A apresentação está carregando. Por favor, espere

A apresentação está carregando. Por favor, espere

TRAUMA TORÁCICO Thiago Leandro Marcos Serviço de Cirurgia Torácica Hospital Governador Celso Ramos.

Apresentações semelhantes


Apresentação em tema: "TRAUMA TORÁCICO Thiago Leandro Marcos Serviço de Cirurgia Torácica Hospital Governador Celso Ramos."— Transcrição da apresentação:

1 TRAUMA TORÁCICO Thiago Leandro Marcos Serviço de Cirurgia Torácica Hospital Governador Celso Ramos

2 O QUE FAZER?

3 ASPECTOS GERAIS DO TRAUMA TORÁCICO Responsável por 25% das mortes por trauma; Responsável por 25% das mortes por trauma; 85 a 90% dos traumatismos torácicos contusos são tratados por medidas simples (drenagem torácica e intubação); 85 a 90% dos traumatismos torácicos contusos são tratados por medidas simples (drenagem torácica e intubação); 15 a 30% dos ferimentos penetrantes de tórax necessitam de cirurgia (toracotomia). 15 a 30% dos ferimentos penetrantes de tórax necessitam de cirurgia (toracotomia).

4 TRAUMA TORÁCICO CONTUSO: MECANISMOS E FISIOPATOLOGIA Principais causas Principais causas acidentes automobilísticos quedas de altura quedas de altura agressões agressões lesões esportivas lesões esportivas

5 TRAUMA TORÁCICO CONTUSO: MECANISMOS E FISIOPATOLOGIA Impacto direto sobre o tórax fraturas de costelas, tórax instável, contusões pulmonares e cardíacas Impacto direto sobre o tórax fraturas de costelas, tórax instável, contusões pulmonares e cardíacas Impacto direto sobre o pescoço hiperextendido lesões laringo-traqueais Impacto direto sobre o pescoço hiperextendido lesões laringo-traqueais Impacto direto sobre tórax com a glote fechada ruptura brônquica Impacto direto sobre tórax com a glote fechada ruptura brônquica Desaceleração rápida ruptura aórtica ou brônquica Desaceleração rápida ruptura aórtica ou brônquica Desaceleração vertical (queda) Ruptura aórtica Desaceleração vertical (queda) Ruptura aórtica Flexão espinhal ruptura do ducto torácico Flexão espinhal ruptura do ducto torácico Aumento súbito da pressão intra-abdominal ruptura diafragmática Aumento súbito da pressão intra-abdominal ruptura diafragmática

6 TRAUMA TORÁCICO PENETRANTE Sobrevida depende do tipo de arma, local da lesão e o pronto reconhecimento de lesões graves e encaminhamento aos centros de trauma; Sobrevida depende do tipo de arma, local da lesão e o pronto reconhecimento de lesões graves e encaminhamento aos centros de trauma; Mais freqüente que perfurações abdominais; Mais freqüente que perfurações abdominais; Se a perfuração atinge a pleura parietal, 90% terá lesão pulmonar e 50-60% terá hemopneumotórax; Se a perfuração atinge a pleura parietal, 90% terá lesão pulmonar e 50-60% terá hemopneumotórax; A princípio não se deve explorar o ferimento. A princípio não se deve explorar o ferimento.

7 AVALIAÇÃO DO TRAUMA DE TÓRAX História clínica ABC do trauma Priorizar correção de danos que causem morte imediata Documentar danos menos sérios para correção posterior

8 HISTÓRIA CLÍNICA Acidentes automobilísticos Acidentes automobilísticos - tempo entre o trauma e a chegada ao hospital - tempo entre o trauma e a chegada ao hospital - tipo de impacto - local do paciente dentro do veículo - local do paciente dentro do veículo - velocidade aproximada - velocidade aproximada - ejeção do veículo - ejeção do veículo - morte de ocupante do veículo - morte de ocupante do veículo - uso de cinto de segurança - uso de cinto de segurança Quedas Quedas - altura - altura - superfície onde o paciente caiu - superfície onde o paciente caiu

9 EXAME FÍSICO (ABC) ÁREA AVALIADA SINAIS CLÍNICOS POSSÍVEIS LESÕES Via aérea Taquipnéia, estridor Obstrução ou ruptura via aérea, corpo estranho Respiração Movimentos torá- cicos anormais, ausência de MV Tórax instável, contusão pulmonar, hemo ou pneumotórax Circulação Hipotensão, taquicardia Hemorragia intratorácica Coluna cervical Dor na nuca Fratura-luxação SNC Imobilidade ou alte- ração consciência TCE

10 EXAME PRIMÁRIO - LESÕES COM RISCO IMINENTE DE VIDA Pneumotórax hipertensivo Pneumotórax aberto Tórax instável Hemotórax maciço Tamponamento cardíaco

11 PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO Escape de ar do pulmão ou pela parede torácica para dentro do tórax, causando colapso pulmonar (válvula unidirecional); Escape de ar do pulmão ou pela parede torácica para dentro do tórax, causando colapso pulmonar (válvula unidirecional); Deslocamento do mediastino para o lado oposto, dimi- nuindo o retorno venoso e causando compressão pulmonar contralateral Deslocamento do mediastino para o lado oposto, dimi- nuindo o retorno venoso e causando compressão pulmonar contralateral

12 PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO Quadro clínico: dor torácica Quadro clínico: dor torácica dispnéia intensa dispnéia intensa taquicardia taquicardia hipotensão hipotensão desvio da traquéia desvio da traquéia ausência de MV unilateral ausência de MV unilateral distensão veias do pescoço distensão veias do pescoço Diferenciar de TAMPONAMENTO CARDÍACO Diferenciar de TAMPONAMENTO CARDÍACO PH = timpanismo à percussão + ausência de MV PH = timpanismo à percussão + ausência de MV

13 PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO

14 TRATAMENTO INICIAL DESCOMPRESSÃO IMEDIATA (cateter no 2º espaço intercostal) TRATAMENTO DEFINITIVO DRENAGEM TORÁCICA (dreno tubular no 5º espaço intercostal)

15 PNEUMOTÓRAX ABERTO Ferimentos extensos de parede torácica (> 2/3 do diâmetro da traquéia) Ferimentos extensos de parede torácica (> 2/3 do diâmetro da traquéia) O ar entra preferencialmente pela lesão (menor resistência) O ar entra preferencialmente pela lesão (menor resistência) Ventilação inefetiva hipóxia Ventilação inefetiva hipóxia

16 TRATAMENTO INICIAL

17 TRATAMENTO DEFINITIVO

18 TÓRAX INSTÁVEL Múltiplas fraturas consecutivas de costelas (pelo menos quatro arcos costais fraturados em dois locais distintos); Múltiplas fraturas consecutivas de costelas (pelo menos quatro arcos costais fraturados em dois locais distintos); Ocorre em 5% dos traumatismos torácicos e em 10 a 15% das lesões contusas graves; Ocorre em 5% dos traumatismos torácicos e em 10 a 15% das lesões contusas graves; Aumenta incidência com a idade; Aumenta incidência com a idade;

19 FISIOPATOLOGIA

20 Segmento instável Respiração ParadoxalDor Contusão Pulmonar Hipóxia

21 TÓRAX INSTÁVEL

22 CONDUTA Observar FR, sat O2, gasometria Observar FR, sat O2, gasometria Analgesia Analgesia Suporte ventilatório Suporte ventilatório Fisioterapia / broncoscopia Fisioterapia / broncoscopia Hidratação cuidadosa Hidratação cuidadosa Parâmetros para intubação FR > 30 PaO2 < 60 mmHg PaCO2 > 45 mmHg

23 HEMOTÓRAX MACIÇO Geralmente causado por ferimentos penetrantes; Geralmente causado por ferimentos penetrantes; Lesão de grandes vasos, intercostais ou pulmonares. Lesão de grandes vasos, intercostais ou pulmonares.

24 HEMOTÓRAX MACIÇO CONDUTA INICIAL DRENO CALIBROSO SE POSSÍVEL AUTO- TRANSFUSÃO

25 HEMOTÓRAX MACIÇO DRENAGEM INICIAL MAIOR QUE 1500 ML DRENAGEM CONTI- NUADA DE 200 A 300 ML/H POR 2 A 4 HORAS INSTABILIDADE HEMODINÂMICA

26 TAMPONAMENTO CARDÍACO Geralmente por ferimentos penetrantes; Geralmente por ferimentos penetrantes; Sinais clínicos Tríade de Beck (turgência jugular + hipotensão + abafamento de bulhas): raramente observada de forma completa; Sinais clínicos Tríade de Beck (turgência jugular + hipotensão + abafamento de bulhas): raramente observada de forma completa; Tríade de Elkin ferimento precordial + ausência de PA + eliminação de fezes; Tríade de Elkin ferimento precordial + ausência de PA + eliminação de fezes; Diferenciar de pneumotórax Diferenciar de pneumotórax hipertensivo; hipertensivo; É fator de bom prognóstico nos É fator de bom prognóstico nos ferimentos cardíacos (ocorre ferimentos cardíacos (ocorre em 80-90% dos FAB). em 80-90% dos FAB).

27 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO PACIENTES ESTÁVEIS Ecocardiografia (muitos falso negativos e positivos); Ecocardiografia (muitos falso negativos e positivos); Tomografia; Tomografia; Pericardiocentese (50% falsos negativos); Pericardiocentese (50% falsos negativos); Janela pericárdica (todos os ferimentos precordiais); Janela pericárdica (todos os ferimentos precordiais); INSTABILIDADE HEMODINÂMICA US (FAST) se positivo pericardiocentese subxifóidea US (FAST) se positivo pericardiocentese subxifóidea Após estabilização CIRURGIA (toracotomia ou esternotomia)

28 TORACOTOMIA DE EMERGÊNCIA Indicação: pacientes que chegam com ferimento torácico penetrante e sem pulso, porém com atividade elétrica miocárdica (ou apresentam parada cardíaca logo após a chegada); Indicação: pacientes que chegam com ferimento torácico penetrante e sem pulso, porém com atividade elétrica miocárdica (ou apresentam parada cardíaca logo após a chegada); Os resultados são variáveis: Os resultados são variáveis: - sobrevida de 1% em trabalhos sem critérios específicos em hospitais gerais; - sobrevida de 1% em trabalhos sem critérios específicos em hospitais gerais; - sobrevida de até 30% para pacientes vítimas de ferimentos por arma branca em centros de trauma com equipes experientes; - sobrevida de até 30% para pacientes vítimas de ferimentos por arma branca em centros de trauma com equipes experientes; - benefício desprezível em trauma contuso. - benefício desprezível em trauma contuso.

29 TORACOTOMIA DE REANIMAÇÃO

30 EXAME SECUNDÁRIO – LESÕES COM RISCO DE VIDA Pneumotórax simples Pneumotórax simples Hemotórax Hemotórax Contusão pulmonar Contusão pulmonar Lesões tráqueo-brônquicas Lesões tráqueo-brônquicas Trauma cardíaco contuso Trauma cardíaco contuso Ferimento transfixante de mediastino Ferimento transfixante de mediastino Ruptura traumática da aorta Ruptura traumática da aorta Ruptura diafragmática Ruptura diafragmática

31 PNEUMO / HEMOTÓRAX SIMPLES TRATAMENTO = DRENAGEM

32 DRENAGEM TORÁCICA

33 CONTUSÃO PULMONAR Mortalidade de 22 a 33% Tratamento de suporte DIFERENCIAR DE ASPIRAÇÃO

34 CARACTERÍSTICAS CONTUSÃO Presente no Rx inicial Não respeita segmento Secreção sanguino- lenta no aspirado traqueal ASPIRAÇÃO Surgimento após horas do trauma Infiltrado pode se localizar em segmentos específicos Secreção de conteúdo particulado

35 LESÕES TRÁQUEO-BRÔNQUICAS Sinais / sintomas clínicos: hemoptise, enfisema subcutâneo, pneumotórax hipertensivo. Sinais / sintomas clínicos: hemoptise, enfisema subcutâneo, pneumotórax hipertensivo.

36 LESÕES TRÁQUEO-BRÔNQUICAS Quando suspeitar escape aéreo volumoso por dreno de tórax Diagnóstico Tratamento = CIRURGIA BRONCOSCOPIA

37 TRAUMA CARDÍACO CONTUSO Gravidade variável: contusão miocárdica, ruptura de câmaras cardíacas (tamponamento) ou laceração valvular; Gravidade variável: contusão miocárdica, ruptura de câmaras cardíacas (tamponamento) ou laceração valvular; Sintomas: dor torácica, hipotensão; Sintomas: dor torácica, hipotensão; Quando suspeitar trauma de alto impacto sobre o tórax (*anterior) – fraturas de esterno ou cartilagens costais; Quando suspeitar trauma de alto impacto sobre o tórax (*anterior) – fraturas de esterno ou cartilagens costais;

38 TRAUMA CARDÍACO CONTUSO Diagnóstico Diagnóstico - ECG: extra-sístoles ventriculares, taquicardia sinusal, bloqueio de ramo direito, alterações do segmento ST se presentes, monitorar por 24 horas; - ECG: extra-sístoles ventriculares, taquicardia sinusal, bloqueio de ramo direito, alterações do segmento ST se presentes, monitorar por 24 horas; - Enzimas cardíacas (*troponina): úteis apenas para diagnóstico de IAM; - Enzimas cardíacas (*troponina): úteis apenas para diagnóstico de IAM; - Ecocardiograma: alterações de motilidade. - Ecocardiograma: alterações de motilidade.

39 TRATAMENTO Contusão miocárdica monitorização e controle de arritmias; Contusão miocárdica monitorização e controle de arritmias; Ruptura do miocárdio ou válvulas se sobreviver CIRURGIA Ruptura do miocárdio ou válvulas se sobreviver CIRURGIA

40 FERIMENTOS TRANSFIXANTES DE MEDIASTINO Estruturas que podem ser lesadas: coração, grandes vasos, traquéia / brônquios, coluna vertebral, esôfago; Estruturas que podem ser lesadas: coração, grandes vasos, traquéia / brônquios, coluna vertebral, esôfago; Identificados pelos orifícios de entrada e saída de um projétil em hemitóraces diferentes ou pelo radio- grama de tórax mostrando o projétil no hemitórax contralateral ao da entrada; Identificados pelos orifícios de entrada e saída de um projétil em hemitóraces diferentes ou pelo radio- grama de tórax mostrando o projétil no hemitórax contralateral ao da entrada;

41 FERIMENTOS TRANSFIXANTES DE MEDIASTINO CONDUTA: CONDUTA: - Hemopneumotórax drenagem - Hemopneumotórax drenagem - Instabilidade hemodinâmica cirurgia de urgência - Instabilidade hemodinâmica cirurgia de urgência PACIENTE ESTÁVEL - Hematoma mediastinal TC / angiografia (possível lesão grandes vasos) - Esôfago endoscopia e Rx contrastado - Traquéia e brônquios broncoscopia CIRURGIA

42 RUPTURA TRAUMÁTICA DE AORTA Alta mortalidade; Alta mortalidade; Se sobrevive = lesão incompleta + hematoma mediastinal (geralmente a hipotensão tem outra causa; Se sobrevive = lesão incompleta + hematoma mediastinal (geralmente a hipotensão tem outra causa; Não há sinais ou sintomas específicos = a suspeita é iniciada pelo mecanismo do trauma e pelo radiograma de tórax; Não há sinais ou sintomas específicos = a suspeita é iniciada pelo mecanismo do trauma e pelo radiograma de tórax;

43 RUPTURA TRAUMÁTICA DE AORTA SINAIS RADIOLÓGICOS Alargamento do mediastino (> 8 cm) Alargamento do mediastino (> 8 cm) Borramento do botão aórtico Borramento do botão aórtico Rebaixamento do brônquio fonte esquerdo Rebaixamento do brônquio fonte esquerdo Desvio do esôfago ou traquéia para a direita Desvio do esôfago ou traquéia para a direita Obliteração do espaço paraespinhal Obliteração do espaço paraespinhal Apagamento da janela aorto-pulmonar Apagamento da janela aorto-pulmonar Hemotórax maciço (esquerda) Hemotórax maciço (esquerda) Fratura de primeira costela Fratura de primeira costela Hemotórax extrapleral (apical ou não) Hemotórax extrapleral (apical ou não)

44 ALARGAMENTO MEDIASTINAL > 8cm

45 DIAGNÓSTICO Ecocardiograma transesofágico (pouco disponível em nosso meio) Ecocardiograma transesofágico (pouco disponível em nosso meio) Tomografia computadorizada Tomografia computadorizada

46 CONDUTA ARTERIOGRAFIA necessária para avaliação da extensão da lesão e planejamento cirúrgico PRÓTESE

47 RUPTURA DIAFRAGMÁTICA Geralmente ocorre à esquerda (ausência do fígado); Geralmente ocorre à esquerda (ausência do fígado); Trauma contuso: grandes rupturas com herniação de vísceras abdominais; Trauma contuso: grandes rupturas com herniação de vísceras abdominais; Trauma penetrante: pequenas perfurações com herniações tardias. Trauma penetrante: pequenas perfurações com herniações tardias.

48 DIAGNÓSTICO Suspeita inicial = Rx tórax Suspeita inicial = Rx tórax Passar SNG Passar SNG Rx contrastado Rx contrastado Tomografia Tomografia Toracoscopia Toracoscopia Tratamento CIRURGIA (geralmente por laparotomia)

49 OUTRAS LESÕES TORÁCICAS

50 ASFIXIA TRAUMÁTICA - Trauma contuso severo (esmagamento) - Petéquias faciais e de tórax superior, hemoragia subconjuntival e edema de retina - Tratamento de suporte

51 FRATURAS DE COSTELAS - Dano torácico mais comum (35-40% das vítimas de trauma de tórax); - Diagnóstico: suspeita clínica Rx: extensão do dano TC: fraturas + danos intra-torácicos

52 Fratura de 1 ou 2 costelas Dor diminui movimento de gradil costal ATELECTASIA /PNEUMONIA - Analgesia (opióides, cateter peridural) - Fisioterapia motora + Respiratória - Broncoscopia

53 FRATURAS MÚLTIPLAS DE COSTELAS * Analgesia Prognóstico 1) Número de costelas 2) Idade 3) Status pulmonar basal Mortalidade: idoso 20% criança 5% criança 5%

54 FRATURA DE ESTERNO 4% de colisões graves; 4% de colisões graves; Idosos e passageiros dos bancos dianteiros; Idosos e passageiros dos bancos dianteiros; Fratura transversal e de terços médio e superior; Fratura transversal e de terços médio e superior;Diagnóstico: Exame físico + Rx em perfil TC avalia órgãos internos

55

56 TRATAMENTO Analgesia Analgesia Observar risco de contusão miocárdica Observar risco de contusão miocárdica Fratura estável ECG normal tratamento ambulatorial Fratura instável, dor intratável, ausência de cicatrização Redução aberta + fixação

57 FRATURAS DE ALTO IMPACTO Primeira e segunda costelas / escápula Primeira e segunda costelas / escápula Possibilidade de lesões adicionais Possibilidade de lesões adicionais Aortografia Aortografia

58

59 EMBOLIA GASOSA Lesões de vênulas bronquiolares e pulmonares: Lesões de vênulas bronquiolares e pulmonares: Pressão endobrônquica deve ficar menor que 60 mmHg Pressão endobrônquica deve ficar menor que 60 mmHg Risco de embolia para o átrio esquerdo Risco de embolia para o átrio esquerdo CASO CONTRÁRIO

60 TRATAMENTO 1) Oclusão hilar do pulmão afetado 2) Posicionar em Trendelemburg 3) Aspirar o ar diretamente do ápice cardíaco e aorta 4) Massagem cardíaca aberta 5) Manter pressão diastólica 6) Uso de adrenalina

61 LACERAÇÕES PULMONARES Tendem a ser mais periféricas; Tendem a ser mais periféricas; Tratadas com suturas simples, ressecção em cunha, trajetotomia e lobectomia/ pneumonectomia (lesões hilares). Tratadas com suturas simples, ressecção em cunha, trajetotomia e lobectomia/ pneumonectomia (lesões hilares).

62 TRAJETOTOMIA Indicada principalmente para ferimentos transfixantes do parênquima; Indicada principalmente para ferimentos transfixantes do parênquima; Previne formação de hematoma e posterior abscesso; Previne formação de hematoma e posterior abscesso; Previne embolia gasosa; Previne embolia gasosa; Preserva mais parênquima que a segmentectomia. Preserva mais parênquima que a segmentectomia.

63

64

65

66

67 OBRIGADO


Carregar ppt "TRAUMA TORÁCICO Thiago Leandro Marcos Serviço de Cirurgia Torácica Hospital Governador Celso Ramos."

Apresentações semelhantes


Anúncios Google