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CEFALÉIAS Bruna Bueno e Giovana Pinotti 4ª série Medicina FAMEMA.

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1 CEFALÉIAS Bruna Bueno e Giovana Pinotti 4ª série Medicina FAMEMA

2 Introdução Principal queixa dos pacientes no ambulatório de neurologia Principal queixa dos pacientes no ambulatório de neurologia Devemos: Devemos: Diferenciar cefaléia primária x cefaléia secundária Diferenciar cefaléia primária x cefaléia secundária Reconhecer os principais tipos de cefaléia Reconhecer os principais tipos de cefaléia Ter noções importantes do tratamento dos principais tipos Ter noções importantes do tratamento dos principais tipos

3 Etiologia Patologias: Estruturais nervosas e extra- nervosas (processos expansivos intracranianos, meningoencefalites, sinusopatias). Estruturais nervosas e extra- nervosas (processos expansivos intracranianos, meningoencefalites, sinusopatias). Sistêmicas (estados infecciosos, LES) Sistêmicas (estados infecciosos, LES) Quadros disfuncionais (enxaquecas, cefaléia tipo tensional, cefaléia em salvas). Quadros disfuncionais (enxaquecas, cefaléia tipo tensional, cefaléia em salvas).

4 História Clínica Apresentação (tempo): Apresentação (tempo): Horas a dia Horas a dia Pior dor de cabeça da minha vida HSA Pior dor de cabeça da minha vida HSA Acompanhada de rigidez de nuca e febre meningite Acompanhada de rigidez de nuca e febre meningite Dor sobre o olho sinusite Dor sobre o olho sinusite Avaliar síndromes virais e doenças febris! Avaliar síndromes virais e doenças febris! Causas menos comuns: convulsões, punção lombar, encefalopatia hipertensiva e coito Causas menos comuns: convulsões, punção lombar, encefalopatia hipertensiva e coito

5 História Clínica Sub-aguda: Sub-aguda: Semana a meses Semana a meses Trauma? Trauma? Mal-estar + rigidez de nuca + febre? Mal-estar + rigidez de nuca + febre? Perda ponderal? Perda ponderal? Outras anormalidades neurológicas? Outras anormalidades neurológicas? Artrite de células gigantes, massa intracraniana (tumor, HSD, abscesso) e hipertensão (feocromocitoma) Artrite de células gigantes, massa intracraniana (tumor, HSD, abscesso) e hipertensão (feocromocitoma)

6 História Clínica Crônica Crônica Anos (geralmente benigna) Anos (geralmente benigna) Ataque agudo? Ataque agudo? Mudança no padrão da dor? Mudança no padrão da dor? Mesma resposta do tratamento clássico? Mesma resposta do tratamento clássico? Enxaquecas, cefaléias em salva, tensional, sinusite, doença dentária e doença da coluna cervical Enxaquecas, cefaléias em salva, tensional, sinusite, doença dentária e doença da coluna cervical

7 História Clínica Características da dor: Características da dor: Aguda e lascinante causa neurítica/ nevralgia Aguda e lascinante causa neurítica/ nevralgia Vaga e constante massa intracraniana Vaga e constante massa intracraniana Aperto e apreensão cefaléia tensional Aperto e apreensão cefaléia tensional Pulsante e latejante enxaqueca, cefaléia tensional Pulsante e latejante enxaqueca, cefaléia tensional

8 História Clínica Localização da dor: Localização da dor: Occipital (faixa) tensional, meningite, dist. Articulação, nervo ou ligamento da coluna cervical superior Occipital (faixa) tensional, meningite, dist. Articulação, nervo ou ligamento da coluna cervical superior 1ª divisão trigêmeo nevralgia pós-herpética 1ª divisão trigêmeo nevralgia pós-herpética 2ª e 3ª divisão trigêmeo nevralgia do trigêmeo 2ª e 3ª divisão trigêmeo nevralgia do trigêmeo Faringe e meato auditivo externo nevralgia do glossofaríngeo Faringe e meato auditivo externo nevralgia do glossofaríngeo

9 História Clínica Sintomas associados: Sintomas associados: Perda ponderal recente Perda ponderal recente Tremor/calafrios Tremor/calafrios Distúrbios visuais Distúrbios visuais Náuseas/vômitos Náuseas/vômitos Foto/fonofobia Foto/fonofobia Lacrimejamento Lacrimejamento Perda transitória da consciência Perda transitória da consciência

10 História Clínica Fatores de piora: Fatores de piora: Tosse, espirro, raiva ou excitação Tosse, espirro, raiva ou excitação Fatores de melhora: Fatores de melhora: Escuro, sono, vômitos, gravidez Escuro, sono, vômitos, gravidez Padrão temporal: Padrão temporal: Intensidade máxima ao acordar Intensidade máxima ao acordar Despertam o paciente Despertam o paciente Ao fim do dia (associação com situações estressantes) Ao fim do dia (associação com situações estressantes)

11 Exame Físico Aspectos que devem ser valorizados: Aspectos que devem ser valorizados: Sinais vitais (temperatura, pulso, FC, FR) Sinais vitais (temperatura, pulso, FC, FR) Palpação couro cabeludo Palpação couro cabeludo Palpação dos seios da face Palpação dos seios da face Contraturas musculares Contraturas musculares Fundo de olho Fundo de olho Rigidez de nuca Rigidez de nuca Pares cranianos, motricidade e sensibilidade Pares cranianos, motricidade e sensibilidade

12 Red Flags – Sinais de Alerta Dor intensa de início abrupto HSA, ruptura de aneurisma, hematoma intracerebral Dor intensa de início abrupto HSA, ruptura de aneurisma, hematoma intracerebral Aumento de freqüência e intensidade das crises processos expansivos Aumento de freqüência e intensidade das crises processos expansivos Mudança no padrão de dor ou convulsões processos expansivos Mudança no padrão de dor ou convulsões processos expansivos Rigidez de nuca meningite Rigidez de nuca meningite Após 50 anos neoplasia Após 50 anos neoplasia Sinais disfunção endócrina Sinais disfunção endócrina Adenoma de hipófise Anormalidade no exame neurológico Anormalidade no exame neurológico

13 Causas Comuns

14 Cefaléias Primárias Definição: Trata-se de cefaléia crônica, de apresentação episódica ou contínua e de natureza disfuncional, o que significa a não participação de processos estruturais na etiologia da dor Definição: Trata-se de cefaléia crônica, de apresentação episódica ou contínua e de natureza disfuncional, o que significa a não participação de processos estruturais na etiologia da dor Não há nenhuma outra doença associada, a própria cefaléia é a doença Não há nenhuma outra doença associada, a própria cefaléia é a doença Sem alterações no exame físico e Sem alterações no exame físico eneuroimagem Tipos: Tipos: Enxaqueca com e sem aura Enxaqueca com e sem aura Cefaléia tensional Cefaléia tensional Cefaléia em salvas Cefaléia em salvas Hemicraniana paroxística Hemicraniana paroxística

15 Enxaqueca (migrânea) Dor de cabeça + sintomas neurológicos + sintomas gastrointestinais + sintomas autonômicos Dor de cabeça + sintomas neurológicos + sintomas gastrointestinais + sintomas autonômicos Prevalência: 25 a 55 anos (20% população) Prevalência: 25 a 55 anos (20% população) 3 vezes mais comum em mulheres. Evidências genéticas. 3 vezes mais comum em mulheres. Evidências genéticas.

16 Enxaqueca (Migrânea) Patogênese em 3 fases: Patogênese em 3 fases: 1- ativação neurônio 1ª ordem (trigeminovascular – neurônio bipolar. Corpo celular no gânglio trigeminal. Um ramo inerva as a.a. meníngeas e o outro o núcleo trigeminal cauldal). Dor pulsátil, normalmente, em V1. 2- ativação neurônio 2ª ordem (entre núcleo trigeminal caudal e o tálamo). Centro do tronco cerebral é ativado e sensibilizado. Sintomas alodínicos no couro cabeludo e pescoço. 3- ativação neurônio 3ª ordem (entre o tálamo e o córtex sensitivo cerebral). Dor mais prevalente e não-pulsátil. *** Com aura: Hipoperfusão cortical: córtex visual diante, velocidade 2 a 3 mm/min. Hipoperfusão cortical: córtex visual diante, velocidade 2 a 3 mm/min.

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18 Enxaqueca (migrânea) Pródromo: Pródromo: até 60% pacientes até 60% pacientes Horas a dias antes do início da cefaléia Horas a dias antes do início da cefaléia Alterações humor (tristeza, euforia, irritabilidade, inquietação) Alterações humor (tristeza, euforia, irritabilidade, inquietação) Aumento da sensibilidade sensorial (foto/fonofobia) Aumento da sensibilidade sensorial (foto/fonofobia) Alteração no balanço de fluidos (sede, micção, retenção) Alteração no balanço de fluidos (sede, micção, retenção) Alteração no apetite e função GI (náusea, constipação ou diarréia) Alteração no apetite e função GI (náusea, constipação ou diarréia)

19 Enxaqueca (migrânea) Aura: sintomas neurológicos focais Aura: sintomas neurológicos focais Normalmente precedem, mas podem acompanhar a dor Normalmente precedem, mas podem acompanhar a dor Duram 10 a 30 minutos e ocorrem, normalmente, 1 hora antes da crise. Duram 10 a 30 minutos e ocorrem, normalmente, 1 hora antes da crise. Somente 20% dos pacientes apresentam. Somente 20% dos pacientes apresentam. Visuais: escotomas cintilantes (áreas de perdas visuais), fotopsias (flash) e espectro de fortificação (linhas em ziguezague de formato crescente) Visuais: escotomas cintilantes (áreas de perdas visuais), fotopsias (flash) e espectro de fortificação (linhas em ziguezague de formato crescente) Sensoriais: parestesias e sensações de dormência em hemicorpo Sensoriais: parestesias e sensações de dormência em hemicorpo Motora: hemiparesia transitória (menos comum) enxaqueca hemiplégica familiar – doença autossômica dominante Motora: hemiparesia transitória (menos comum) enxaqueca hemiplégica familiar – doença autossômica dominante

20 Enxaqueca (migrânea) Enxaqueca basilar: rara. Enxaqueca basilar: rara. Sintomas visuais típicos Sintomas visuais típicos Tinido Tinido Vertigem Vertigem Diplopia Diplopia Ataxia Ataxia Sonolência Sonolência Durante a aura. Sinais de disfunção do tronco encefálico

21 Enxaqueca (Migrânea) Cefaléia típica: Cefaléia típica: Unilateral (mais freqüente) e hemicrânia Unilateral (mais freqüente) e hemicrânia Pulsátil Pulsátil Piora com o esforço Piora com o esforço Dor intensidade moderada a severa Dor intensidade moderada a severa Náuseas (60%) Náuseas (60%) Náuseas e vômitos (25%) Náuseas e vômitos (25%) Acompanhada de fotofobia e fonofobia (ambas!!!) Acompanhada de fotofobia e fonofobia (ambas!!!)

22 Enxaqueca (Migrânea) Sem aura – critérios Sem aura – critérios Pelo menos 5 ataques preenchendo os critérios abaixo Pelo menos 5 ataques preenchendo os critérios abaixo Duração 4 a 72 horas (s/ tratar) Duração 4 a 72 horas (s/ tratar) Pelo menos 2 das seguintes características: Pelo menos 2 das seguintes características: 1- localização unilateral 1- localização unilateral 2- qualidade pulsátil 2- qualidade pulsátil 3- intensidade modera a grave 3- intensidade modera a grave 4- piora com esforço 4- piora com esforço Durante o ataque pelo menos um dos seguintes: Durante o ataque pelo menos um dos seguintes: 1- náusea e/ou vômito 1- náusea e/ou vômito 2- fotofobia e fonofobia 2- fotofobia e fonofobia 3- quadro não atribuído a outra patologia 3- quadro não atribuído a outra patologia Com aura – critérios: Com aura – critérios: A- pelo menos 2 ataques preenchendo o item B A- pelo menos 2 ataques preenchendo o item B B- pelo menos 4 das características abaixo: B- pelo menos 4 das características abaixo: 1- >1 sintoma de aura completamente reversíveis 1- >1 sintoma de aura completamente reversíveis 2- >1 sintoma de aura desenvolve-se gradualmente ao longo de 4 min ou mais, ou 2 ou mais sintomas em sucessão 2- >1 sintoma de aura desenvolve-se gradualmente ao longo de 4 min ou mais, ou 2 ou mais sintomas em sucessão 3- nenhum sintoma de aura dura > 60min 3- nenhum sintoma de aura dura > 60min 4- cefaléia se segue à aura < 60min 4- cefaléia se segue à aura < 60min Quadro não pode ser atribuído a outra patologia Quadro não pode ser atribuído a outra patologia

23 Enxaqueca (Migrânea) Tratamento agudo: Tratamento agudo: Reverter o ataques e reduzir a dor e os sintomas associados Reverter o ataques e reduzir a dor e os sintomas associados Analgésicos simples (paracetamol) e combinados com cafeína Analgésicos simples (paracetamol) e combinados com cafeína AINES (ibuprofeno) AINES (ibuprofeno) Ergotamínicos com ou sem cafeína (?) Ergotamínicos com ou sem cafeína (?) Agonistas 5-HT1 (naratriptanos) Agonistas 5-HT1 (naratriptanos) Antinauseosos bloqueadores dopaminérgicos Antinauseosos bloqueadores dopaminérgicos

24 Enxaqueca (Migrânea) Tratamento preventivo: Tratamento preventivo: Se as cefaléias limitarem o trabalho ou atividades por 3 ou mais dias por mês, se os sintomas que acompanham a cefaléia são graves ou prolongados e se estiver associada com uma complicação (ex: infarto cerebral). Se as cefaléias limitarem o trabalho ou atividades por 3 ou mais dias por mês, se os sintomas que acompanham a cefaléia são graves ou prolongados e se estiver associada com uma complicação (ex: infarto cerebral). Não farmacológico: modificação do comportamento (evitar fatores desencadeantes), estabelecimento de padrões regulares de alimentação e sono e terapias de minimização de estresse. Não farmacológico: modificação do comportamento (evitar fatores desencadeantes), estabelecimento de padrões regulares de alimentação e sono e terapias de minimização de estresse.

25 Farmacológico: Farmacológico: Beta-bloqueadores (propranolol, atenolol) Beta-bloqueadores (propranolol, atenolol) Bloqueadores do canal de cálcio (flunarizina; verapamil) Bloqueadores do canal de cálcio (flunarizina; verapamil) Antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina); inibidores da recaptação de serotonina (fluoxetina) Antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina); inibidores da recaptação de serotonina (fluoxetina) Anticonvulsivantes (ácido valpróico, topiramato) Anticonvulsivantes (ácido valpróico, topiramato) Duração: no mínimo 6 meses Duração: no mínimo 6 meses Descontinuação lenta Descontinuação lenta Tratamento do status migranoso: Tratamento do status migranoso: Medicações habituais Medicações habituais Neuroepiléticos (clorpromazina) Neuroepiléticos (clorpromazina) Corticóides associados com AINES e antieméticos Corticóides associados com AINES e antieméticos

26 Cefaléia Tensional Dor de pressão ou aperto constante, em geral bilateral, que pode ser episódica ou crônica. Dor de pressão ou aperto constante, em geral bilateral, que pode ser episódica ou crônica. Em geral é persistente e flutua de intensidade durante o dia. sensação de peso Em geral é persistente e flutua de intensidade durante o dia. sensação de peso Pode se manifestar em faixa em torno da cabeça. Muitas vezes se localiza na região occipital e é associada a contrações do pescoço e dos ombros Pode se manifestar em faixa em torno da cabeça. Muitas vezes se localiza na região occipital e é associada a contrações do pescoço e dos ombros

27 Cefaléia Tensional Manifestações clínicas: Manifestações clínicas: Episódico: < 15 ataques/mês Episódico: < 15 ataques/mês Crônico: > 15 ataques/mês Crônico: > 15 ataques/mês Diagnóstico: pelo menos 2 das seguintes características Diagnóstico: pelo menos 2 das seguintes características 1- qualidade em pressão ou aperto (não pulsátil) 1- qualidade em pressão ou aperto (não pulsátil) 2- intensidade leve a moderada que inibe atividades diárias (não impede) 2- intensidade leve a moderada que inibe atividades diárias (não impede) 3- bilateral 3- bilateral 4- sem piora ao esforço 4- sem piora ao esforço 5- sem náuseas ou vômitos 5- sem náuseas ou vômitos 6- fotofobia OU fonofobia (um desses) 6- fotofobia OU fonofobia (um desses) Tratamento: Tratamento: Analgésicos comum CUIDADO! Cefaléia por uso abusivo de analgésicos Analgésicos comum CUIDADO! Cefaléia por uso abusivo de analgésicos AINES AINES Medidas de relaxamento, aconselhamento psicológico, acupuntura Medidas de relaxamento, aconselhamento psicológico, acupuntura Amitriptilina profilaxia Amitriptilina profilaxia

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29 Cefaléia em Salvas Cefaléia trigeminoautonômica Cefaléia trigeminoautonômica Dor intensa unilateral, que dura 15min a 3 horas Dor intensa unilateral, que dura 15min a 3 horas Associada a sintomas autonômicos ipsilaterais: injeção conjuntival ipsilateral, obstrução nasal, rinorréia, sudorese facial ipsilateral, miose ou semiptose, inquietude e agitação Associada a sintomas autonômicos ipsilaterais: injeção conjuntival ipsilateral, obstrução nasal, rinorréia, sudorese facial ipsilateral, miose ou semiptose, inquietude e agitação Recorre 1 vez ou mais por dia, durante semanas a meses. Recorre 1 vez ou mais por dia, durante semanas a meses. cluster headeachecluster headeache

30 Cefaléia em Salvas Manifestações clínicas: Manifestações clínicas: Episódica (80%) Episódica (80%) Períodos de ataques recorrentes (salvas – 2 meses) e períodos sem ataques (remissões – 1 ano) Períodos de ataques recorrentes (salvas – 2 meses) e períodos sem ataques (remissões – 1 ano) Crises noturnas, duração média 45min Crises noturnas, duração média 45min Associadas ao uso de álcool ou vasodilatadores Associadas ao uso de álcool ou vasodilatadores Dor fortíssima intensidade, unilateral e periorbitária Dor fortíssima intensidade, unilateral e periorbitária Associados com lacrimejamento, rinorreia e/ou congestão nasal Associados com lacrimejamento, rinorreia e/ou congestão nasal Associado, às vezes, com a síndrome de Horner Associado, às vezes, com a síndrome de Horner Tratamento: Tratamento: sintomático: oxigenoterapia – máscara 7L/min por 15 a 20min, aborta 80% dos ataques – ergotamínicos e agonistas 5 HT1 de ação curta. sintomático: oxigenoterapia – máscara 7L/min por 15 a 20min, aborta 80% dos ataques – ergotamínicos e agonistas 5 HT1 de ação curta. Profilático: verapamil 120mg 3x/dia, lítio e ácido valpróico. Profilático: verapamil 120mg 3x/dia, lítio e ácido valpróico.

31 Hemicrania Paroxística Cefaléia trigeminoautonômica Cefaléia trigeminoautonômica Ataques diários muito freqüentes: > 14 ataques/dia Ataques diários muito freqüentes: > 14 ataques/dia Duração ataque: 19min Duração ataque: 19min Resposta dramática à indometacina!!! Resposta dramática à indometacina!!! Única medicação profilática efetiva: 75 a 100mg/dia, em doses divididas Única medicação profilática efetiva: 75 a 100mg/dia, em doses divididas Os ataques diminuem ou cessam em 24h após o início do tratamento Os ataques diminuem ou cessam em 24h após o início do tratamento

32 Cefaléias Secundárias Cefaléia é um sintoma de alguma doença subjacente Cefaléia é um sintoma de alguma doença subjacente Cefaléia associada a processo expansivo intracraniano Cefaléia associada a processo expansivo intracraniano Cefaléia pós-punção liquórica Cefaléia pós-punção liquórica Cefaléia pós-traumática Cefaléia pós-traumática Hemorragia subaracnóidea Hemorragia subaracnóidea

33 Cefaléia Associada a Processo Expansivo Intracraniano Associadas com outros sinais focais (hemiparesia, síndrome da liberação piramidal ou sinais cerebelares) Associadas com outros sinais focais (hemiparesia, síndrome da liberação piramidal ou sinais cerebelares) Intensidade variável Intensidade variável Sintomas visuais (borramento visual, diplopia, baixa acuidade visual ou defeitos do campo visual) Sintomas visuais (borramento visual, diplopia, baixa acuidade visual ou defeitos do campo visual) Podem ocorrer náuseas e vômitos Podem ocorrer náuseas e vômitos Pior no período matinal ou desperta o paciente durante a noite Pior no período matinal ou desperta o paciente durante a noite Alteração na pressão intracraniana por efeito de massa, edema cerebral ou hidrocefalia obstrutiva Alteração na pressão intracraniana por efeito de massa, edema cerebral ou hidrocefalia obstrutiva

34 Cefaléia Pós-Punção Liquórica Cefaléia 24h após uma punção liquórica Cefaléia 24h após uma punção liquórica Dor causada por hipotensão intracraniana Dor causada por hipotensão intracraniana Resolução espontânea em 3 a 4 dias Resolução espontânea em 3 a 4 dias Dor em região frontal, do tipo peso ou aperto Dor em região frontal, do tipo peso ou aperto Pode ocorrer náusea Pode ocorrer náusea Tratamento: Tratamento: Analgésicos com cafeína Analgésicos com cafeína Hidratação com solução salina EV Hidratação com solução salina EV blood pach : 20ml sangue autólogo são injetados no espaço epidural -> aumenta a pressão liquórica -> alívio da dorblood pach : 20ml sangue autólogo são injetados no espaço epidural -> aumenta a pressão liquórica -> alívio da dor

35 Hemorragia Subaracnóidea Secundário à ruptura de aneurismas ou MAV. Secundário à ruptura de aneurismas ou MAV. Início súbito e dramático: pior dor de cabeça da vida Início súbito e dramático: pior dor de cabeça da vida Pode ocorrer perda de consciência, com ou sem crise convulsiva. Pode ocorrer perda de consciência, com ou sem crise convulsiva. Às vezes, sinais de irritação meníngea ou sinais focais (anisocoria, hemiparesia) ou hemorragia retiniana Às vezes, sinais de irritação meníngea ou sinais focais (anisocoria, hemiparesia) ou hemorragia retiniana TC crânio!!! TC crânio!!! Se TC normal punção liquórica Se TC normal punção liquórica Diagnóstico HSA arteriografia Diagnóstico HSA arteriografia

36 Neuralgia do Trigêmeo e do Glossofaríngeo Não há nenhuma doença subjacente Não há nenhuma doença subjacente Neuralgia sintomática: há causa evidente Neuralgia sintomática: há causa evidente Idade: > 60 anos Idade: > 60 anos 2 x mais prevalente em mulheres (2/ casos) 2 x mais prevalente em mulheres (2/ casos) Em mulheres < 50 anos: investigar EM. Em mulheres < 50 anos: investigar EM. Alterações na mielina das fibras do gânglio e da raiz do trigeminal Alterações na mielina das fibras do gânglio e da raiz do trigeminal 80 a 90% casos: compressão vascular da raiz do nervo 80 a 90% casos: compressão vascular da raiz do nervo

37 Neuralgia do Trigêmeo e do Glossofaríngeo Aspectos Clínicos: Aspectos Clínicos: Crises de dor de curta duração (< 2min) Crises de dor de curta duração (< 2min) Dores paroxísticas, lancinantes, em choque, pontada ou agulhada, no território V nervo Dores paroxísticas, lancinantes, em choque, pontada ou agulhada, no território V nervo Início e término abruptos Início e término abruptos Unilateral e predomina no 2º e 3º ramos Unilateral e predomina no 2º e 3º ramos Não há alteração de sensibilidade Não há alteração de sensibilidade Glossofaríngeo: dores paroxísticas unilaterais em choque ou pontada atingem o ouvido, a base posterior da língua, a fossa tonsilar e a região abaixo do ângulo da mandíbula. Estímulo da atividade vagal (10% casos), com bradicardia e hipotensão ou até mesmo assistolia com síncope. Glossofaríngeo: dores paroxísticas unilaterais em choque ou pontada atingem o ouvido, a base posterior da língua, a fossa tonsilar e a região abaixo do ângulo da mandíbula. Estímulo da atividade vagal (10% casos), com bradicardia e hipotensão ou até mesmo assistolia com síncope. Zonas gatilhos: estimuladas por deglutição, mastigação, fala, tosse, bocejo, assoar o nariz e esfregar a orelha ou o meato auditivo. Zonas gatilhos: estimuladas por deglutição, mastigação, fala, tosse, bocejo, assoar o nariz e esfregar a orelha ou o meato auditivo.

38 Neuralgia do Trigêmeo e do Glossofaríngeo Tratamento: Tratamento: Clínico: carbamazepina, fenitoína, clonazepam ou associações Clínico: carbamazepina, fenitoína, clonazepam ou associações Cirúrgico – descompressão neurovascular (muito eficaz) Cirúrgico – descompressão neurovascular (muito eficaz)

39 Referências Bibliográficas ROWLAND. L.P.M, Tratado de Neurologia, 11ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007 ROWLAND. L.P.M, Tratado de Neurologia, 11ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007 ADONI, T; BOCK R. Neurologia e Neurocirurgia. São Paulo: Atheneu, 2008 ADONI, T; BOCK R. Neurologia e Neurocirurgia. São Paulo: Atheneu, 2008 NITRINI, R.; BACHESCHI, L.A. A neurologia que todo médico deve saber. 2ª ed., São Paulo: Atheneu, 2003 NITRINI, R.; BACHESCHI, L.A. A neurologia que todo médico deve saber. 2ª ed., São Paulo: Atheneu, 2003 SUBCOMITÊ DE CLASSIFICAÇÃO DAS CEFALÉIAS DA SOCIEDADE INTERNACIONAL DE CEFALÉIA. Classificaçã Internacional das Cefaléias. 2ª ed. Tradução da Sociedade de Cefaléia com autorização da Sociedade Internacional de Cefaléia. São Paulo: Segmento Farma, 2004 SUBCOMITÊ DE CLASSIFICAÇÃO DAS CEFALÉIAS DA SOCIEDADE INTERNACIONAL DE CEFALÉIA. Classificaçã Internacional das Cefaléias. 2ª ed. Tradução da Sociedade de Cefaléia com autorização da Sociedade Internacional de Cefaléia. São Paulo: Segmento Farma, 2004

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41 Muito obrigada!


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