Eixo 2: Garantia de Acesso e Qualidade Assistencial

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1 Eixo 2: Garantia de Acesso e Qualidade Assistencial
Câmara Técnica: Reavaliação dos critérios de mecanismos de regulação estabelecidos pela Resolução CONSU nº 8 Eixo 2: Garantia de Acesso e Qualidade Assistencial 09 de agosto de 2012

2 Conceito de Mecanismo de Regulação
- SUMÁRIO - Conceito de Mecanismo de Regulação Mecanismos Assistenciais de Regulação Mecanismos Financeiros de Regulação Divulgação 2 2 2

3 Conceito de Mecanismo de Regulação
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4 Mecanismos de Regulação – conceito:
TEMAS PARA DISCUSSÃO Mecanismos de Regulação – conceito: São meios e recursos técnicos, administrativos ou financeiros utilizados pelas operadoras de planos de assistência à saúde, com a finalidade de gerenciar a demanda ou a utilização dos serviços assistenciais, em compatibilidade com o disposto nos códigos de éticas profissionais, na Lei n° 9.656, de 1998, seus regulamentos e na legislação vigente. 4 4 4

5 Mecanismos Assistenciais de Regulação
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6 Configuram Mecanismos Assistenciais de Regulação:
TEMAS PARA DISCUSSÃO Configuram Mecanismos Assistenciais de Regulação: Procedimentos adotados para fins de Autorização Prévia. Não autorização baseada no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e nas Diretrizes de Utilização reconhecidas pela ANS. Atendimento básico realizado por médico ou odontólogo no qual será realizado o encaminhamento a serviços especializados, quando necessário. 6

7 Configuram Mecanismos Assistenciais de Regulação:
TEMAS PARA DISCUSSÃO Configuram Mecanismos Assistenciais de Regulação: Encaminhamento a determinados prestadores da rede credenciada, previamente definidos pela operadora, quando indicado um tratamento ou acompanhamento específico. Procedimentos cuja realização depende de procedimento anterior que indique sua necessidade, desde que esteja previsto nas Diretrizes reconhecidas pelo MS, ANS ou Sociedades Médicas (reconhecidas pelo CFM e AMB). 7 7 7

8 TEMAS PARA DISCUSSÃO Autorização Prévia
Vedar a exigência de autorização prévia para: situações de urgência e emergência*; consultas; serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial (RN 259, art. 3º, inciso IX); radiologia simples. Vedar a exigência de transcrição do pedido do médico assistente não credenciado para a guia de autorização da operadora. * Contemplado na Resolução CONSU nº 8. 8

9 TEMAS PARA DISCUSSÃO Autorização Prévia
Nos casos de divergência clínica entre o profissional requisitante e a operadora: O auditor deverá encaminhar, por escrito, ao profissional assistente documento contendo as razões da discordância. A decisão caberá a um profissional escolhido de comum acordo entre as partes, com as despesas arcadas pela operadora*. O procedimento ou serviço solicitado pelo médico assistente deverá ser autorizado pela operadora de forma a atender os prazos previstos pela RN nº 259, de 2011. * RN nº 211, de 2010, artigo 18, §2º, inciso III. 9

10 TEMAS PARA DISCUSSÃO Autorização Prévia
O preenchimento dos critérios estabelecidos pelas Diretrizes de Utilização poderá ser exigido pela operadora sem necessidade de arbitramento por terceiro profissional. As operadoras deverão fornecer ao beneficiário laudo fundamentado, quando solicitado, bem como cópia de toda a documentação relativa às questões de impasse que possam surgir, decorrentes da utilização dos mecanismos de regulação*. * Contemplado na Resolução CONSU nº 8. 10

11 TEMAS PARA DISCUSSÃO Direcionamento
O encaminhamento a determinados prestadores da rede credenciada, quando indicado um tratamento ou acompanhamento específico, poderá ser determinado pela operadora desde que conste, expressamente, no contrato entre a operadora e o beneficiário, os casos de direcionamento. Vedar o direcionamento de rede para atendimentos de urgência e emergência. 11

12 Mecanismos Financeiros de Regulação
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13 Mecanismos Financeiros de Regulação: Premissas
TEMAS PARA DISCUSSÃO Mecanismos Financeiros de Regulação: Premissas Os critérios devem estar claros aos beneficiários. Não pode haver financiamento integral do procedimento pelo beneficiário (Lei 9.656/98 – Conceito de Plano de Saúde) O valor do fator moderador não pode acarretar impedimento do acesso ao plano. 13 13 13

14 Mecanismos Financeiros de Regulação: Fatores Moderadores
TEMAS PARA DISCUSSÃO Mecanismos Financeiros de Regulação: Fatores Moderadores Franquia: valor estabelecido no contrato de plano privado de assistência à saúde, a ser pago pelo beneficiário diretamente ao prestador da rede assistencial no ato da utilização do serviço; Franquia: “É o valor, expresso na apólice, que representa a parte do prejuízo que deverá ser arcada pelo segurado por sinistro. Assim, se o valor do prejuízo de determinado sinistro não superar a franquia, a seguradora não indenizará o segurado.” ( Prestador de serviço de saúde OU 14 14 14

15 Mecanismos Financeiros de Regulação: Fatores Moderadores
TEMAS PARA DISCUSSÃO Mecanismos Financeiros de Regulação: Fatores Moderadores Co-participação: valor estabelecido no contrato de plano privado de assistência à saúde, a ser pago pelo beneficiário à operadora de plano de assistência à saúde, referente à realização do procedimento. Co-participação: valor estabelecido no contrato de plano privado de assistência à saúde, a ser pago pelo beneficiário à operadora de plano de assistência à saúde ou diretamente ao prestador da rede assistencial, referente à realização do procedimento. Operadora OU Prestador de serviço de saúde Operadora 15

16 Fator Moderador: moeda corrente ou percentual?
TEMAS PARA DISCUSSÃO Fator Moderador: moeda corrente ou percentual? Fator Moderador em moeda corrente: Prós: O beneficiário sabe exatamente quanto desembolsar a cada evento realizado. Contra: no agrupamento de procedimentos, o valor estabelecido como fator moderador pode ser maior ou igual ao valor pago ao prestador, caracterizando financiamento integral do procedimento. Fator Moderador em percentual: Prós: Não atingirá o valor integral do procedimento. Contra: O beneficiário desconhecerá o valor exato de sua participação até a realização do procedimento. 16 16 16

17 Fator Moderador: moeda corrente ou percentual?
TEMAS PARA DISCUSSÃO Fator Moderador: moeda corrente ou percentual? Moeda corrente: Percentual: 17 17 17

18 Limites para o valor do fator moderador:
TEMAS PARA DISCUSSÃO Limites para o valor do fator moderador: Deverá estar previsto no contrato o fator moderador, seja em percentual ou em moeda corrente. O fator moderador estabelecido no contrato não poderá ser maior do que os limites a serem estipulados no normativo. 18

19 Limites para o valor do fator moderador: procedimentos ambulatoriais
TEMAS PARA DISCUSSÃO Limites para o valor do fator moderador: procedimentos ambulatoriais 19 19 19

20 TEMAS PARA DISCUSSÃO Limite: 30% do menor valor do grupo de procedimentos (R$ 10,00  R$ 3,00) Caso a operadora estabeleça o valor do fator moderador por grupo de procedimentos, deverá observar o valor do procedimento mais barato do grupo para a verificação do limite. Exemplo: Grupo de procedimentos 20 20 20

21 TEMAS PARA DISCUSSÃO Exemplo: Grupo de procedimentos
Exemplo: Grupo de procedimentos Fator moderador estabelecido no contrato: A) Em moeda corrente: R$ 2,00 – OK R$ 3,00 – OK R$ 5,00 – INCORRETO B) Em percentual: 15% sobre o valor do procedimento – OK 30% sobre o valor do procedimento – OK 50% sobre o valor do procedimento – INCORRETO 21 21 21

22 Limites para o valor do fator moderador: internações
TEMAS PARA DISCUSSÃO Limites para o valor do fator moderador: internações OBS.: Planos em pós-pagamento – o limite do valor fixo estabelecido em moeda corrente no contrato irá considerar 10% do valor médio de internação na época da contratação do plano. Urgência e Emergência: cobrança de fator moderador? 22

23 TEMAS PARA DISCUSSÃO Exemplo:
Limite: 40% do valor da contraprestação pecuniária do plano, relativa à última faixa etária (R$ 249,23) Fator moderador estabelecido no contrato: A) Em moeda corrente: R$ 100,00 – OK R$ 200,00 – OK R$ 300,00 – INCORRETO 23

24 Limites para o valor do fator moderador: internações
TEMAS PARA DISCUSSÃO Limites para o valor do fator moderador: internações RN nº 211, de 2010, artigo 18 inciso II - quando houver previsão de mecanismo financeiro de regulação disposto em contrato para internações hospitalares, o referido mecanismo aplica-se para todas as especialidades médicas inclusive para as internações psiquiátricas. §5º - Para fins do disposto no inciso II deste artigo, é permitida a fixação de co-participação, crescente ou não, no limite máximo de 50% do valor contratualizado com o prestador, para as hipóteses de cobertura por internações psiquiátricas cujo prazo exceda a 30 (trinta) dias por ano de contrato. 24

25 Fator moderador: internações
TEMAS PARA DISCUSSÃO Fator moderador: internações O valor do fator moderador deverá ser estabelecido por evento, caracterizado da entrada até a efetiva alta do beneficiário. O valor do fator moderador determinado para internação não poderá ser parametrizado por número de diárias (exceto para internação psiquiátrica), procedimentos*, patologias* e utilização de OPME. Vedar o estabelecimento de fator moderador em forma de percentual por evento, com exceção das definições específicas em saúde mental*. * Contemplado na Resolução CONSU nº 8. 25

26 TEMAS PARA DISCUSSÃO Fator moderador
Vedar a utilização de fator moderador nos seguintes casos: procedimentos de hemoterapia, quimioterapia, radioterapia e terapia renal substitutiva (tratamentos sequenciais ou contínuos); em planos que prevejam atendimento básico realizado por médico ou odontólogo no qual será feito o encaminhamento a serviços especializados, quando necessário; participação em programas de promoção da saúde e prevenção de doenças; durante a gestação e puericultura (em procedimentos decorrentes da gestação); e acompanhamento de doenças crônicas. 26 26 26

27 Fator moderador: reajuste
TEMAS PARA DISCUSSÃO Fator moderador: reajuste Para os planos sujeitos à autorização de reajuste por parte da ANS, os valores relacionados ao fator moderador não poderão sofrer reajuste em percentual superior ao autorizado pela ANS para a contraprestação pecuniária. Para os planos coletivos, os valores relativos ao fator moderador poderão sofrer alteração de acordo com a negociação entre as partes, ficando sujeitos à comunicação de reajuste à ANS. A tabela de custo de procedimentos do fator moderador, bem como a sua forma de reajuste, são de demonstração obrigatória no contrato e na página da operadora na internet. 27

28 Mecanismos Financeiros de Regulação
TEMAS PARA DISCUSSÃO Mecanismos Financeiros de Regulação Caso necessário, a ANS poderá solicitar às operadoras o critério adotado para definição do fator moderador. Vedar a adoção e utilização de mecanismos de regulação baseados na concessão de bônus ou premiações aos prestadores de serviços de saúde que atingirem parâmetros estatísticos de produtividade estabelecidos pela operadora de plano de assistência à saúde. (Súmula nº 16, de 2011) 28

29 Mecanismos Financeiros de Regulação
TEMAS PARA DISCUSSÃO Mecanismos Financeiros de Regulação Vedar a aplicação de percentuais de fator moderador diferenciados entre os prestadores de serviço para não interferir na liberdade de escolha do beneficiário pelo prestador de serviço e não desestimular a utilização dos serviços nos prestadores onde o percentual de fator moderador a ser cobrado seja maior. Vedar a adoção de mecanismos de regulação relacionados à concessão de desconto, de pontuação para troca por produtos, ou outras práticas análogas, que desestimulem a utilização dos procedimentos e serviços de saúde pelos beneficiários. (Súmula nº 7, de 2005) 29 29 29

30 Divulgação dos Mecanismos de Regulação
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31 Mecanismos de Regulação: divulgação
TEMAS PARA DISCUSSÃO Mecanismos de Regulação: divulgação A divulgação dos mecanismos de regulação utilizados e todas as condições para sua utilização pelas operadoras deve ser feita de forma clara e previamente ao consumidor, no instrumento de contrato, no livro ou indicador de serviços da rede* e no sítio eletrônico da operadora, bem como todas as condições para sua utilização*.  * Contemplado na Resolução CONSU nº 8. 31 31 31

32 Câmara Técnica - Próximos Passos -
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33 03/07/2012 – 1ª reunião da Câmara Técnica
Reavaliar os critérios de mecanismos de regulação estabelecidos pela Resolução CONSU nº 8 Próximos Passos: 03/07/2012 – 1ª reunião da Câmara Técnica 09/08/2012 – 2ª reunião da Câmara Técnica Até 20/08/2012 – Encaminhamento de novas contribuições 05/09/2012 – 3ª reunião da Câmara Técnica Setembro/2012 – Elaboração da Minuta de Resolução Normativa Setembro a Outubro/2012 – Consulta Pública Outubro/2012 – Publicação da Norma 33

34 e-mail para envio das contribuições:
Prazo (2ª etapa): 20/08/2012