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Elizabeth Teixeira Noguera Servin

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Apresentação em tema: "Elizabeth Teixeira Noguera Servin"— Transcrição da apresentação:

1 Elizabeth Teixeira Noguera Servin beth_servin@hotmail.com

2 Dor Pós-operatória Introdução Em 2000, a Joint Comission in Accreditation on Healthcare Organizations publicou a norma para atendimento dos pacientes com dor, instituindo o conceito de avaliação regular da dor como quinto sinal vital. No Brasil, o primeiro serviço de dor foi descrito em 2000, por Valverde Filho e col, em São Paulo.

3 O que é dor?

4 Dor Pós-operatória Conceitos A IASP (International Association for the Study of Pain): “uma experiência sensorial e emocional desagradável associada com dano tecidual real ou potencial, ou descrita como tal”. ASA: Dor Perioperatória “a que está presente no paciente cirúrgico devido à doença pré-existente, ao procedimento cirúrgico, ou à combinação de ambos”.

5 Dor Aguda Pós-operatória Dor AgudaDor Crônica Propósito definido (alerta) Resposta a doença aguda ou lesão Sem propósito definido Inicia reflexos de retirada e protetoresDesenvolve sinais vegetativos: -perda do apetite -distúrbios do sono -perda da libido -constipação Principal resposta psicológica é ansiedadeA resposta psicológica inclui: -medo -desespero -depressão -hipocondria -somatização Terapia é direcionada à interrupção do sinal nociceptivo Terapia direcionada à procura do problema orgânico que iniciou ou mantém a dor.

6 Dor Pós-operatória Incidência Em 2002, Dolin: 29,7 % de dor moderada a severa em repouso 32,2 % em movimento (Br J of Anaesthesia, 89, (3):409-423). Cerca de 50% dos pac submetido a cirurgia têm dor intensa durante sua internação. Causas: uso inadequado das medicações e técnicas, prescrição inapropriada, falta de dedicação à analgesia PO (Rioko Kimimo Sakata, Guia de Medicina Ambulatorial e Hospitalar da UNIFESP-EPM,2008)

7 Dor Pós-operatória Fisiopatologia da Dor Aguda 1)Transdução: transformar o sinal que gerou a lesão (químico, térmico ou mecânico) em sinal elétrico nos nociceptores; 2)Transmissão: transmitir o impulso elétricos dos nociceptores até a medula espinhal, e desta aos centros superiores; 3)Percepção ou Cognição: representação cerebral da dor em suas dimensões sensorial-discriminativa, afetivo-emocional, e cognitivo-avaliativa; 4)Modulação: ampliação ou redução do sinal elétrico a nível espinhal, por influências locais ou vindas dos centros superiores.

8 Quais as consequências da dor?

9 Dor Pós-operatória Consequências: ↑ H. catabolizantes (cortisol, glucagon, GH, catecolaminas) inibição de H.anabolizantes (insulina e testosterona) complicações pulmonares (atelectasia e pneumonia) ↑ do trabalho cardíaco /consumo O2 pelo miocárdio estase venosa e tromboembolismo Íleo paralítico ↓ da imunidade / resistência à infecções retardo na recuperação desenvolvimento de síndromes dolorosas crônicas

10 Benefícios do tratamento da dor PARA O PACIENTE: Permite tosse e ampla expansão pulmonar, reduzindo atelectasias, acúmulo de secreçõe, pneumonia. Reduz consumo de oxigênio e risco de isquemia. Reduz incidência de tromboembolismo. Reduz íleo adinâmico

11 Benefícios do tratamento da dor PARA O MÉDICO: Melhora evolução clínica. Reduz mortalidade reduzir incidência de infecções Reduz incidência de tromboembolismo.

12 Benefícios do tratamento da dor PARA A INSTITUIÇÃO: Alta precoce melhora qualidade da assistência reduz tempo de internação menor risco de questões processuais.

13 O que contribui para a intensidade da dor?

14 Dor Pós-operatório Intensidade Varia Conforme local da cirurgia (lesão nn: afastadores costela C. Torácica) tipo de incisão intensidade do trauma paciente (idosos, orientais necessitam menos analgésicos) estado físico preparo pré-op (ansiedade, medo, apreensão pioram a dor) complicações cirúrgicas qualidade da analgesia pós-operatória movimento do paciente no PO tipo de anestesia (inalatória pura → + dor q a balanceada).

15 O que causa dor no PO?

16 Dor Causas: Ferimentos (fraturas, rupturas, divulsão, escoriação, corte, espasmo muscular, queimadura) Estresse procedimentos terapêuticos Procedimentos diagnósticos (injeção, punção, curativo, compressão, sondagem, cateterização, fixação, mobilização, fisioterapia).

17 O que é dor “de fundo” e “incidental”?

18 Dor Há 2 tipos de dor na lesão: Dor de Fundo: presente em repouso, constante. Dor Incidental: associada a procedimentos.

19 Quais as complicações que a dor pode trazer?

20 Dor A dor leva a: -hipoventilação (taquipnéia, aumento do espaço morto, hipóxia, atelectasia, acúmulo de secreções, pneumonia, SARA). No trauma torácico faz parte do atendimento primário. Dor INTENSA é prioridade VERMELHA. -aumento do tônus simpático, piora da hemodinâmica, aumento do consumo de oxigênio. -sobrecarga emocional. -aumento da pressão intra-craniana.

21 Como escolho o tratamento da DPO?

22 Dor Pós-operatória Tratamento Objetivo: usar técnica + eficaz, < complicações A escolha da técnica depende de: local da cirurgia intensidade da dor estado físico do paciente Alter. clínicas e da capacidade cognitiva do paciente disponibilidade de materiais e de profissionais experiência da equipe riscos e custo dos métodos

23 O que influencia o comportamento de dor?

24 Dor Avaliando a dor: Beymer – Cultura influencia: LIMIAR da dor (ponto onde o indivíduo relata que um estímulo é doloroso) TOLERÂNCIA a dor (ponto onde o indivíduo retrai-se ou solicita interrupção do estímulo) TOLERÂNCIA À DOR ENCORAJADA (quantidade de estímulo doloroso que suporta quando encorajado a tolerar altos níveis de estimulação) EXPRESSÕES de dor. O indivíduo focaliza seu ambiente social para validar a dor.

25 Como avalio a dor?

26 Dor Avaliando a dor MOORE et al estudaram a linguagem usada para descrever dor entre anglo-americanos e chineses: - dor muscular descrita como profunda: Quase todos os americanos e Apenas metade dos chineses, - dor de dente era dita tolerável: 82% dos chineses 08% dos americanos

27 Dor: Avaliando a dor As Escalas: fáceis de aplicar, de entender, dão avaliação pontual da dor, permitem acompanhar a eficácia terapêutica.

28 Avaliando a dor

29

30 Avaliando a dor na criança 1 = Sem Dor 2 = Dor LEVE 3 = Dor MODERADA 4 = Dor INTENSA Choro Postura Expressão Resposta Não chora Chora Relaxado Tenso Calmo / Estressado Responde Não resp. 0 1 0 0 0 1 1 1

31 Quando trato ou não trato a DPO?

32 Quando tratar a dor ? CONTRA-INDICAM Analgesia no Trauma: Situações que impedem a avaliação da dor: -pacientes inconscientes -instabilidade hemodinâmica -confusão mental -traumas extensos com várias fraturas de face, quando a quantidade de sangue oferece risco de brancoaspiração, o paciente pode estar instável, agitado, confuso, e requerer via aérea cirúrgica.

33 Quando a analgesia é obrigatória ? Sempre que o paciente referir dor e não houver contra-indicação. Queimaduras: analgesia é prioritária e emergencial. Trauma Torácico: melhora a perfórmance ventilatória.

34 Quais os princípios do tratamento da dor?

35 Dor Pós-operatória Princípios da Analgesia Pós-operatória evitar complicações considerar riscos e benefícios usar analgésico/técnica + eficaz e duradoura mudar técnica se necessário adicionar outras medicações se indicadas combinar outras modalidades se conveniente levar em conta necessidade e desejo do paciente

36 Como uso a Escada Analgésica da OMS na DPO?

37 Dor Pós-operatória : começar do 3º degrau e descer conforme resposta. Escada Analgésica da OMS

38 AINEs

39 Dor Pós-operatória Analgesia Sistêmica: AINE + usados, p/ dor leve a moderada, têm efeito-teto Agem a nível central e periférico TGI: úlcera e sangramento (história prévia, uso de anticoag. ou CO, idade avançada, grandes doses) Alter. função renal decorrem de metabólitos reativos, citotoxicidade e isquemia. (desidratação, hipovolemia, hipotensão ou hipertensão, cirrose, alteração renal prévia, especialmente em idosos).

40 AINE Vantagens: Baratos não causam depressão respiratória Não causam tolerância Desvantagens: efeito teto

41 Maior risco lesão renal Idosos Insuficiência cardíaca Doenças renais Diabéticos Cirróticos Hipovolêmicos Têm maior dependência das prostaglandinas renais vasodilatadoras para o adequado funcionamento deste órgão.

42 Maior risco lesão gástrica Fumantes Indivíduos em uso de anticoagulante Corticosteróides Pacientes que necessitam de altas doses de AINES Uso de aspirina Alcoólatras Idosos História de úlcera péptica e/ou dispepsia Vioxx Gastrointestinal Outcomes Research (VIGOR), e o Celecoxib Long-term Arthritis Safety Study (CLASS). Conclusão: os coxibs são realmente mais seguros que os AINES não seletivos, apresentando cerca de 40 a 60% de redução nas complicações gastrointestinais.

43 Distúrbio de Coagulação Plaq. têm COX-1 = TxA2 (agreg. plaq. e vasoconstrição) “síndromes de ativação plaquetária” (angina instável e doença oclusiva arterial periférica) há > expressão de COX-2 p/ endotélio, > produção de PGI2 (ação vasodilatadora, antiagregante) AAS (inibidor irreversível da COX-1 plaquetária), não ocorre formação do TXA2, não interfere c/ a biossíntese de PGI2 - eficaz p/ reduzir incidência de IAM, morte súbita e AVC.

44 Inibidor de COX-2 e Cardiopatas Inibidores específicos COX-2 suprimem a produção de PGI2 pelas células endoteliais (perde efeito vasodilatador e antiagregante), enquanto não apresentam efeito na produção de TXA2 plaquetário Desequilíbrio a favor de fatores pró-trombóticos c/ tendência p/ oclusão vascular e isquemia tissular.

45 Opióides

46 Dor Pós-operatória Analgesia Sistêmica: OPIÓIDES Para dor moderada- intensa Características interessantes: aliviam dor intensa proporcionam ação analgésica para a maioria dos pac não possuem teto podem ser antagonizados não provocam lesão GI, renal ou hepática são versáteis (via IV, VO, SC, SL, Transd. no neuroeixo)

47 Dor Pós-operatória Analgesia Sistêmica: OPIÓIDES Efeitos colaterais: Náuseas, vômitos, sedação, prurido, retenção urinária, euforia, depressão respiratória, tontura ↑ tônus do esfíncter da vias biliares Confusão, alucinações

48 Dor Pós-operatória Analgesia Espinhal Vantagens da via peridural: menor incidência de efeitos colaterais possibilidade de uso prolongado Vantagens da via subaracnóidea: simplicidade necessidade de doses menores

49 Dor Pós-operatória Analgesia Espinhal: OPIÓIDES Recuperação função GI é + rápida q c/ sistêmicos. São injetados no local de ação- peq doses são suficientes {+ evidente c/ Morfina (hidrofílica) q tem dific. p/ cruzar membr} Na medula espinhal existem receptores opióides (mi, delta e kappa). Agem por meio de ligação aos receptores no corno dorsal da medula.

50 Dor Pós-operatória Analgesia Espinhal: OPIÓIDES A latência depende: pKa, Área de absorção solubilidade do opióide: lipofílicos (fentanil, sufentanil) cruzam rapidamt membr, tendo latência + curta, c/analgesia segmentar. Latência epid: Morfina 30-60 min, Fentanil 5 min Duração > c/ hidrofílico (morfina- 24-72h). (fentanil dura +/- 6h) P/ ↑ duração: ↑ dose Hidrofílico e ↑ vol. ou adicinar VC ao Lipofílico

51 Dor Pós-operatória Analgesia Espinhal: OPIÓIDES Vômito: ação na área quimiorreceptora central + freqte: subaracnóidea, hidrofílicos, doses > Tto: metoclopramida 10 mg VO ou IV 6/6h, droperidol 0.625-1.25 mg IV ondansetrona 4mg IV 4/4h haloperidol 1-2,5 mg VO 8/8h naloxona 0.01 mg/Kg.

52 Dor Pós-operatória Analgesia Espinhal: OPIÓIDES Retenção Urinária: Por: ↓ sensação vesical, ↑ tônus esfincteriano, relaxamento do músculo detrusor por inibição do SN parassimpático + freqt: sexo masc, pac obstétrica, injeção + caudal, independente da dose. Tto: sondagem vesical ou naloxona.

53 Dor Pós-operatória Analgesia Espinhal: OPIÓIDES Prurido: Alter. da modulação sensorial e liberação de histamina por alteração central. É o efeito colateral + freqt na maioria das vezes leve. Atinge face, tórax e pescoço. Melhora com anti-histamínico ou Naloxona.

54 Dor Pós-operatória Analgesia Espinhal: OPIÓIDES Depressão Respiratória: precoce (1-2 horas): absorção vascular e deslocamento do opióide através do LCR tardia (6-10 horas) devido movimto LCR Predisponentes: > doses/vol de opióides, via subaracnóidea uso concomitante de depressores do SNC p/ via sistêmica ↑ da p. torácica ou abd, dça respiratória cefalodeclive pac mau estado geral, idosos

55 Dor Pós-operatória Analgesia Espinhal: OPIÓIDES O primeiro sinal de depressão respiratória é a sedação.

56 Anestésicos Locais

57 Dor Pós-operatória Analgesia Espinhal: ANESTÉSICOS LOCAIS Analgesia peridural c/ AL - bloqueia aferência sensitiva e simpática. Ocorrem: vasodilatação com ↑ FS, ↑ ativ fibrinolítica, inibição agreg. plaq., ↓ viscosidade sg, inibição da formação de trombos. ↓ ativ simpática: ↓ consumo O2, retorno da função GI.

58 Dor Pós-operatória Outros Bloqueios Anestesia Regional: AL em baixas [ ] infiltração local no TSC, instilação de AL na incisão, bloqueio de plexo braquial, de n. intercostal, interpleural, de n. femural, intra-articular. Plexo braquial: fentanil 50-100 mcg Joelho: morfina 1-2 mg, fentanil 50-100 mcg em vol de 10 mL BIER: fenta /sufenta podem ser associados p/↑ duração da analgesia.

59 Analgesia Preemptiva

60 Dor Pós-operatória Analgesia Preemptiva Ao se administrar uma medicação ou técnica antes do estímulo álgico, a analgesia obtida é melhor Objetivo: impedir sensibilização periférica e central pelo trauma cirúrgico e processo inflamatório do período pós-operatório. Os agente empregados: opióides, AL, AINE

61 PCA

62 Dor Pós-operatória Analgesia Controlada Pelo Paciente - PCA técnica que combina infusão contínua e/ou doses de demanda. É feita por bomba de infusão que permite ao paciente acionar dispositivo p/ obter doses adicionais de analgésico. O paciente deve ter um mínimo de entendimento Pode ser feitas com várias drogas, por diversas vias, mas os mais usados são peridural ou venoso.

63 Dor Pós-operatória Analgesia Controlada Pelo Paciente - PCA Vantagens: ↓ tempo entre o momento em q o pac precisa e o momento em q recebe a medicação o pac tem o controle da dor, reduzindo sua ansiedade pode haver ajuste rápido nos momentos de + dor (fisioterapia, deambulação, curativo) alívio adequado da dor boa aceitação pelos pacientes

64 Dor Pós-operatória Analgesia Controlada Pelo Paciente - PCA Desvantagens: alto custo exigência de capacidade física e mental para manuseio do aparelho necessidade de aparelhos e treinamento da enfermagem

65 Dor Pós-operatória Analgesia Controlada Pelo Paciente - VARIÁVEIS Dose inicial (loading): na RPA, pac consciente, sendo orientado sobre uso do aparelho. Se pac com dor. Dose de demanda: é a qtde de droga q pac recebe cada vez que aciona o aparelho. Intervalo (lockout): tempo mínimo entre 2 demandas. Evita q pac receba 2ª dose de analgésico antes q efeito da 1ª acabe, protegendo contra superdosagens. Baseado na latência e tempo de duração do analgésico. Infusão basal: pode ser dada ou não. Garante a ausência de “vales” ( [ ] séricas baixas do analgésico).

66 Dor Pós-operatória Analgesia Controlada Pelo Paciente - PCA Problemas c/ PCA: Relacionados aos pacientes: dificuldade p/ entender o funcionamento, uso excessivo de analgésico intencional, não-acionamento do aparelho c/ analgesia insuficiente. Relacionados aos aparelhos: falha de liberação de dose, problemas no reservatório, defeito na válvula unidirecional, defeito no sistema de alarme, bloqueio do cateter.

67 Obrigada.


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