MANEJO DA DESNUTRIÇÃO GRAVE NA INFÂNCIA Cira Ferreira Antunes Costa ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SAÚDE(ESCS)/SES/DF.

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DESNUTRIÇÃO ENERGÉTICO PROTEICA
Grupo de condições patológicas resultantes da falta concomitante de calorias e proteínas, em proporções variáveis, que acomete com maior frequência lactentes e pré escolares, podendo ocorrer por deficiência na ingestão, transporte e utilização de nutrientes. Pode se associar deficiência de minerais e vitaminas.

Baixo nível Baixo peso ao Sócio econômico nascer Baixa estimulação Fraco vínculo mãe-filho DESNUTRIÇÃO Desajustamento Abandono ao Familiar aleitamento materno Saneamento básico Baixa escolaridade Ausente ou inadequado

Acomete mais de 1/3 das crianças com menos de cinco anos em todo o mundo 29% dos óbitos em crianças abaixo de 4 anos nos países em desenvolvimento de menores de 5 anos têm peso inferior que o normal Brasil: Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde (MS/IBGE) / 1996: queda de 20% nos índices de desnutrição ( 10 anos ) P/I – 6% das crianças abaixo de 2dp E/I – 10,5% abaixo de 2dp / 2,5% abaixo de 3dp P/E – 2% desnutrição aguda / 1% abaixo de 3dp Melhoria em relação a outros países do terceiro mundo ( P/I 13 a 27% )

ALTERAÇÕES METABÓLICAS Metabolismo basal: 70% do normal Deficiência de ác graxos essenciais, componentes de membranas e precursores de eicosanóides Bloqueio em vias metabólicas por deficiência de co-fatores ( biotina, vit B12, riboflavina, carnitina e niacina )

SISTEMA IMUNE Redução da imunidade celular Alterações nos linfócitos T Alterações no metabolismo das citocinas ( redução da atividade da IL 1 ) Alterações funcionais das imunoglobulinas Prejuízo na produção e na atividade funcional de componentes do sistema complemento Redução da capacidade de opsonização Rompimento na integridade das barreiras epitelial e mucosa ( translocação bacteriana ) Bactérias Gram negativas

SISTEMA IMUNE Carências nutricionais associadas: Aminoácidos específicos ( arginina e glutamina) Nucleotídeos Ácidos graxos ( ômega 3 ) Oligoelementos ( zinco e selênio ) Vitaminas ( A, E, C e B6 )

SISTEMA NERVOSO CENTRAL Alteração da função cerebral e aprendizagem: Erros de equivalência Pior competência de integração auditivo-visual Redução na competência cinestésico visual Privação de estímulos Deficiências associadas: ferro, ácidos graxos essenciais e vit E

MUSCULATURA Degeneração e redução do diâmetro das fibras musculares Atrofia e desorganização das miofibrilas Degeneração de mitocôndrias Depleção de glicogênio Redução na contração focal dos sarcômeros Edema sarcoplasmático Perda de massa muscular Alteração permanente da função muscular

APARELHO DIGESTIVO Redução da secreção gástrica, pancreática e biliar Síndrome disabsortiva (lipídeos e dissacarídeos) Enzima mais comprometida: lactase Diarréia

SISTEMA ENDÓCRINO Redução da secreção de Insulina Aumento da secreção de Glucagon e Epinefrina Estímulo da secreção do hormônio de crescimento com redução da somatomedina C Liberação de cortisol Resistência periférica à ação da insulina Produção deficiente de triiodotironina e aumento da forma inativa ( t3 reverso ) Aumento da glicólise, lipólise e mobilização de aminoácidos Preservação de proteínas viscerais

DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS Filtração glomerular diminuida Menor capacidade de concentrar a urina Função suprarenal alterada Menor reabsorção renal de sódio Menor capacidade de acidificação urinária Alteração no funcionamento da bomba de sódio e potássio Grande perda de potássio pelo rim Até 50% do K intracelular pode ser substituído por Na Hipocalemia Hiponatremia com Na corporal total elevado Hipocalcemia, Hipomagnesemia, Hipofosfatemia

SISTEMA CARDIOCIRCULATÓRIO Perda proporcional de musculatura esquelética e da fibra miocárdica Redução do débito cardíaco Redução do volume sistólico Manutenção do índice cardíaco Aterações na função cardíaca devido à deficiências de vitaminas e oligoelementos Bradicardia, redução da PVC e hipotensão Insuficiência cardíaca na recuperação nutricional

FORMAS CLÍNICAS GRAVES MARASMO Crianças menores de 1 ano de idade Ingesta insuficiente tanto de calorias como de proteínas Emagrecimento intenso ( fácies senil ) Perda de tecido celular subcutâneo e muscular Comprometimento da estatura Abdome globoso Anorexia Cabelos escassos e finos Comportamento apático

FORMAS CLÍNICAS GRAVES KWASHIORKOR Crianças acima de 2 anos Principal achado: EDEMA ( extremidades ) Carência predominantemente proteica em relação à energética Hipoalbuminemia Edema: estresse oxidativo ( lesão de membrana celular e endotélio vascular Tecido celular subcutâneo preservado Consumo muscular

FORMAS CLÍNICAS GRAVES KWASHIORKOR Pele fina, seca, com lesões descamativas e infecções associadas Cabelos secos e quebradiços ( sinal da bandeira ) Irritação ou apatia Anorexia intensa Hepatomegalia ( esteatose hepática )

FORMAS CLÍNICAS GRAVES KWASHIORKOR MARASMÁTICO Forma mista Crianças entre 1 – 2 anos de idade Perda de tecido celular subcutâneo Edema de extremidades

CLASSIFICAÇÃO ANTROPOMÉTRICA CRITÉRIO DE GÓMEZ SBP – crianças até 2 anos de idade Índice peso p/ idade ( P / I ) P / I = Peso encontrado X 100 / Peso ideal p50 = percentil 50 do padrão de referência NCHS – Nacional Center for Health Statistics ( EUA )

CLASSIFICAÇÃO ANTROPOMÉTRICA CRITÉRIO DE GÓMEZ Eutrófico: P / I > 90% do p50 Desnutrido de 1º grau: P / I 76 – 90% Desnutrido de 2º grau: P / I 60 – 75% Desnutrido de 3º grau: P / I < 60% Presença de edema: 3º grau

CLASSIFICAÇÃO ANTROPOMÉTRICA WATERLOW / BATISTA SBP – crianças de 2 a 10 anos de idade Índices peso/estatura e estatura/idade E/I = Estatura encontrada X 100/ estatura ideal p50 do padrão NCHS P/E = Peso encontrado X 100 / peso ideal para a estatura observada ( NCHS )

CLASSIFICAÇÃO ANTROPOMÉTRICA WATERLOW / BATISTA Eutrófico: E/I > 95% e P/E > 90% do p50 Desnutrido agudo ( wasted ): E/I > 95% e P/E < 90% do p50 Desnutrido crônico ( wasted and stunted ): E/I < 95% e P/E < 90% do p50 Desnutrido pregresso ( stunted ): E/I < 95% e P/E > 90% do p50 ( NCHS )

CLASSIFICAÇÃO ANTROPOMÉTRICA OMS Escore Z = valor observado – mediana de _______________referência Desvio-padrão da população de referência ( p/ idade e sexo )

CLASSIFICAÇÃO ANTROPOMÉTRICA OMS DEP LEVE DEP MODERADA DEP GRAVE P / E < escore Z < < escore Z < escore Z < -3 ( 70 – 79% ) ( < 70% ) BAIXA ESTATURA BAIXA ESTATURA BAIXA ESTATURA LEVE MODERADA GRAVE E / I < escore Z < < escore Z < escore Z < -3 ( 85 – 89% ) ( < 85% )

CLASSIFICAÇÃO ANTROPOMÉTRICA MINISTÉRIO DA SAÚDE UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE, PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA E AGENTES DE SAÚDE PADRÃO DE REFERÊNCIA – NCHS ABAIXO DO PERCENTIL PESO MUITO BAIXO PERCENTIL 3 A PESO BAIXO EMAGRECIMENTO ACENTUADO E/OU EDEMA DE MÃOS OU PÉS: DESNUTRIDOS GRAVES

MARASMO Albumina normal ou baixa Anemia Relação plasmática entre aane e aae baixa Aumento do sódio corporal total c/ sódio sérico baixo Hipocalemia Hipomagnesemia Hipofosfatemia Nitrogênio ureico reduzido KWASHIORKOR Hipoalbuminemia Anemia Relação plasmática entre aane e aae elevada Aumento do sódio corporal total c/ sódio sérico baixo Hipocalemia Hipomagnesemia Hipofosfatemia Nitrogênio ureico muito reduzido AGL séricos elevados

TRATAMENTO Correção da desidratação e distúrbios hidroeletrolíticos Tratamento das infecções Correção da hipoglicemia Aquecimento se hipotermia Correção da deficiência de micronutrientes Estimulação e vínculo mãe-filho

DIETOTERAPIA FASE DE ESTABILIZAÇÃO 1 – 7 dias Instabilidade clínica Evitar superalimentação e sobrecarga hídrica Oferta hídrica: 100 – 130 ml/Kg/dia Oferta proteica: 1,5 g/Kg/dia Lactose a 1,3% F75 ( OMS ) / Fórmulas isentas de lactose / Hidrolisado proteico

DIETOTERAPIA 2. Fase de reabilitação: Recuperação ponderoestatural Oferta calórica: 150 – 200 Kcal/Kg/dia Oferta proteica: 4 – 6 g/Kg/dia F100 ( OMS ) Fórmulas lácteas c/ menor teor de lactose ( 3 a 4% ) Monitorização dos parâmetros clínicos, balanço hídrico e oferta calórica

INGREDIENTE F F100 Leite g g Açucar g g Óleo vegetal g g Solução de ml ml eletrólitos e minerais

CONSTITUINTE F F100 Energia Kcal Kcal Proteina ,9g ,9g Lactose ,3g ,2g Potássio ,6mmol ,9mmol Sódio ,6mmol ,9mmol Magnésio ,43mmol ,73mmol Zinco mg ,3mg Cobre ,25mg ,25mg Proteína % % Gordura % % Osmolalidade mOsm/l mOsm/l

MICRONUTRIENTE REPOSIÇÃO DIÁRIA Multivitaminas Dobro (RDA) Ferro mg/Kg Zinco mg/Kg Cobre ,2mg/Kg Ácido fólico mg

SUPLEMENTAÇÃO DE VITAMINA A IDADE CÁPSULAS < 6 meses 6 – 12 meses 1 – 5 anos 1 cápsula = UI de vit A

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