espessamento membrana alvéolo-capilar (ex. proteinose alveolar)
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Relação entre DCO e DCO/VA
em indivíduos normais 3 4 5 6 7 8 9 VA (liters) 20 25 30 35 40 10 DL/VA (ml/min/mmHg/L) DLCO (ml/min/mmHg) DLCO DL/VA OU SEJA, QUANTO MENOR A VA (“MAIS DOENTE”) MAIOR A DLCO/VA !!
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Resposta da DLCO e da DLCO/VA
em pacientes DLCO DLCO/VOLUME ALVEOLAR EXPANSÃO INCOMPLETA EXPANSÃO INCOMPLETA PERDA PARCIAL DE UNIDADES PERDA PARCIAL DE UNIDADES PERDA DE VOLUME ALVEOLAR PERDA DE VOLUME ALVEOLAR
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DCO: efeitos Hb, COHb, PiO2
Hb % / g Hb PiO2 0,35% / mmHg PiO2 COHb 1% / 1% COHb
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QUESTÃO 1 Dispnéia a esclarecer, RX/CT normal, espirometria
com distúrbio “inespecífico” e PImáx= 62% do prev DLCO= 53%, VA= 43%, DL/VA= 162% Trata-se erro técnico, porque a DLVA tende a diminuit em baixos VA Provavelmente o distútbio “inespecífico! é na verdade obstrutivo Há doença vascular intra-parenquimatosa Provável restrição extra-pulmonar O teste é inconclusivo sem a solicitação da [Hb]
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QUESTÃO 1 Dispnéia a esclarecer, RX/CT normal, espirometria
com distúrbio “inespecífico” e PImáx= 62% do prev DLCO= 53%, VA= 43%, DL/VA= 162% Trata-se erro técnico, porque a DLVA tende a diminuit em baixos VA Provavelmente o distútbio “inespecífico! é na verdade obstrutivo Há doença vascular intra-parenquimatosa Provável restrição extra-pulmonar O teste é inconclusivo sem a solicitação da [Hb]
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DCO na doença Membrana Destruição (enfisema)
Enchimento alveolar (pneumonia) Espessamento (fibrose, ICC) Sangue Volume capilar (embolia) Concentração Hb (anemia) Heterogeneidades Ventilação/perfusão
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DCO - Indicações Diagnóstico diferencial de obstrução ao fluxo aéreo
Detecção precoce da doença pulmonar intersticial Diagnóstico diferencial de restrição de volume pulmonar Avaliação de incapacidade em doenças intersticiais e DPOC Acompanhamento de doenças intersticiais Avaliação pré-operatória de ressecção pulmonar
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Difusão em doenças parenquimatosas difusas -Diagnóstico
Teste mais sensível 44 casos com DPI e RX normal DCO reduzida 73% CV reduzida 57% CPT reduzida 16% Epler, 1978 Valores normais não excluem DPI Na FPI anormal > 90% dos casos Na sarcoidose declina com estágios, mas pode ser anormal no estágio I Mais alterada nas doenças fibrosantes X granulomatosas
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Correlação entre extensão da fibrose e escore funcional na FPI
Hansell. Eur Radiol 2001
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Monitorização – FPI Sintomas - dispnéia esforço e tosse
Alterações radiológicas e tomográficas Variação funcional 10% ou mais na CPT ou CV (ou no mínimo 200 ml) 15% ou mais DCO (ou no mínimo 3 ml/min/mmHg) 4% na SatO2 ou 4 mmHg na PaO2
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Chest Dec;134(6) :
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DCO em DPOC Reflete a extensão do enfisema
Correlação direta com sobrevida quando O2 é usado Marcador razoável para troca gasosa anormal com exercício Preditor razoável da limitação de exercício Indicador de maior declínio funcional
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DLCO/VA (ml/min/mmHg) Mean Interwall Distance (mm)
DCO em DPOC 7 r = -0.72 p < 0.001 6 5 4 DLCO/VA (ml/min/mmHg) 3 2 Normal CLE PLE 1 120 160 200 240 280 320 Mean Interwall Distance (mm) Genevois, AJRCCM 1996; 154:190
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emphysema extent (%)= 38.5 + 0.30 x FRC
x FEF50/FIF x Dlco/VA x FEVi/FVC (R2 = 0.71, p ) Chest 2004;125;
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DCO e Asma A DCO separa asmáticos com obstrução irreversível de DPOC
Boulet, 1998 Indicações DCO Pacientes idosos, fumantes ou expostos a gases ou fumaças ou partículas Obstrução irreversível Suspeita de asma ocupacional e fumantes
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Doença pulmonar bolhosa Indicação cirúrgica
Dispnéia significativa Bolhas ocupando > 50% do HMT CRF Plet – CRF diluição > 1 L DCO/VA normal ou alteração leve Compressão parenquimatosa
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DCO reduzida e volumes pulmonares normais
Enfisema associada a fibrose pulmonar Doença vascular pulmonar Histiocitose X Linfangioleiomiomatose
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DCO e pré-operatório A utilidade da DCO em prever complicações pós-operatórias após ressecção pulmonar tem sido extensamente avaliada. O valor preditivo é elevado. Ferguson, 1988 Marshall, 1993 Wang, 1999 Markos, 1989 Na cirurgia redutora de volume valores abaixo de 25 – 30% se associam com mortalidade ou internação prolongada Keenan, 1996 Geddes, 2000
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Diffusing Capacity Predicts Morbidity After Lung Resection in
Patients Without Obstructive Lung Disease The Annals of Thoracic Surgery 85(4),2008:
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ESPIRO/VOLUMES DCO DCO DCO
INTEGRANDO OS TESTES DE FUNÇÃO PULMONAR ESPIRO/VOLUMES Obstrução Normal Restrição Enfisema Bronquiec Bronquiolites Histiocitose X Linfangio Hb Vascular Intersticial ? DCO Intersticial Hipertensão Pulm DCO Sarco, Pbmicose ICC, HP Combinado DCO Policitemia, Obesidade, Asma, Hemorragia Shunt esq-direita, ICC leve, exercicio
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ESPIRO/VOLUMES DLCO/VA INTEGRANDO OS TESTES DE FUNÇÃO PULMONAR
SEM OBSTRUÇÃO COM OBSTRUÇÃO Fibrose HP Vasculites Shunt intra-pulm ICC Edema Enfisema Bronquiec Bronquiolites Histiocitose X Linfangio DLCO/VA
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DLCO/VA INTEGRANDO OS TESTES DE FUNÇÃO PULMONAR PERDA LOCALIZADA
DE UNIDADES EXPANSÃO ALVEOLAR INCOMPLETA DLCO/VA HEMORRAGIA ALVEOLAR AUMENTO DO VOLUME SANG PULMONAR
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QUESTÃO 2 – Ex-tabagista, 64 anos
VEF1/CV CV % DLCO DLCO /VA VA 0,60 57 66 105 64 Enfisema Asma Artrite reumatóide Vasculite Carboxihemoglobinemia
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QUESTÃO 2 – Ex-tabagista, 64 anos
VEF1/CV CV % DLCO DLCO /VA VA 0,60 57 66 105 64 Enfisema Asma Artrite reumatóide Vasculite Carboxihemoglobinemia
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QUESTÃO 3 – Não-tabagista, 39 anos
VEF1/CV CV % DLCO DLCO /VA VA 0,78 45 42 145 31 Asma Vasculite Asbestose Anemia LES (“shrinking lung”)
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QUESTÃO 3 – Não-tabagista, 39 anos
VEF1/CV CV % DLCO DLCO /VA VA 0,78 45 42 145 31 Asma Vasculite Asbestose Anemia LES (“shrinking lung”)
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SO CLOSE, SO FAR AWAY....
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