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Sessão Interativa Universidade Federal de Mato Grosso do Sul Faculdade de Medicina - FAMED Departamento de Gineco-Obstetrícia Ernesto Antonio Figueiró-Filho.

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1 Sessão Interativa Universidade Federal de Mato Grosso do Sul Faculdade de Medicina - FAMED Departamento de Gineco-Obstetrícia Ernesto Antonio Figueiró-Filho Ambulatório de Infecções em Ginecologia e Obstetrícia Ernesto Antonio Figueiró-Filho Ambulatório de Infecções em Ginecologia e Obstetrícia

2 Momentos da TV do HIV-1 Pr é -natal ( %) Peri-parto ( %) P ó s-natal ( %/ 29% ) Manuseio adequado reduz a TV de 35-30% para menos de 1%

3 Maternos Obst é tricos Placent á rios Fetais Fatores que aumentam a transmissão vertical do HIV-1

4 Caso clínico 1 Identificação: Gestante de 17 anos, casada, do lar, negra Identificação: Gestante de 17 anos, casada, do lar, negra Antecedentes gineco-obstétricos: Antecedentes gineco-obstétricos:G2P0A1 Motivo da consulta: paciente na 14ª semana de gestação, traz consigo exames realizados durante o pré-natal na rede primária Motivo da consulta: paciente na 14ª semana de gestação, traz consigo exames realizados durante o pré-natal na rede primária

5 TS = A+ TS = A+ Sorologias para sífilis e HBsAg = NR Sorologias para sífilis e HBsAg = NR Sorologia para HIV = Reagente Sorologia para HIV = Reagente Hemoglobina = 11,0 g/L Hemoglobina = 11,0 g/L Fezes= negativo Fezes= negativo Glicemia de jejum = 80 mg/dL Glicemia de jejum = 80 mg/dL Exame de Papanicolaou= com alterações inflamatórias, negativo para malignidade Exame de Papanicolaou= com alterações inflamatórias, negativo para malignidade Exames da rede primária

6 Neste momento, qual a conduta mais adequada para o caso em questão? 1.Solicitar exames confirmatórios (providenciar que sejam realizados em uma semana ou menos), contagem de CD4, solicitar carga viral, complementar rotina pré-natal específica. 2.Iniciar profilaxia somente com AZT e repetir CD4 e CV com 28 e 34 semanas de gestação. 3.Iniciar profilaxia com AZT+3TC+Nelfinavir e repetir CD4 e CV com 28 e 34 semanas de gestação. 4.Iniciar profilaxia com AZT+3TC+Lopinavir+Ritonavir e repetir CD4 e CV com 34 semanas de gestação. 5.Aguardar a 28ª semana de gravidez para iniciar os antirretrovirais visando a profilaxia da TV do HIV. 1

7 Sorologias para sífilis e HBsAg = NR Sorologias para sífilis e HBsAg = NR Sorologias para HIV e Hepatite C = Reagentes Sorologias para HIV e Hepatite C = Reagentes Carga viral para HIV= 800 cópias/mL Carga viral para HIV= 800 cópias/mL CD4= 678 cels/mm 3 CD4= 678 cels/mm 3 Hemoglobina = 11,0 g/L Hemoglobina = 11,0 g/L Glicemia de jejum = 80 mg/dL Glicemia de jejum = 80 mg/dL Exame de Papanicolaou = negativo para malignidade, com alterações inflamatórias Exame de Papanicolaou = negativo para malignidade, com alterações inflamatórias Exames solicitados em centro especial para atendimento de gestantes portadoras do HIV

8 Qual a conduta adequada para a profilaxia e/ou tratamento para redução da TV do HIV neste caso? 1.Iniciar tratamento com AZT+3TC+Nevirapina e repetir CD4 e CV com 28 e 34 semanas de gestação. 2.Iniciar profilaxia com AZT e repetir CD4 e CV com 28 e 34 semanas de gestação. 3.Iniciar profilaxia com AZT+3TC+Nelfinavir e repetir CD4 e CV com 28 e 34 semanas de gestação. 4.Iniciar profilaxia com AZT+3TC+Ritonavir+Lopinavir e repetir CD4 e CV com 34 semanas de gestação. 5.Aguardar a 28ª semana de gravidez para iniciar os antirretrovirais visando a profilaxia da TV do HIV. 2

9 Intervenção para redução da transmissão vertical do HIV-1 PACTG 076 USO DA ZIDOVUDINA (AZT) CD4>200/ml 100mg VO 5x/d MÃE 2mg/kg/ataque 1mg/kg a cada hora (EV) RN 2mg/kg/6-6h, VO por 6 semanas PARTO Connor ED, et al. N Engl J Med 1994; 331:1173 TV = 25,5% p/ 8,3% Redução= 67,5%

10 AZT (300mg) + Lamivudina (150mg) 1 cp 12/12h Lopinavir (200mg) + Ritonavir (50mg) 2 cp 12/12h Biovir® + Kaletra® Para gestantes o esquema para tratamento e profilaxia da TV do HIV é o mesmo Novo esquema de ARV em gestantes

11 Infec ç ão aguda pelo HIV-1 (50%) Carga viral materna elevada Baixa contagem de CD4 Não utiliza ç ão de ARV Uso de droga il í cita endovenosa Parceria sexual m ú ltipla Tabagismo Deficiência de vitamina A Infec ç ões genitais Maternos Fatores que aumentam a transmissão vertical do HIV-1 Semba et al,1993, Thea et al., 1997, Ioannidis et al., 2001, Salvador et al., 2000, Newell,1999

12 Infec ç ões c é rvico-genitais e infec ç ão HIV-1 Manutenção do pH vaginal Quimiotaxia de células de defesa Aumento de interleucinas (Ex. IL-10) Resposta Th 1 para Th 2 Redução das citocinas que protegem contra infecção HIV (MIP-1, MIP-1 e Rantes) Ho et al, 1994; Landers et al, 1997; Duarte et al, 2000, 2001; Giraldo et al, 2001; Spear et al, 2001; Simões et al, 2003.

13 Identificação: Gestante de 26 anos, casada, do lar, branca Identificação: Gestante de 26 anos, casada, do lar, branca Antecedentes gineco-obstétricos: G5P3A1 Antecedentes gineco-obstétricos: G5P3A1 Motivo da consulta: Gestante com idade gestacional de 39 semanas, comparece à emergência obstétrica em trabalho de parto, colo pérvio (2 cm), membranas corioamnióticas íntegras, sem pré-natal. É oferecido teste rápido para HIV, cujo resultado foi reagente em duas amostras de sangue. Motivo da consulta: Gestante com idade gestacional de 39 semanas, comparece à emergência obstétrica em trabalho de parto, colo pérvio (2 cm), membranas corioamnióticas íntegras, sem pré-natal. É oferecido teste rápido para HIV, cujo resultado foi reagente em duas amostras de sangue. Caso clínico 2

14 Como você procede baseado no quadro laboratorial e obstétrico deste caso? 1.Indica cesariana imediatamente, faz profilaxia com AZT para o RN. 2.Instala profilaxia com AZT IV imediatamente, indica cesárea por não saber a carga viral peri-parto e faz profilaxia com AZT para o RN. 3.Deixa evoluir o trabalho de parto e faz profilaxia com AZT para o RN e desaconselha o aleitamento até confirmação do diagnóstico. 4.Deixa evoluir o trabalho de parto, inicia o AZT IV, faz profilaxia com AZT VO para o RN e suspende o aleitamento até confirmação do diagnóstico. 5.Não propõe nenhuma intervenção visto que o teste rápido do HIV apresenta elevadas taxas de resultados falsos positivos. 3

15 CV 1000 cópias/ml ( 34 semanas) Gestação > 38 sem Bolsa íntegra Fora TP (ou no início do TP, quando deixa de ser eletiva, mas ainda reduz TV) Critérios Profilaxia da TV HIV Cesárea eletiva Ministério da Saúde. Programa Nacional DST/AIDS, 2009 National Institutes of Health (USA)

16 Ruptura prolongada das membranas corioamnióticas Exposição ao sangue materno Propedêutica fetal invasiva Tipo de parto Amamentação OBSTÉTRICOS Fatores que aumentam a transmissão vertical do HIV-1 International Perinatal HIV Group,2009

17 Caso clínico 3 Identificação: Gestante de 26 anos, casada, do lar, branca, com 13 semanas de idade gestacional Identificação: Gestante de 26 anos, casada, do lar, branca, com 13 semanas de idade gestacional Antecedentes gineco-obstétricos: G2P1A0 Antecedentes gineco-obstétricos: G2P1A0 Exames no pré-natal: Exames no pré-natal: HIV: Elisa (2) exame confirmatórioreagentes HIV: Elisa (2) exame confirmatórioreagentes HBsAg e Anti-HBcAg: Elisa não reagente HBsAg e Anti-HBcAg: Elisa não reagente Anti-HCV: Elisa reagente Anti-HCV: Elisa reagente HCV-RNA: PCR reagente HCV-RNA: PCR reagente

18 O que você acha que é correto para este caso? 1.Trata-se de hepatite C crônica associada à infecção pelo HIV e por deve iniciar rapidamente o protocolo ACTG O recém-nascido deve receber profilaxia com lamivudina em vez de receber AZT 3.A transmissão vertical do HIV está aumentada em até 6x nesta situação. 4.Inicia-se o tratamento com lamivudina para reduzir a carga viral do VHC 5.O RN deverá receber imunoglobulina hiperimune anti-HCV até 72h de vida 4


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