CASO CLÍNICO NEONATOLOGIA Síndrome de Edwards

CASO CLÍNICO NEONATOLOGIA Síndrome de Edwards
Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF CASO CLÍNICO NEONATOLOGIA Síndrome de Edwards Apresentação: Alanna Alves Natália Silva Coordenação: Orientador: Paulo R. Margotto Escola Superior Ciências da Saúde/SES/DF Brasília, 13 de agosto de 2013

Ddo Vinicius Veloso, Dr. Filipe, Dr. Paulo R. Margotto
Ddo Gustavo Matos, Dda Natália Silva, Dda Alanna Alves Dda. Marina Dutra

Sala de Parto RN feminino nascido às 15:33 de 02/07/13, de parto cesáreo, LA claro, uma circular de cordão, peso da placenta 285g. PN=1830g; PC=34cm; E=41cm, Apgar: 4-9 IG (Capurro): 40 semanas; IG (DUM): 40s + 1d Exame Físico: REG, hipoativa, dispneica, gemente, tiragem intercostal 2+/4+, encurtamento de MMSS, edema subcutâneo facial. TS RN: B+ Conduta: reanimação VPP com máscara e CFR (Apgar 4  9) Forneça uma breve visão geral da apresentação. Descreva o foco principal da apresentação e por que ela é importante. Introduza cada um dos principais tópicos. Para fornecer um roteiro para o público, você pode repita este slide de Visão Geral por toda a apresentação, realçando o tópico específico que você discutirá em seguida.

História Materna Mãe 41 anos, procedente de Valparaíso (GO), pré-natal iniciado no 1º trimestre, realizou 8 consultas, GESTA II PARA I. Diagnósticos pré-natal: feto com malformações - mesomelia de MMSS, encurtamento acentuado de rádio e ulna bilateral, CIV perimembranosa, RCIU, centralização fetal. Imunizações: dT e Hep B. Sorologias: HIV/VDRL 1º e 3º tri não reagentes. TS: B positivo

Evolução 2h DV: persiste com gemência, BAN, TIC/TSC moderadas. Realizado CPAP e iniciada HV. Admissão UTIN (4h DV): Realizada IOT devido a manutenção do desconforto respiratório e queda da saturação, acoplado em VM. 6h DV: Persistiu com desconforto respiratório após IOT, mantendo SpO2=70% com FiO2=100%. Feito Survanta 100 mg/kg, houve melhora gradual da oxigenação, tolerou redução da FiO2 e PEEP.

RX de tórax 4h DV – antes do surfactante

RX de tórax 8h DV – após surfactante

Evolução 13h DV: realizado RX de tórax de controle
18h DV: Aspirado TOT com presença de grande quantidade de secreção sanguinolenta, icterícia 2+/4+ Zona II >III, sopro sistólico 3+/6+, MV diminuído difusamente com poucos roncos. 23h DV: Realizada segunda dose de surfactante.

RX de tórax (antes 2ª dose de surfactante)

RX de tórax (após 2ª dose de surfactante)

Exames Adicionais Ecocardiograma (06/07/13):
CIV perimembranoso grande; CIV muscular em 1/3 médio e canal arterial pérvio medindo 2,9mm. USGTF (06/07/13): agenesia parcial de corpo caloso. Cariótipo (22/07/13):

Avaliação Genética Cabeça: Macrocefalia relativa, fronte ampla, face triangular, occipto proeminente, suturas cavalgadas, sobrancelhas rarefeitas, ponte nasal proeminente, hemangioma em região nasal, asas nasais hipoplásicas, retrognatia, orelhas baixo implantadas e mal rodadas Tórax: estreito e curto. Membros: Hipoplasia de ulna bilateral e agenesia radial, desvio medial das mãos, à D presença de 4 quirodáctilos e um apêndice digitiforme com unha, camptodactilia de 3º e 4º dedos, à E presença dos 5 quirodáctilos, porém com implantação proximal de 1º dedo. Calcâneos proeminentes, hipoplasia de hálux bilateral. Genitália: hipoplasia de pequenos lábios, ânus anteriorizado. CD: Cariótipo

Evolução Tardia e Outros Diagnósticos
Sepse neonatal por pneumonia: tratada com 7 dias de ampicilina + gentamicina. Conjuntivite: tratada com tobramicina colírio Síndrome de abstinência: desmame de metadona. Hiperfluxo pulmonar: furosemida + espirinolactona. Anemia: realizada transfusão sanguínea

Lista de Problemas Pré-natais: RCIU + centralização fetal, mãe idosa.
Apgar 1’=4 Baixo peso ao nascer PIG simétrico Desconforto respiratório precoce. Malformações

Classificação do RN Avaliação da Idade Gestacional Autor(es): Paulo R. Margotto / Alessandra de Cássia Gonçalves Moreira 

Classificação do RN  IP=2,65 PIG simétrico

Classificação do RN  P<10: pequena Insuficiência placentária

Hipóteses Diagnósticas
Esta é outra opção para um slide de Visão Geral usando transições.

DESCONFORTO RESPIRATÓRIO NO RN
Causas mecânicas: atresia de esôfago, hérnia diafragmática, malformação adenomatóide cística do pulmão... Causas cardiovasculares: Insuficiência cardíaca congestiva Causas neuromusculares: síndrome hipóxico-esquêmicas, sepse. Causas metabólicas: hipoglicemia, erros inatos do metabolismo, hipocalcemia... Causas Pulmonares: Taquipnéia transitória do recém-nascido, Síndrome de aspiração meconial, doença da membrana hialina, pneumonia.... Causas da dificuldade respiratória no recém-nascido Autor(es): Paulo R. Margotto

QUADRO CLÍNICO Taquipnéia (FR > 60 ipm) Bradipnéia ou apnéia
Gemidos respiratórios Batimento de asa de nariz Retrações intercostais, esternal, xifóidea, supra/infraclavicular e fúrcula.

Boletim de Silverman Anderson
Classificação: 0 = não há DR 1-5= DR moderado >5 = DR grave

TAQUIPNEIA TRANSITÓRIA DO RECÉM-NASCIDO
Use um cabeçalho de seção para cada um dos tópicos, para que a transição seja evidente ao público. Causas da dificuldade respiratória no recém-nascido Autor(es): Paulo R. Margotto

TAQUIPNEIA TRANSITÓRIA DO RN
Definição: Distúrbio respiratório autolimitado, leve ou moderado, que ocorre nas primeiras horas do nascimento, também conhecida como síndrome do “pulmão úmido”. Incidência: 1-2%

1 Retardo na absorção do líquido fetal 2 Edema pulmonar transitório 3  complacência e hipoxemia Acúmulo de líquido nos linfáticos peribronquiolares leva a colapso bronquiolar com aprisionamento de ar ou hiperinsuflação.

FATORES DE RISCO: RNT ou RNPT > de 34 semanas Parto cesárea, principalmente se for sem que o trabalho de parto tenha se iniciado Demora no clampeamento do cordão Asfixia perinatal Macrossomia Sedação materna Uso de betamiméticos

QUADRO CLÍNICO: Manifestações logo após o nascimento. Taquipneia (leve a moderada). FR: irpm. Sinais de desconforto respiratório: Retração intercostal , batimento de asas do nariz, gemido Cianose com melhora após o aumento da concentração de oxigênio Ausculta: normal ou estertores subcrepitantes finos. Evolui com melhora progressiva e resolve com ± 72 horas.

EXAMES COMPLEMENTARES: Rx: hiperinsuflação pulmonar, aumento da trama vascular pulmonar com presença de hilo congesto bilateralmente, de onde irradiam as condensações (descritas como estrias lineares). Espessamento de cissuras. Eventualmente discreta cardiomegalia e;o derrame pleural.Congestão para-hilar simétrica (  da trama vasobrônquica). Hemograma normal.

TRATAMENTO: Suporte respiratório (campânula nasal/ CPAP) Suporte geral: controle da temperatura, glicemias, estímulo ao aleitamento materno, etc.

SÍNDROME DA MEMBRANA HIALINA

FISIOLOGIA: Síntese do SP: - O surfactante é produzido pelos pneumócitos tipo II que compõem 7% da superfície alveolar. - A secreção de SP inicia-se com 20 semanas intra-útero. - Estabilidade pulmonar ocorre por volta de semanas IU.

Composição do SP 90% de fosfolípides, especialmente fosfatidilcolina (DPPC – forma ativa), principal responsável pela redução da tensão superficial. Possui proteínas específicas: - SP-A (5%): forma a mielina tubular, promove resistência aos inibidores da síntese de SP, reciclagem do SP. - SP-B (1%): promove a adsorção de fosfolípides na interface ar-líquido no alvéolo e reciclagem do SP. - SP-C e SP-D: menos importantes.

DEFINIÇÃO: doença causada pela deficiência de surfactante pulmonar, também conhecida como síndrome da angústia respiratória do RN. FATORES DE RISCO: prematuridade (principal), 2º gemelar, RN anterior afetado, DMG (imaturidade pulmonar após 35 semanas de IG – maturação pulmonar retardada), asfixia perinatal.

QUADRO CLÍNICO: Sintomas aparecem logo após o nascimento IRpA de instalação precoce e progressiva Gemência expiratória, BAN, taquipnéia, retração torácica, cianose Comprometimento do estado geral, vasoconstrição periférica, edema Não necessita de DVA (diferencia da SAM) Responde bem a 1-2 doses de SP exógeno

EXAMES COMPLEMENTARES: RX de tórax: padrão retículo-granular difuso bilateral e uniforme (padrão em vidro moído), com broncograma aéreo. Pode chegar a opacidade total do hemitórax. Hemograma: normal. TRATAMENTO: Uso do surfactante exógeno < 2h DV CPAP após surfactante/oxigenoterapia Indicações de VM: SpO2<90%, paO2<80 mmHg na vigência de FiO2>40%

SURFACTANTE PULMONAR EXÓGENO
Surfactante pulmonar exógeno Autor(es): Paulo R. Margotto Use um cabeçalho de seção para cada um dos tópicos, para que a transição seja evidente ao público.

Todos os surfactantes exógenos têm a DPPC como principal componente. Natural: isolado do LA humano, contém todas as proteínas, risco de contaminação viral, não disponível no Brasil. Naturais modificados (animais): - Bovino: Survanta e Alveofact - Porcino: Curosurf Sintético: - Exosurf: livre de proteínas. - Surfaxin (Lucinactant):um peptídeo chamado sinapultide, que mimetiza a função da SPB.

MECANISMO DE AÇÃO: O DPPC exógeno combina-se com as proteínas do SP endógeno, estimulando sua síntese. RESPOSTA AO SP EXÓGENO: - Na maioria dos RN, especialmente aqueles em VM, há melhora imediata e significativa das trocas gasosas, redução da resistência inspiratória e melhora da relação PaO2/FiO2. - 1/3 dos pacientes não respondem nas primeiras 12-24h, pois produzem proteínas endógenas que inibem a produção de SP (resistentes).

INDICAÇÕES: - Doença da membrana hialina. - Usos aceitáveis: síndrome da aspiração meconial, hemorragia pulmonar, pneumonia pelo estreptococo do grupo B, hipertensão pulmonar persistentes. INÍCIO DO TRATAMENTO: preferencialmente nas primeiras 2h de vida, mas pode ser usado até 72h. Nos RNPT extremos ou PN<1000Gg, há benefício quando feito nas primeiros 2horas de vida. DOSE (Survanta): 100 mg/kg via endotraqueal.

Para os recém-nascidos pré-termos extremos (<1000g ao nascer), quanto à assistência ventilatória imediata, INTUBAR todos para o surfactante, INTUBAR-SURFACTANTE-CPAP nasal todos e CPAP nasal com surfactante seletivo em todos, as evidências mostram que a conduta melhor no momento é iniciar imediatamente ao nascer o CPAP nasal em selo d água; se o RN apresentar necessidade de 02 acima de 45%, deverá ser intubado e receber o surfactante (SURFACTANTE SELETIVO). Os ensaios não demonstraram diferença quanto ao desfecho primário (displasia broncopulmonar/morte com 36 semanas pós-concepção) entre os grupos submetidos a estas 3 estratégias. No entanto, os RN que iniciaram com CPAP nasal tiveram menor necessidade de uso de corticosteróide pós-natal, menor índice de intubação e menos dias em ventilação mecânica. Estes achados permitem-nos considerar o uso inicial do CPAP para estes RN como uma alternativa a rotina de intubação e surfactante. Cientes de que nem sempre podemos extrapolar resultados de ensaios internacionais para a nossa realidade devido a diferenças nas populações, é importante que avaliemos os resultados das nossas condutas (morbimortalidade) para sabermos, a luz das evidências quando e como podemos mudar as nossas estratégias. Como já se referiu Guinsburg, as evidências mudam em decorrer do tempo, pois se não validarmos nossas condutas podemos causar mais mal do que bem para o recém-nascido.

DEFICIÊNCIA DE SPB Deficiência da Proteína B do Surfactante na proteinose alveolar Autor(es): Nogee LM et al. Apresentação: Romina S. Heredia G.Silva, Paulo R. Margotto Use um cabeçalho de seção para cada um dos tópicos, para que a transição seja evidente ao público. Caso Clínico: Desconforto respiratório no recém-nascido a termo Autor(es): Daniele Muniz, Paulo R. Margotto

DEFICIÊNCIA DE SPB DEFINIÇÃO: proteinose alveolar congênita causada pela deficiência da proteína SPB no surfactante pulmonar endógeno. ETIOLOGIA: influência genética (há alguns relatos de casos na mesma família), erro inato do metabolismo (?), mecanismo pré-translacional (ausência de mRNA), herança autossômica recessiva.

DEFICIÊNCIA DE SPB FISIOPATOLOGIA:
A SPB é uma proteína hidrofóbica de baixo peso molecular que aumenta a taxa de fosfolípides no SP e promove sua adsorção na interface ar-líquido. De todas as proteínas do SP, a SPB parece ter papel dominante, uma vez que sua ausência implica em IRpA e morte neonatal, enquanto que a deficiência das demais proteína é assintomática.

DEFICIÊNCIA DE SPB CLÍNICA:
Doença respiratória grave que ocorre tipicamente no RN a termo Também deve suspeitar-se no RNPT que não responde ao SP exógeno DIAGNÓSTICO: Imuno-histoquímica: detecção dos anticorpos anti-SPB. Eletroforese e Imunoblot das proteínas do SP. Análise do RNA do tecido pulmonar.

PNEUMONIA INTRAUTERINA

Definição: Adquirida antes do nascimento podendo ser por via transplacentária, ascendente ou no contexto de uma infecção congênita ou ainda durante o nascimento. Fatores de Risco: prematuridade e baixo peso; asfixia perinatal; T. de parto prolongado e traumático; Reanimação na sala de parto mal conduzida.

História Materna: Bolsa rota > 18 horas; baixo nível socioeconômico; pré-natal insuficiente; corioamnionite com ou sem RPM; bacteriúria pelo estreptococo do grupo B(GBS); qualquer infecção; TORCHS; prematuro prévio sem causa aparente, idade <20 anos, raça negra.

Streptococcus do Grupo B (GBS) é o agente mais importante, disseminação pelo trato genitourinário. - Incidência de 1,8/1000 nascimentos vivos. Infecção precoce em 80%. Presente em 15-25% das gestantes; nestas, 1-2% dos RN desenvolvem sepse de início precoce.

Quadro Clínico: Desconforto respiratório com evolução arrastada; Letargia; Intolerância à dieta; Distensão abdominal; Hipotermia; Má perfusão capilar; Não melhora no CPAP; Apneias; Choque.

Critérios de gravidade: Payne e cl (1988) - Peso < 1500g - Efusão Pleural ao Rx de Tórax - Total de neutrofilos < 1500/mm3 - Apneia - Hipotensão ( 3 pontos) - Acidose (1pponto) 4 Pontos > 10 e < Mortalidade e sobrevivência de 93%

Exames Complementares:  Radiografia de tórax: áreas esparsas opalescentes, difusas em ambos campos pulmonares; derrame pleural, pneumatoceles e abscessos *SGB: infiltrado pulmonar difuso, com broncogramas aéreos bilaterais (semelhante a DMH) Hemograma: valorizar leucopenia, neutropenia total (anormal em 36% dos RNT) e relação imaturos/total de neutrófilos(elevada em 91% dos casos)  PCR: aumenta 24-48h após início de sepse.

Tratamento:  Incubadora: temperatura de 32-34ºC  Antibiótico: ampicilina + aminoglicosídeo -Profilaxia intraparto para SGB: Penicilina cristalina EV  Surfactante Pulmonar Exógeno: 25% dos RN não respondem bem ao surfactante, segundo alguns autores isso se deve a presença de disfunção do miocárdio e hipertensão pulmonar persistente.

PNEUMONIA ASSOCIADA A VENTILAÇÃO MECÂNICA
Pneumonia associada a ventilação mecânica (link para neonatologia) Felipe T de M. Freitas Use um cabeçalho de seção para cada um dos tópicos, para que a transição seja evidente ao público. Pneumonia associada à ventilação mecânica Andréa Duarte Nascimento Jácomo

PNEUMONIA ASSOCIADA A VM
Definição: Infecção do parênquima pulmonar que ocorre após 48h de intubação e ventilação mecânica. Fatores de Risco: Imunossupressão Uso de bloqueador neuromuscular Aspiração gástrica Ventilação mecânica > 3d Doença pulmonar prévia Posição supina

Classificação e Etiologia: Início precoce < 96h Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae e Staphylococcus aureus Início tardio > 96h Pseudomonas sp, Acinetobacter sp, Klebsiella pneumoniae e S. aureus MRSA

Fisiopatologia: Invasão do parênquima pulmonar estéril Quebra da barreira protetora pela IOT Aspiração de microorganismos da orofaringe e vias aéreas superiores Aspiração do conteúdo gástrico Alteração da flora normal por flora hospitalar Disseminação de infecções da corrente sanguínea Nebulizadores, circuitos e umidificadores contaminados Diminuição de reflexo de tosse pela sedação

Diagnóstico: # Critérios do CDC/NNISS para lactente < 1 ano: Piora ventilatória e 3 das seguintes condições: - Instabilidade térmica - Leucopenia ou leucocitose e desvio à esquerda - Alteração da secreção - Piora do desconforto respiratório - Sibilância, estertores ou roncos - Tosse - Bradicardia ou taquicardia

Laboratório: Hemocultura positiva não relacionada a outra causa Cultura positiva de derrame pleural Lavado Broncoalveolar com > 104 UFC/ml Escovado protegido: Cultura > 103 UFC/ml

Tratamento

SÍNDROME DA ASPIRAÇÃO MECONIAL

SÍNDROME ASPIRAÇÃO MECONIAL
Produção: mecônio é produzido entre a 10ª e 16ª semana de gestação Eliminação de mecônio ocorre decido a: - Asfixia: vasoconstrição mesentérica levando a hiperistalse e relaxamento do esfíncter - Maturidade fetal Aspiração do mecônio: - Movimentos tipo gasping intra-útero(asfixia) - Primeiros movimentos respiratórios do RN.

EPIDEMIOLOGIA 2-3% de todos os nascimentos Mais frequente na cor negra, em mãe multípara, PN>4kg RN pós-termo: risco 3x maior RN PIG 11% dos RN com LA tinto de mecônio desenvolvem SAM

FISIOPATOLOGIA Obstrução das vias aéreas pelas partículas do mecônio  mecanismo valvular  aprisionamento de ar  enfisema intersticial  pneumotórax. Alto teor de ácidos graxos no mecônio induz um aumento dos inibidores da síntese de SP.

CLÍNICA Sinais de SFA, especialmente a taquicardia e RCIU. Impregnação de mecônio em pele, unha e cordão umbilical. Presença de mecônio na traquéia . Quadro variável de taquidispnéia, abaulamento do tórax. A cianose e a hipoxemia resistente são indicadores de extrema gravidade.

EXAMES COMPLEMENTARES: RX de tórax: infiltrados nodulares grosseiros (áreas de atelectasias) e difusos, não uniforme, do hilo para periferia, alternando com áreas hiperaeradas e de hipertensão alveolar. Outros achados ao RX de tórax: atelectasias, condensações, áreas enfisematosas.

TRATAMENTO: Aspiração da traqueia, Ventilação com pressão positiva após remoção do mecônio, Oxigenoterapia com objetivo de manter a PaO mmHg, Reposição de surfactante, em casos graves com hipóxia acentuada. Obs.: RN que nascem com LA meconial, porém vigorosos, não necessitam de intervenção.

SÍNDROME DA ASPIRAÇÃO DE SANGUE

ASPIRAÇÃO DE SANGUE O sangue está presente na naso/hipofaringe > 25% dos RN de parto vaginal, provavelmente devido aos primeiros gaps pós-natais. Fatores de Risco: RNs com baixo APGAR, LA tinto de sangue e trabalho de parto prolongado Quando suspeitar: início precoce de desconforto respiratório em RN com aspirado traqueal sanguinolento logo após IOT, presença de sangue e coágulos à aspiração gástrica. Rx de tórax: padrão semelhante à SAM e DMH. Diagnóstico Diferencial: hemorragia pulmonar.

Outras alterações encontradas no RN

Agenesia de corpo caloso
Neurossonografia Neonatal (Capítulo IV): Principais Malformações Cerebrais Autor(es): Paulo R. Margotto

AGENESIA DE CORPO CALOSO
Incidência: 1,8 / nascidos vivos. Classificação: Completa: Embriogênese defeituosa. Parcial: malformação verdadeira. - Anterior: encefalomalácia frontal - Posterior: desenvolvimento incompleto.

Fatores de Risco: - Prematuridade: > 4 x Mãe >= 40 anos: > 6x Associações: - Distúrbios do desenvolvimento generalizados. - Erro inato do metabolismo. - Cromossomopatias: Anomalias no cariótipo podem ser encontradas em 20% (a Trissomia do 18 foi relatada ocorrer em 30%, a trissomia do 8 e do 13 em 20% cada). Postula-se que os cromossomos 8, 13 e 18 influenciam diretamente o desenvolvimento do corpo caloso.

Diagnóstico: USTV  USTV Normal: banda sonolucente no plano sagital.  USTV ACC: distorção da arquitetura craniana, aumento dos ventrículos laterais, cornos frontais do 3º Ventrículo mais separados (aspecto de “chifre de touro”), distorção do trajeto da artéria calosa anterior.

Síndrome de abstinência (Fentanil)
Síndrome de abstinência neonatal Autor(es): Paulo R. Margotto

Síndrome de Abstinência (Fentanil)
Dependência (até 57% dos casos) após dose acumulada de (1,6mg/kg a 2,5mg/kg) ou após 5 dias de infusão contínua. Quadro clínico: Dilatação pupilar, Lacrimejamento, sudorese, arrepios, Hipertensão, Hipertermia, Vômito , dor abdominal, diarréia, Dor muscular, Artralgias , Alterações comportamentais

Síndrome de Abstinência (Fentanil)
Tratamento: Retornar para dose anterior. Esquema de retirada: Até 3 dias: retirar de forma abrupta 4 – 7 dias: retirar 20% da dose inicial ao dia 8 – 14 dias: retirar 10% da dose inicial/d Maior 14 dias: retirar 10% da dose a cada 2-3 d Associação com medicação equivalente VO na mesma dose da EV (metadona). 50% da dose equivalente 1 ou 2x VO ou diminuir 20% da dose inicial a cada 3 dias) 0,001mg/kg/dia de fentanil EV = 0,1 mg/kg/dia de metadona

Síndrome de Edwards SÍNDROME DE EDWARDS Autor(es): Clarice de Meneses Costa Moura / Fernanda Resende e Silva / Kellen Fanstone Ferraresi / Tainá Oriente / Paulo R. Margotto / Teresinha de Oliveira Cardoso (ESCS)

Síndrome de Edwards Segunda trissomia mais freqüente nos seres humanos
Epidemiologia = 1: nascidos vivos. 95% dos casos é uma trissomia livre, o restante são casos de mosaicismo ou trissomias parciais Diagnóstico: cariótipo. Prognóstico: 55 a 65% dos recém nascidos afetados morrem ao redor dos 6 meses de idade e somente de 5 a 10% permanecem vivos até completarem 1 ano de vida.

Síndrome de Edwards QUADRO CLÍNICO:
 RCUI, Placenta pequena;  peso ao nascer.  Craniofaciais: occipital proeminente; pavilhões auriculares malformados e com implantação baixa; micrognatia;  MMII: calcâneos proeminentes, hipoplasia de hálux;  Tórax: esterno curto  Cardíaca: defeito nos septos interventricular; persistência do ducto arterial.  MMSS: desvio radial das mãos; Hipoplasia de rádio, polegar hipoplásico ou ausente;  Genitália: hipoplasia dos grandes lábios

Consultem também!Artigo Integral-2013
Trisomía 18 (síndrome de Edwards): revisión de los aspectos clínicos, etiológicos ... Trissomia 18 revisão dos aspectos clínicos, etiológicos. - SlideShare Em cache 21/06/ Rev Paul Pediatr 2013;31(1): Artigo de RevisãoTrissomia 18: revisão dos aspectos clínicos, etiológicos,prognósticos e éticosTrisomy ...

Obrigada!!! Dda Alanna Alves, Ddo Gustavo Matos, Dda
Marina Dutra, Dr. Paulo R. Margotto, Dda Natalia Silva Obrigada!!!

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