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3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária CARDIOPATIA GRAVE: COMO E QUANDO Caracterizar Dr Jocildo R. Figueiredo Perito Médico – INSS Cardiologista.

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1 3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária CARDIOPATIA GRAVE: COMO E QUANDO Caracterizar Dr Jocildo R. Figueiredo Perito Médico – INSS Cardiologista – Médico do Trabalho GEX Campo Grande – MS Rio de Janeiro – 2011

2 DEFINIÇÃO A perícia médica caracteriza-se como ato médico por exigir conhecimento técnico pleno e integrado da profissão, sendo atividade Médico Legal responsável pela produção da prova técnica em procedimentos administrativos e ou em processos judiciais; o médico investido na função de perito encontra-se sob a égide de preceitos Legais ( Código de Processo Civil, Código de Processo Penal e Código Penal Brasileiro) e, em especial, no Código de Ética Médica, além da Legislação específica do processo em que atua

3 PERÍCIA PREVIDENCIÁRIA Perícia Médica é o ato médico ou o conjunto de procedimentos atribuídos aos médicos pela legislação, realizado por profissional da medicina, legalmente habilitado, voltado à determinação da Incapacidade para o Trabalho e do nexo causal e que deve estar preparado para reconhecer o direito previdenciário

4 CONCEITO ÉTICO-LEGAL Perito médico é a designação genérica do profissional que atua, realizando exames de natureza médica em procedimentos administrativos e processos judiciais, securitários e previdenciários, atribuindo-se esta designação ao médico investido por força de cargo/função pública, ou nomeação judicial ou administrativa. Responsável pela formação de sua opinião técnica, o médico perito deverá avaliar o quadro do periciando não ficando restrito aos relatórios elaborados pelo médico assistente, devendo, abster-se de emitir juízo de valor acerca de conduta médica do colega assistente.

5 AUTONOMIA O médico, na função de perito, deve respeitar a liberdade e independência de atuação dos profissionais de saúde sem, entretanto, permitir a invasão de competência da sua atividade, não se obrigando a acatar sugestões ou recomendações sobre a matéria em discussão no processo judicial ou administrativo

6 ATO PERICIAL Resolução CFM / 1998 : dispõe de normas especificas para médicos que atendem o trabalhador.( Publicada no Diário Oficial da União, em 06/03/98, Seção I, p Modificada pela Resolução CFM / 2006 ) Art. 6ª – São atribuições e deveres do perito-médico de instituições previdenciárias e seguradoras : I – avaliar a capacidade de trabalho do segurado, mediante o exame clinico, analisando documentos, provas e laudos referentes ao caso

7 ATO PERICIAL Parecer CRM-PR 1713/2006 : o médico assistente não pode determinar em seus atestados, declarações ou relatórios a capacitação ou não para o trabalho, uma vez que esta depende entre outras coisas do nexo causal entre os transtornos de saúde e as atividades do trabalhador. Se assim o fizer, estará agindo como perito de seu próprio paciente e, portanto,incorrendo em ilícito ético quanto ao artigo 120 do CEM/CFM.

8 ATO PERICIAL Determinação Legal Decreto / 1949 – aprova o regulamento da Lei 605 / 49 ( CLT ), no artigo 12, § 1ª, e 2ª, dispõe sobre as formas de abono de faltas mediante atestado médico. Art. 12, § 1ª A doença será comprovada mediante atestado passado por médico da empresa ou por ela designado e pago § 2ª Não dispondo a empresa de médico da instituição de previdência a que esteja filiado o empregado, por médico do Serviço Social da Industria (SESI )ou do Serviço Social do Comercio (SESC), por médico de repartição federal, estadual ou municipal, incumbido de assunto de higiene ou saúde, ou, inexistindo na localidade médicos nas condições acima especificados, por médico do sindicato a que pertença o empregado ou por profissional da escolha deste.

9 ATO PERICIAL Determinação Legal Tribunal Superior do Trabalho ( TST ) "TST Enunciado nº 15/69 Justificação - Ausência no Trabalho Doença - Atestado Médico A justificação da ausência do empregado motivada por doença, para a percepção do salário-enfermidade e da remuneração do repouso semanal, deve observar a ordem preferencial dos atestados médicos, estabelecida em lei. ( Lei 605/49 – CLT ) TST Enunciado nº 282/88 Ao serviço médico da empresa ou ao mantido por esta última mediante convênio, compete abonar os primeiros quinze dias de ausência ao trabalho. ( fonte : Res. 121/2003, DJ 19, 20 e )

10 ATO PERICIAL Determinação Legal LEI Nº DE 24 DE JULHO DE DOU DE 14/08/1991 Art § 1º A concessão de aposentadoria por invalidez dependerá da verificação da condição de incapacidade mediante exame médico-pericial a cargo da Previdência Social, podendo o segurado, às suas expensas, fazer-se acompanhar de médico de sua confiança. Art § 4º A empresa que dispuser de serviço médico, próprio ou em convênio, terá a seu cargo o exame médico e o abono das faltas correspondentes ao período referido aos primeiros quinze dias consecutivos ao do afastamento da atividade por motivo de doença ; somente devendo encaminhar o segurado à perícia médica da Previdência Social quando a incapacidade ultrapassar 15 (quinze) dias. Art O segurado em gozo de auxílio-doença, aposentadoria por invalidez e o pensionista inválido estão obrigados, sob pena de suspensão do benefício, a submeter-se a exame médico a cargo da Previdência Social, processo de reabilitação profissional por ela prescrito e custeado, e tratamento dispensado gratuitamente, exceto o cirúrgico e a transfusão de sangue, que são facultativos.

11 ATO PERICIAL Determinação Legal Lei , de 2 de junho de 2004 : cria a carreira de Perícias Médicas da Previdência Social. Art. 2ª- Compete privativamente aos ocupantes do cargo de Perito Médico da Previdência Social e, supletivamente, aos ocupantes do cargo de Supervisor Médico-Pericial da carreira de que trata a Lei 9.620, de 02/04/1998, no âmbito do Instituto Nacional do Seguro Social – INSS e do Ministério da Previdência Social – MPS, o exercício das atividades médico-periciais inerentes ao Regime Geral da Previdência Social de que tratam as Leis 8.212, 24/07/1991 e 8.213, de 24/07/1991, à Lei de 07/12/1993 – Lei Orgânica da Assistência Social, e à aplicação da Lei de 11/12/1990, e em especial : I – emissão de parecer conclusivo quanto à incapacidade laboral para fins previdenciário III – caracterização da invalidez para fins de benefícios previdenciários e assistenciais Parágrafo único : - Os peritos médicos da Previdência Social poderão requisitar exames complementares e pareceres especializados a serem realizados por terceiros contratados ou conveniados pelo INSS, quando necessários ao desempenho de suas atividades.

12 COMPETÊNCIAS MÉDICO ASSISTENTE PERITO MÉDICO - colher história clinica P S - colher história clinica e - examinar o paciente A E OCUPACIONAL - diagnosticar C G - examinar o segurado - indicar tratamento I U - comprovar diagnóstico - avaliar prognóstico E R - analisar provas documentais - fazer o acompanhamento N A - definir a INCAPACIDADE Clinico T D LABORAL e o Nexo Causal - OBJETIVO : promover a E O - avaliar prognóstico laboral Saúde - avaliar direito previdenciário - OBJETIVO : subsidiar a concessão de benefício

13 ATESTADO MÉDICO O atestado ou relatório solicitado ao médico assistente ou autorizado pelo paciente ou representante legal, para fins de perícia médica, deve conter apenas informações sobre o diagnóstico, os exames complementares, a conduta terapêutica proposta e as conseqüências à saúde (prognóstico) do seu paciente e se o repouso é parte necessária para a recuperação ( Resolução CFM / 2002 )

14 CARDIOPATIA GRAVE COMO CARACTERIZAR

15 Cardiopatia na concessão de Benefício Previdenciário A concessão de benefício nas doenças cardiológicas são baseadas nas repercussões clinicas da doença na capacidade funcional do segurado de acordo com a Classificação da NYHA e dos riscos existentes de agravamento em relação a atividade profissional que exerce ; devendo sempre ser levado em conta fatores clínicos agravantes ( co-morbidades e as condições em que seu trabalho é realizado ), vislumbrando a necessidade de reabilitá-lo profissionalmente quando da estabilização do quadro clinico ou mesmo sugerir L I ( Invalidez )

16 Classificação funcional de acordo com a NYHA Classe I - portadores de doença cardíaca sem limitação da atividade física. Estes paciente sentem-se bem e a atividade física não provoca sintomas de fadiga acentuada, nem palpitações, nem dispnéias, nem angina do peito, nem sinais e sintomas de baixo débito cerebral Classe II - portadores de doença cardíaca com leve limitação da atividade física. Sentem-se bem em repouso, porem os grandes esforços provocam fadiga, dispnéia, palpitações ou angina de peito Classe III – portadores de doença cardíaca com nítida limitação da atividade física. Estes pacientes sentem-se bem em repouso, embora acusem fadiga, dispnéia, palpitações ou angina de peito, quando efetuam pequenos esforços Classe IV – portadores de doença cardíaca que os impossibilita de qualquer atividade física. Estes pacientes, mesmo em repouso, apresentam dispnéia, palpitações, fadiga ou angina do peito As Classes III e IV são consideradas Cardiopatias graves – ISENTA CARÊNCIA com sugestão de L I ( Invalidez )

17 Definição de Consumo de Oxigênio O VO² max – consumo máximo de oxigênio durante o exercício. O VO² - consumo de oxigênio durante o esforço e que de um individuo em repouso na posição sentada é igual a : Seu peso corporal x 3,5 ( uma constante ) = 1 METs ( equivalente metabólico T ) Obs: correlacionar a história clinica com a história ocupacional ( VO² consumido )

18 Classificação funcional de acordo com o Consumo Máximo de Oxigênio de Pico ( VO ²max ) no Teste Ergométrico ( de acordo com a NYHA ) Classe I – igual ou maior que 23,03 ml/Kg/min ( > 7 METs ) Classe II – igual ou maior de 16,75 ml/Kg/min ( 5 a 7 METs ) Classe III – igual ou maior de 11,57 ml/kg/min ( < 5 METs ) Classe IV – contra-indicado a realização do teste As Classes III e IV são consideradas Cardiopatias Graves – ISENTA CARÊNCIA com sugestão de L I ( Invalidez )

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21 Relação Aproximada de Custo Energético ( em METs ) e o tipo de Atividade - 3 à 4 METs Andar ( em torno de 3 mph na esteira ) - Classe IV Pedalar ( em torno de 6 mph em bicicleta ) - 4 à 5 METs Ato sexual - Classe III Pedalar ( em torno de 8 mph em bicicleta ) - 5 à 6 METs Jogar tênis em dupla - Classe II Jogar Voleibol ( recreacional ) - 7 à 8 METs Caminhar à 5 mph - Classe I Natação Basquetebol ( competitivo ) - 8 à 9 METs Pedalar ( 13 mph em bicicleta ) Futebol ( recreativo ) - > 9 METs Correr ( 6 mph ou mais em esteira ) Futebol ( recreativo )

22 Escore de Angina do Peito segundo a Sociedade Canadense Classe I - atividade física habitual, como caminhar ou subir escadas, não provoca angina, Angina ocorre com esforços físicos prolongados e intensos Classe II – Discreta limitação para atividades físicas habituais : a angina ocorre ao caminhar e subir escadas rapidamente, caminhar em aclives, caminhar ou subir escadas após refeições, ou no frio, ao vento, sob estresse emocional, ou apenas durante poucas horas após o despertar. A angina ocorre após caminhar por 02 quarteirões planos ou subir mais de um lance de escada em condições normais. Classe III – Limitação com atividades habituais : angina ocorre ao caminhar num quarteirão plano ou subir um lance de escada Classe IV – Incapacidade de realizar qualquer atividade habitual sem desconforto Os sintomas anginosos podem estar presentes no repouso

23 CARDIOPATIA GRAVE HIPERTENSÃO ARTERIAL Hipertensão Essencial com complicação não cardíaca – presença de lesão em órgãos Alvos ( Rins, lesões na retina e cérebro ) - Rins – com creatinina > 3,0 mg/dl, Clearence abaixo de 30 ml/min. Presença de albuminuria e/ou sinais de IRC - Cérebro – AVCIT, AVCI ou AVCH - Artérias : aneurisma e/ou dissecção da aorta, trombose arterial periférica, estenose das artérias carótidas > 70 % assintomática e > 50 % com sintomas - Retina – hemorragias, exsudatos e papiledema, especialmente quando não regridem com tratamento adequado - Nesses graus de lesão de órgão alvos - considerar situação de gravidade

24 CARDIOPATIA GRAVE Miocardiopatia Hipertensiva - a gravidade é caracterizada pela presença das seguintes condições : - Hipertrofia ventricular esquerda no ECG com alterações da repolarização ventricular ; - Aumento da massa ventricular no ECO - > 163 g/m nos homens e > 121 g/m nas mulheres ; - Fração de Ejeção no ECO ( FE ou FEVE ) < 0,40 % - Arritmias supraventriculares e ventriculares complexas relacionadas a hipertensão - Cardiopatia isquêmica grave associada * Considerar cardiopatia grave

25 CARDIOPATIA GRAVE Miocardiopatia Isquêmica - a gravidade dependente do grau da lesão existente, extensão da área afetada, da presença de arritmias complexas, da fração de ejeção < 40 % no ECO, da presença ou não de insuficiência cardíaca, das co-morbidades existentes ( hipertensão, diabetes, arteriosclerose difusa etc ) Fase aguda do Enfarte –depende da extensão do infarto e do grau de disfunção de VE ( FE < 40 % ) e das complicações existentes e do tipo de atividade que exerce Verificar no Cateterismo - avaliar número de artérias comprometidas e o grau de comprometimento ventricular – acinesia, hipocinesia, presença ou não de aneurisma ventricular, dilatação do VE ) e o tipo de tratamento que foi realizado ( angioplastia ou cirurgia de revascularização ) Teste Ergométrico ( se realizado ) verificar a limitação da capacidade funcional ( < 5 METs é grave ) – considerar a gravidade da cardiopatia Arritmias complexas e sinais de isquemia associada ou não a sintomas

26 CARDIOPATIA GRAVE Quando considerar a gravidade pelo cateterismo -Comprometimento do Tronco da coronária esquerda > 50 % -Lesões de 3 vasos, moderadas a importante ( > 70 % em 1/3 proximal ou médio e eventualmente, do leito distal dependendo da massa ventricular envolvida ) -Lesões de em 1 ou 2 vasos de > 70 % com grande massa ventricular miocárdica em risco, lesões ateromatosas extensas e difusas ( comum em diabéticos e portadores de dislipidemia familiar grave ) sem viabilidade de correção cirúrgica ou angioplastia

27 CARDIOPATIA GRAVE Miocardiopatia Hipertrófica : paciente sintomático, especialmente com: - história de sincope, -hipertrofia moderada/severa no ECO, -cardiomegalia moderada ( RX de tórax ) -disfunção de VE sistólica / FE < 0,40 % -presença obstrução da via de saída do VE ( ECO )

28 CARDIOPATIA GRAVE Miocardiopatia dilatadas: na presença de um ou mais fatores abaixo - história de fenômeno tromboembólicos ; - cardiomegalia importante no RX de tórax - fração de ejeção ( FEVE ) < 0,40 % - presença de arritmias supraventriculares e/ou ventriculares - classe funcional NYHA III e IV

29 CARDIOPATIA GRAVE Miocardiopatia restritiva : na presença de um ou mais fatores abaixo : - história de fenômenos tromboembólicos sistêmicos - cardiomegalia importante no RX de tórax - ICC com classe funcional III ou IV - envolvimento do VD - fibrose miocárdica acentuada - regurgitação mitral ou tricúspide importante

30 CARDIOPATIA GRAVE Miocardiopatia Chagásica : - história de síncope - fenômenos tromboembólicos - cardiomegalia acentuada no RX de tórax - classe funcional III ou IV - fibrilação Atrial e arritmias ventriculares complexas - bloqueio bi ou trifasciculares sintomático - BAV total

31 CARDIOPATIA GRAVE Valvulopatias: Insuficiência Mitral – o afastamento decorre do grau da incapacidade funcional da NYHA ( grau III e IV ) RX aumento da área cardíaca com predomínio esquerdo ECO – grau moderado a importante de refluxo mitral, sinais de hipertensão venosa pulmonar e aumento significativo das cavidades esquerdas ( lesão grave com indicação cirúrgica ) Estenose Mitral - o afastamento decorre do grau da incapacidade funcional da NYHA ( grau III e IV ) RX – sinais de inversão do padrão vascular, sinais de hipertensão venocapilar pulmonar ECO área valvar 50 mmHg ( lesão grave com indicação cirúrgica ) Estenose Aortica : o afastamento decorre do grau da incapacidade funcional da NYHA ( grau III e IV ) ECO com área valvar 50 mmHg ( lesão grave com indicação cirúrgica )

32 CARDIOPATIA GRAVE Arritmias serão consideradas graves quando comprovadas eletrocardiograficamente resistentes ao tratamento, ou cursando com episódios tromboembólicos, sincopes, serão consideradas como Cardiopatia Grave, mesmo na ausência de outros sinais clínicos, radiológicos ou ecocardiográficos de alterações cardiovasculares. Ex.: Fibrilação Atrial de alta frequência, Taqui-supra de alta frequência ( TNAVR ). Torsade de Pointes, Taqui-ventricular,

33 CARDIOPATIA GRAVE As doenças da aorta, principalmente em sua porção torácica, são patologias com morbi-mortalidade elevada. Tanto o tratamento clínico como o cirúrgico ainda estão relacionados a elevadas taxas de mortalidade, tornando esse grupo alvo de risco elevado ( aneurisma com diâmetro > 5,5cm, aneurisma dissecante e hematoma intramurais).

34 CARDIOPATIA GRAVE QUANDO CARACTERIZAR

35 Normas de Procedimento das cardiopatias pelo INSS 1 - Os portadores de lesões cardíacas que incidem nas especificações dos Graus III e IV da avaliação funcional da NYHA serão consideradas como portadores de Cardiopatia Grave – Isenta Carência com sugestão de L I 2 - Os portadores de lesões cardíacas que incidem nas especificações dos Graus I ou II da avaliação funcional da NYHA, e que puderem desempenhar tarefas compatíveis com a eficiência funcional, somente serão considerados incapazes por Cardiopatia Grave, quando, fazendo uso de terapêutica especifica e depois de esgotados todos os recursos terapêuticos, houver progressão da patologia, comprovada mediante exames clinico evolutivo e de exames subsidiários 3 - A idade do paciente, sua atividade profissional e a incapacidade de reabilitação são parâmetros que devem ser considerados na avaliação dos portadores de lesões citadas acima 4 - Os portadores de lesões cardíacas susceptíveis de correção cirúrgica, desde que em condições físicas satisfatórias para se submeterem a tal procedimento, serão reavaliados após a cirurgia e incapacitados, se enquadrados no item 1 e 2 5 – Os portadores de hipertensão arterial secundaria, passível de tratamento cirúrgico desde que em condições físicas para se submeterem a tal procedimento, terão sua capacidade funcional avaliada, após o tratamento da doença hipertensiva 6 – Os portadores de valvulopatias susceptíveis de correção cirúrgica, desde que em condições físicas satisfatórias para se submeterem a tal procedimento, terão sua capacidade funcional reavaliada, após correção, salvo se, as alterações cardiovasculares, pela longa evolução ou gravidade, sejam consideradas irreversíveis ou comprometedoras da atividade funcional 7 – As, arritmias graves, comprovadas eletrocardiográficamente resistentes ao tratamento, ou cursando com episódios tromboembólicos, serão consideradas como Cardiopatia Grave, mesmo na ausência de outros sinais clínicos, radiológicos ou ecocardiográficos de alterações cardiovasculares 8 – Os Laudos Médicos periciais deverão conter, obrigatoriamente, o diagnóstico e a afirmação ou negação de Cardiopatia Grave, para o enquadramento legal da lesão incapacitante. INFORMAÇÕES CONTIDAS NA OI Nº 117 INSS/DIRBEM DE 01/06/05

36 CARDIOPATIA GRAVE Serão caracterizadas como cardiopatia grave todas as cardiopatias que após ter sido oferecido todo tratamento possível e disponível ( medicação otimizada, angioplastias, stents, cirurgias, próteses valvares, marca-passos, ablação ), continuar apresentando situação clinica de gravidade (Ex.: FE < 40 %), mesmo que assintomático com riscos elevados de agravamento ao exercer atividades laborativas, de prognóstico clinico e/ou laboral reservado

37 Relatório Estatístico : Concessão de Benefício Previdenciário Ano de Concessão Grupo CID Total Percentual Grupo F ,78% Grupo I ,03% Grupo M ,05% Grupo S ,13% Fonte – Suibe- INSS

38 CONCLUSÃO É preciso não confundir gravidade de uma cardiopatia com Cardiopatia Grave. ( II Diretriz Brasileira de Cardiopatia Grave ) Doença não é sinônimo de incapacidade Tempo necessário para tratamento não corresponde, necessariamente, tempo de afastamento laboral ou de incapacidade A incapacidade deve ser avaliada observando a gravidade das cardiopatias, colocados em perspectivas com a capacidade de exercer as funções laborativas e suas relações como prognóstico de longo prazo e a sobrevivência do indivíduo ( II Diretriz Brasileira de Cardiopatia Grave )

39 REFLEXÃO A indicação de afastamento do trabalhoe de aposentadoria tornou-se tarefa de peritos e de juntas médico-periciais das instituições empregadoras, conduta amparada por leis. Tais indicações realizadas por médicos assistentes têm levado à ocorrência de muitos casos de conflitos graves entre pacientes e peritos, como se depreende do âmbito dos conselhos de medicina e dos tribunais de justiça. CRM-DF-2007: Guia Prático sobre Atestados Médicos


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