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Pré-eclâmpsia grave e associação com trombofilias hereditárias e anticorpos antifosfolípides Universidade Federal de Mato Grosso do Sul Faculdade de Medicina.

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1 Pré-eclâmpsia grave e associação com trombofilias hereditárias e anticorpos antifosfolípides Universidade Federal de Mato Grosso do Sul Faculdade de Medicina - FAMED Departamento de Gineco-Obstetrícia Ernesto Antonio Figueiró-Filho

2 Pré-eclâmpsia Tríade de sinais – 20 semanas: Tríade de sinais – 20 semanas: Hipertensão arterial; Hipertensão arterial; Edema; Edema; Proteinúria; Proteinúria; Acomete 2-7% da população obstétrica; Acomete 2-7% da população obstétrica; Importante causa de morbidade e mortalidade perinatal; Importante causa de morbidade e mortalidade perinatal; (Pabinger, 2009; Kahn et al., 2009; Facchinetti et al., 2009)

3 Fatores de risco Fatores de risco Primiparidade; Primiparidade; Multiparidade Multiparidade Histórico familiar ou pessoal de pré- eclâmpsia; Histórico familiar ou pessoal de pré- eclâmpsia; Alto IMC; Alto IMC; Tabagismo; Tabagismo; Hipertensão arterial crônica; Hipertensão arterial crônica; Diabetes; Diabetes; Trombofilias; Trombofilias; SAAF. SAAF. (Pabinger, 2009; Kahn et al., 2009; Facchinetti et al., 2009) Pré-eclâmpsia

4 Trombofilias Responsável por diversas complicações obstétricas (TEV, abortos de repetição e óbitos fetais) Responsável por diversas complicações obstétricas (TEV, abortos de repetição e óbitos fetais) (Pabinger, 2009) Pré-eclâmpisa e/ou Síndrome HELLP – 1996; Pré-eclâmpisa e/ou Síndrome HELLP – 1996; (Brenner et al., 1996; Dizon-Townson, et al., 1996)

5 Trombofilias Hereditárias Deficiências no fatores de coagulação: Deficiências no fatores de coagulação: Antitrombina; Antitrombina; ProteínaC; ProteínaC; Proteína S; Proteína S; Anormalidades nos fatores pró-coagulantes; Anormalidades nos fatores pró-coagulantes; Mutações genéticas: Mutações genéticas: Fator V Leiden; Fator V Leiden; Gene G20210A da protrombina Gene G20210A da protrombina Gene C677T da enzima MTHFR; Gene C677T da enzima MTHFR; (Kahn et al., 2009; Dusse et al., 2007; De Santis et al., 2006; Robertson et al., 2006)

6 Anticorpos antifosfolípides Principais: Principais: Anticorpo anticardiolipina; Anticorpo anticardiolipina; Anticoagulante lúpico; Anticoagulante lúpico; Hiperhomocisteinemia; Hiperhomocisteinemia; Resitência a Proteína C ativada Resitência a Proteína C ativada Derivados de fatores hereditários e adquiridos; Derivados de fatores hereditários e adquiridos; (Robertson et al., 2006; Walker et al., 2001)

7 Mecanismos Fisiopatológicos Interferência com a diferenciação do trofoblasto; Interferência com a diferenciação do trofoblasto; Placentação inadequada; Placentação inadequada; Trombose vascular; Trombose vascular;Consequências: Redução da perfusão placentária; Redução da perfusão placentária; Estresse oxidativo; Estresse oxidativo; Disfunção endotelial materna; Disfunção endotelial materna; (Kahn et al., 2009; Facchinetti et al., 2009)

8 Estudos Recentes

9 Khan et al., pacientes com pré-eclâmpsia; 113 pacientes com pré-eclâmpsia; 443 pacientes controles 443 pacientes controles Não encontrou evidências de que trombofilias hereditárias aumentem o risco para pré-eclâmpsia. Não encontrou evidências de que trombofilias hereditárias aumentem o risco para pré-eclâmpsia.

10 Pabinger, gestantes com pré-eclâmpsia leve; 109 gestantes com pré-eclâmpsia leve; 134 gestantes com pré-eclâmpsia grave; 134 gestantes com pré-eclâmpsia grave; 57 gestantes com HELLP síndrome; 57 gestantes com HELLP síndrome; 100 gestantes controles (normotensas) 100 gestantes controles (normotensas) Os níveis plasmáticos de anticorpo anticardiolipina e anti-β2 Glicoproteína I não estiveram aumentados nas pacientes com pré-eclâmpsia leve, grave e HELLP síndrome, quando comparadas a gestantes controle. Os níveis plasmáticos de anticorpo anticardiolipina e anti-β2 Glicoproteína I não estiveram aumentados nas pacientes com pré-eclâmpsia leve, grave e HELLP síndrome, quando comparadas a gestantes controle.

11 Dusse et al., Mulheres Brasileiras; Mulheres Brasileiras; 30 pacientes com pré-eclâmpsia severa – Grupo de estudo; 30 pacientes com pré-eclâmpsia severa – Grupo de estudo; 83 pacientes normais – Grupo de controle; 83 pacientes normais – Grupo de controle; Sem relação entre mutações no gene do Fator V Leiden, gene da protrombina e metilenotetrahidrofolato redutase, e a ocorrência de pré-eclâmpsia grave; Sem relação entre mutações no gene do Fator V Leiden, gene da protrombina e metilenotetrahidrofolato redutase, e a ocorrência de pré-eclâmpsia grave;

12 Kupferminc et al., gestantes com pré-eclâmpsia severa; 63 gestantes com pré-eclâmpsia severa; 126 gestantes controles 126 gestantes controles Sugere-se a investigação de rotina para trombofilias devido à altas taxas de trombofilias hereditárias; Sugere-se a investigação de rotina para trombofilias devido à altas taxas de trombofilias hereditárias;

13 Kupferminc et al., 2000

14 Facchineti et al., mulheres com pré-eclâmpsia em gestação anterior e gestação atual; 172 mulheres com pré-eclâmpsia em gestação anterior e gestação atual; É aconselhável a pesquisa de trombofilias em pacientes com histórico de pré-eclâmpsia grave anterior; É aconselhável a pesquisa de trombofilias em pacientes com histórico de pré-eclâmpsia grave anterior;

15 Facchineti et al., 2009.

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17 Robertson et al., Metanálise; Metanálise; 25 estudos; 25 estudos; gestantes com pré-eclâmpsia gestantes com pré-eclâmpsia

18 Robertson et al., Trombofilia Risco de Pré-eclâmpsia OR (95% IC) Pré- eclâmpsia/1000 gestações Anticorpo anticardiolipina2,73 (1,65-4,51)3 Anticoagulante lúpico1,45 (0,76-2,75)1 Deficiência de Antitrombina3,89 (0,16-97,19)4 Deficiência de Proteína C5,15 (0,26-102,22)5 Deficiência de Proteína S2,93 (0,76-10,57)3 Fator V Leiden +/-2,19 (1,46-3,27)2 Fator V Leiden +/+1,67 (0,44-7,86)2 Hiperhomocisteinemia3,49 (1,21-10,11)3

19 Pesquisa conduzida HU-FAMED-UFMS Figueiró-Filho et al., 2010 in press

20 Exames Realizados Pesquisa de anticorpos antifosfolípide; Pesquisa de anticorpos antifosfolípide; Anticorpo anticardiolipina IgM e IgG; Anticorpo anticardiolipina IgM e IgG; Anticoagulante lúpico; Anticoagulante lúpico; Anti- 2 Glicoproteína I; Anti- 2 Glicoproteína I; Pesquisa de trombofilias; Pesquisa de trombofilias; Dosagem total de Proteína C; Dosagem total de Proteína C; Dosagem total de Proteína S; Dosagem total de Proteína S; Dosagem total de Antitrombina; Dosagem total de Antitrombina; Dosagem total de Homocisteína plasmática; Dosagem total de Homocisteína plasmática; Pesquisa de Mutação no Fator V Leiden; Pesquisa de Mutação no Fator V Leiden;

21 Grupos 30 pacientes gestantes com pré- eclâmpsia grave em gestação anterior; 30 pacientes gestantes com pré- eclâmpsia grave em gestação anterior; 30 pacientes com gestação de baixo risco e nenhuma patologia associada; 30 pacientes com gestação de baixo risco e nenhuma patologia associada;

22 Associação entre trombofilias hereditárias e/ou presença de anticorpos antifosfolípides em grávidas normais e com história de pré-eclâmpsia grave em gestação anterior. Trombofilias hereditárias e/ou presença de anticorpos antifosfolípides Grupo PE *1 Grupo Controle 2 Total n (%) Presente18 (60,0)2 (6,6) 20 (33,3) Ausente12 (40,0)28 (93,4) 40 (66,7) Total30 (100,0) 60 (100,0) Teste Qui-Quadrado com correção de Yates: p=0,00003Teste Qui-Quadrado com correção de Yates: p=0,00003 RR: 3,00 (1,83

23 Associação entre presença de anticorpos antifosfolípides em grávidas normais e com história de pré-eclâmpsia grave em gestação anterior. Presença de anticorpos antifosfolípides Grupo PE *1 Grupo Controle 2 Total n (%) Presente 10 (16,7) 0 (0,0) 10 (16,7) Ausente 20 (33,3) 30 (50,0) 50 (83,3) Total 30 (50,0) 60 (100,0) Teste Qui-Quadrado com correção de Yates: p=0,001Teste Qui-Quadrado com correção de Yates: p=0,001 RR: 2,50 (1,78

24 Associação entre trombofilias hereditárias em grávidas normais e com história de pré-eclâmpsia grave em gestação anterior. Trombofilias hereditárias Grupo PE *1 Grupo Controle 2 Total n (%) Presente 13 (21,7) 2 (3,3) 10 (25,0) Ausente 17 (28,3) 28 (45,7) 50 (75,0) Total 30 (50,0) 60 (100,0) Teste Qui-Quadrado com correção de Yates: p=0,002Teste Qui-Quadrado com correção de Yates: p=0,002 RR: 2,29 (1,50

25 Robertson et al., Trombofilia Risco de Pré-eclâmpsia OR (95% IC) Pré- eclâmpsia/1000 gestações Anticorpo anticardiolipina2,73 (1,65-4,51)3 Anticoagulante lúpico1,45 (0,76-2,75)1 Deficiência de Antitrombina3,89 (0,16-97,19)4 Deficiência de Proteína C5,15 (0,26-102,22)5 Deficiência de Proteína S2,93 (0,76-10,57)3 Fator V Leiden +/-2,19 (1,46-3,27)2 Fator V Leiden +/+1,67 (0,44-7,86)2 Hiperhomocisteinemia3,49 (1,21-10,11)3

26 Grupo PE Grupo CO n%n% aCL IgM aCL IgG AL Anti-β2 GPI Deficiência de PC Deficiência de PS Deficiência de AT Hipermocisteinemia Fator V Leiden heterozigotohomozigotoTotal /30--16,7--6,63,310,0--36, / ,33,3---6,6 Frequencia de trombofilias hereditárias e presença de anticorpos antifosfolípides identificadas de forma isolada em gestantes normais e com história de pré-eclâmpsia grave em gestação anterior.

27 Frequencia de trombofilias hereditárias e presença de anticorpos antifosfolípides identificadas em conjunto em gestantes normais e com história de pré-eclâmpsia grave em gestação anterior. Grupo CO Grupo PE %n n % aCL IgG + Deficiência AT AL + Deficiência PS + Deficiência AT + Hiperhomocisteinemia Anti-β2 GPI + Hiperhomocisteinemia Deficiência PC + Deficiência PS Deficiência PS + Deficiência AT Total /303,33,33,33,33,33,33,323, /

28

29 1º Congresso de Ultrassonografia em Ginecologia e Obstetrícia da FEBRASGO 22 a 24 de setembro de 2010 Informações e Inscrições online: (61) / Informações e Inscrições online: (61) / º Congresso de Ginecologia e Obstetrícia do Distrito Federal 4º Congresso Internacional de Ginecologia e Obstetrícia do Distrito Federal 21º Congresso de Ginecologia e Obstetrícia do Brasil Central da FEBRASGO Centro de Convenções Ulysses Guimarães Brasília - DF Evento Cadastrado no CNA para pontuação.


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