Prof Adjunto de Pneumologia UFPR

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1 Prof Adjunto de Pneumologia UFPR
X CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA SÃO PAULO – ABRIL MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS - do diagnóstico ao tratamento - Rodney Frare e Silva Prof Adjunto de Pneumologia UFPR

2 Pneumonia Adquirida na Comunidade
Incidência – Brasil Dois milhões e cem mil casos ano 2ª causa de internação – casos Mortalidade: > 65 anos: 59% < 5 anos: 12% MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

3 Diagnóstico Etiológico
Fonte: Diretriz para PAC – SBPT MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

4 Pneumonias Virais Adenovírus Parainfluenza Varicela Zoster VSR MPVh
Herpes Simplex Influenza A - B CMV GRUPO NÃO HERPESVÍRUS GRUPO HERPESVÍRUS MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

5 Pneumonias Virais

6 Sazonalidade: Vírus Sincicial Respiratório e Influenza A
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

7 Vírus Respiratórios em TMO 1993-1999
N = 63 MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

8 Estudos de PAC Incluindo Diagnóstico Viral
ANO LOCAL MÉTODO % VIRUS VIRUS MAIS COMUM 1993/95 Espanha Sorologia Influenza 1998/99 Inglaterra Sorologia Influenza 1998/00 Japão Sorologia NA 1996/00 Espanha Sorologia Influenza 2000/02 EUA Sorologia Influenza 2000/02 Holanda Cult/Sorol/PCR Coronavirus/Rinovir 2002/04 Holanda Cult / RT-PCR Influenza Bélgica Cult/Sorologia Influenza 2003/04 Espanha Antig/Cult/RT-PCR Influenza MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

9 PAC Epidemiologia Falsey AR Cl Ger Med 2007
Em todos os estudos de etiologia de PAC independente do método diagnóstico INFLUENZA A é o mais frequente - 4 a 19% dos casos Falsey AR Cl Ger Med 2007 MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

10 PNEUMONIAS VIRAIS Vírus influenza MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

11 Virus Influenza Falsey AR Cl Geriatr Med 2007 1918 – H1N1 1957 - H2N2
1997 – H5N1 Pássaros – Humanos Sudeste asiático Atual – H1N1 – H3N2 e B Hospitalização nos EUA : casos mortes 190/ (65-69 anos) 1195/ > 85 anos Falsey AR Cl Geriatr Med 2007 MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

12 DIFERENÇAS ENTRE RESFRIADO E GRIPE
Diferenças Resfriado Gripe Sazonalidade Ano todo Inverno Clínica Nasais (obst/coriza) Sistêmico(febre,mialgia. Tolerável Incapaz atividade diária Tosse º dia Precoce intensa Virus Vários Influenza A – B Vacina Difícil (Rinovirus SIM ( 3 cepas H1N1 + de 100 sorotipos) H3N2 e B )‏ Tratamento Só sintomáticos Oseltamivir MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

13 Virus Influenza Clínica
Inverno Surto confirmado Sintomas de gripe Atenção para febre – tosse de início agudo VPP 30% no idoso 78% no ad. jovem MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

14 Virus Influenza Diagnóstico Laboratorial
Swab nasal – escarro – secr endotraqueal – LBA Cultura – 2 a 3 dias (inviabiliza o tratº)‏ Cultura em Shell vial – 24 hs Teste antigênico rápido minutos S: 50-60% E: 90% Teste molecular RT-PCR uso Imunodeprimido caro MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

15 Virus Influenza Padrão Clínico Radiológico
1. Pneumonia não radiológica 2. Infecção viral seguida por PNM bacteriana 3. Pneumonia viral rapidamente progressiva 4. PNM concomitante viral-bacteriana MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

16 MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

17 MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

18 Lavado Broncoalveolar
Pneumonias Virais Lavado Broncoalveolar Citologia Imunofluorescência Cultura viral de rotina Cultura em shell vial PCR MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

19 Virus Influenza Tratamento
Medicamento Via Dose Zanamivir Inalatória mg 2 x /d – 5 dias Oseltamivir Oral mg 2 x /d – 5 dias MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

20 Virus Influenza Study of impact of oseltamivir on pneumonia and other outcomes of influenza, Peters PH, Medscape J Med jun 2008 Estudo de coorte para infecção influenza Análise: Incidência de Pneumonia,outras Inf resp,otite média, hospitalizações Usaram OSELTAMIVIR no primeiro dia ptes Risco de PNM: Menos 15% Risco Outras Inf Resp: Menos 20% Risco Otite Média: Menos 31% Hospitalização: Menos 38% MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

21 Virus Influenza RESISTÊNCIA INFLUENZA AOS ANTIVIRAIS
28-set jan-2009 Virus Resist Oseltamivir Resist Adamantanes Influenza A (H1N1) (97,4%) (1,1%) Influenza A (H3N2) (100%) Influenza B não efetivos Adamantanes ( Amantadine,rimantadine) MMWR feb 2009 MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

22 Virus Sincicial Respiratório
Pneumonia mortes/ano em > 65 anos Estudo de casos PNM adultos: 4,4% Dowel, J Inf Dis 1996 Estudo 198 casos PNM adultos : 3% Angeles, Antivir Ther 2006 MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

23 Virus Sincicial Respiratório
DADOS CLÍNICOS INFLUENZA X VSR Sintomas Influenza RSV Febre Mialgias Congestão nasal Sibilância Produção de escarro Sintomas gastrointestinais MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

24 Virus Sincicial Respiratório
DIAGNÓSTICO Teste rápido por antígenos – Baixa sensibilidade para adultos Cultura de swab nasal – o mais usado RT- PCR S: 73% E: 99% MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

25 Virus Sincicial Respiratório
PADRÃO RADIOLÓGICO Como toda Pneumonia é inespecífico 118 pac idosos afastada a associação bacteriana Opacidades : 20% Infiltrados : 13% Em geral basais , unilaterais e súbitos Falsey AR Cl Geriatr Med 2007 MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

26 Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório Pós TMO
Radiologia MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

27 Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório
TAC MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

28 A TUALIZAÇÃO DAS ATIVIDADES INFLUENZA
28-SET JAN-2009 TRATAMENTO Sintomático Tratar brncoespasmo Ribavirin Aprovado só para crianças de alto risco Tranplantados MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

29 Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório
1(3%)‏ 28(97%)‏ 29 Rinovírus 2(10%)‏ 19(90%)‏ 21 Influenza 16(27%)‏ 56(78%)‏ 72 Parainfluenza 23(49%)‏ 24(51%)‏ 47 VSR Trato Inferior Trato Superior Total Vírus Bowden, RA. Am J Med (102) 1996 MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

30 Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório em TMO
A mais freqüente das infecções virais respiratórias adquiridas na comunidade Cerca da metade dos paciente infectados desenvolvem pneumonia Mortalidade pode atingir 80% nos casos com pneumonia Ribavirina administrada precocemente parece ser efetiva MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

31 Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório Pós TMO
Prevalência em TMO – 6,3% Mc Carthy BMT 1999 179 TMO % (+) swab nasofaringe e LBA Destes 39,7% (27) - isolamento do virus 55% (15) - Pneumonia 6,6% Óbito Machado BMT 2003 MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

32 Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório Pós TMO
Sazonalidade: fim outono – inverno – início primavera Bowden A J Med 1997 Rabonni Transp 2003 Infecção Respiratória alta – Contágio (famil equipe médica)‏ Pneumonia alta mortalidade : 50% endemia : 78% Harrington JID 1992 MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

33 Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório Pós TMO
DIAGNÓSTICO SWAB e ANF X LBA Confiáveis e semelhantes Swab e ANF : são específicos pouco sensíveis (15%) – LBA (89%)‏ Englund; J Cl Micr 1996 Se (-) com clínica sugestiva indicam LBA Rabonni Transpl 2003 MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

34 Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório Pós TMO
Critérios de Diagnóstico de Pneumonia por VSR Pesquisa de antígeno para VSR por imunofluorescencia indireta positiva No lavado broncoalveolar ou Na secreção de nasofaringe com infiltrado pulmonar ao Rx ou TAC de tórax MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

35 Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório Pós TMO
Resultados 6 pacientes não receberam Ribavirina aerossol 4 (66,6%) faleceram 8 pacientes receberam Ribavirina aerossol 2 (25%) faleceram MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

36 OUTRAS VIROSES Virus Parainfluenza Mais comum em crianças
Clínica e Rx indistinguiveis Idosos com PAC – 11% têm sorologia positiva Dx Cultura e Rt PCR – não ha teste antigenico rápido Ribavirin mostra atividade em vitro mas não é aprovado Metapneumovirus Mais comum em crianças Semelhante ao VSR – bronquiolite Estudo de seguimento em idosos por 2 anos – Infecção de 4,1% Ribavirin mostra atividade em vitro mas não é aprovado MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

37 OUTRAS VIROSES Coronavirus Rinovirus
Segunda causa de resfriado ( ap[=ós rinovirus)‏ PNM em crianças pequenas, imunocomprometidos e idosos Idosos com inf. aguda respiratória têm 17% ( + ) pelo RT-PCR Ribavirin – Corticosteróides – gama globulina ?? Rinovirus Continua sem evidência suficiente para definir PNM Virus Herpes simplex Imunocomprometidos – Queimados – AIDS Dx requer ex histológico – inclusões virais (bx)‏ Aciclovir é efetivo MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

38 Pneumonia por Citomegalovírus
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

39 Pneumonia por CMV Sorologia Positiva pré-transplante (virus latente)‏
CMV Infecção (excreção do virus) - 75% Pneumonia CMV % Maior incidência (média): dia +60 Maior risco: DECH ICT idade pcte soropositivo doador soropositivo Meyers JID 1986 Hiemez Hem Onc Clin NA 1993 MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

40 Incidência de Infecção CMV em TMO
Pneumonia por CMV Incidência de Infecção CMV em TMO TRANSPLANTADO DOADOR INCIDÊNCIA Soro positivo ( - ) % Soro negativo sangue (+) % Soro negativo medula (+) % Soro negativo medula ( - ) % MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

41 Pneumonia por CMV Antigenemia
Embora a > incidência CMV ocorra na 8ª semana Positivação tardia pode ocorrer Grupo TMO S. Paulo: Média dia ( )‏ Dia : 56% Importante DECH cr. Machado;Dulley BMT 2001 MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

42 PCR QUANTITATIVO “REAL TIME”
Pneumonia por CMV PCR QUANTITATIVO “REAL TIME” Morris 1996; Kenedy 1998; Kimura 1999 Quantifica a carga genômica CMV Detecta de 6 a mais de 106 cópias Realizado no sangue periférico e plasma MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

43 Pneumonias Virais Antigenemia A partir de 3 céls/50.000 leucócitos
Positiva 10 dias antes das culturas Valor: tratamento precoce em pacientes de alto risco MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

44 Pneumonia por CMV PCR X ANTIGENEMIA Lernez-Ville J Clin Micr 2003
Grande utilidade diagnóstico e monitoramento 558 amostras : p <0,0001 Lernez-Ville J Clin Micr 2003 1ª positivação PCR precedeu AG em média 8 dias PCR vantagem pela detecção em plasma MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

45 Pneumonia por CMV Hipoxemia 100% Dispnéia 68% Febre 63%
Clínica – 36 casos Hipoxemia % Dispnéia % Febre % Crepitantes % Tosse % Início do quadro(média): dia + 110 Média (exceto 5 casos tardios >150): dia +55 STMO-HC/UFPR MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

46 Pneumonia por CMV CMV pneumonia after BMT: high resolution CT findings Gasparetto Br J Rad set 2004 Opacidades em vidro fosco: % Pequenos nódulos centrolobulares: 69% Opacidades no espaço aéreo: % Lesões bilaterais; assimétricas; > periféricas MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

47 Pneumonia por CMV Imagem MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

48 Pneumonia por CMV Ganciclovir (DHPG)‏ Gamaglobulina Hiperimune
Tratamento Ganciclovir (DHPG)‏ Gamaglobulina Hiperimune MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

49 MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

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51 CONCLUSÕES Pneumonia por virus Influenza é comum
A mortalidade é maior em idosos e não vacinados 190/ (65-69 anos) 1195/ > 85 anos Teste antigênico rápido S:50-60% E:90% Tratamento precoce costuma ser efetivo VSR Use teste antigênico se possível VSR Use clínica (IVAS) + cultura ANF + TAC compatível VSR em imunocomprometido Ribavirim faz a diferença CMV mais frequente em TMO CMV Antigenemia permite tratº pré-emptivo CMV Importante não chegar à Pneumonia

52 OBRIGADO !