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ABORTAMENTO RECORRENTE Universidade Federal de Mato Grosso do Sul Faculdade de Medicina - FAMED Departamento de Gineco-Obstetrícia Ernesto Antonio Figueiró-Filho.

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1 ABORTAMENTO RECORRENTE Universidade Federal de Mato Grosso do Sul Faculdade de Medicina - FAMED Departamento de Gineco-Obstetrícia Ernesto Antonio Figueiró-Filho

2 ýFinalização da gestação antes da 20ª semana (a partir da DUM) ou a expulsão de concepto com menos de 500g Abortamento - definição OMS, 1977

3 Abortamento Epidemiologia Incidência de difícil previsão (perdas antes do diagnóstico de gestação)Incidência de difícil previsão (perdas antes do diagnóstico de gestação) Estimativa aproximada de 15 a 20%Estimativa aproximada de 15 a 20% Pacientes com sgto vaginal no 1º trim, 45% evoluem para aborto VINATIER et al., 1994Pacientes com sgto vaginal no 1º trim, 45% evoluem para aborto VINATIER et al., a 80% ocorrem antes da 12ª sem75 a 80% ocorrem antes da 12ª sem

4 Risco para abortamento Menor se a última gestação foi parto a termo (3%)Menor se a última gestação foi parto a termo (3%) Primigestas (5 a 6%)Primigestas (5 a 6%) Última gestação terminada em aborto (17,5%)Última gestação terminada em aborto (17,5%)

5 Abortamento Etiologia Anomalias do produto da concepção - alterações cromossômicasAnomalias do produto da concepção - alterações cromossômicas causas maternas locaiscausas maternas locais causas maternas sistêmicascausas maternas sistêmicas traumas físicostraumas físicos

6 DIAGNÓSTICO EM MULHERES NORMAIS E EM MULHERES COM PERDA RECORRENTE Diagnóstico Normal (%) Perda recorrente (%) Genético (parental) 0,22,5 Endocrinológico Anatômico Imunológico Idiopático Modificado de: Coulam, 1995; Harger, 1983; Makino, 1992; Stray-Pedersen, 1984; Tho, 1979

7 Trombofilia AdquiridaTrombofilia Adquirida Anticorpo anticardiolipina Anticoagulante lúpico Trombofilia HereditáriaTrombofilia Hereditária Deficiência proteínas C, S e ATIII Fator V de Leiden Mutação G20210A no gene da protrombina Mutação C677T no gene da MTHFR Fator auto-imune

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9 COMPLICAÇÕES MATERNAS E FETAIS ASSOCIADAS COM TROMBOFILIA TrombofiliaAborto Acom. fetal Préeclâmpsia Def. anti trombina III DefinidoDefinidoDefinido Def. de Proteína C PossívelDefinidoPossível Def. de Proteína S PossívelDefinidoPossível Mut. Fator V Leiden DefinidoDefinidoDefinido HiperhomocisteinemiaPossívelPossívelDefinido

10 Trombofilias e resultados adversos na gestação – possibilidade de tratamento; Atualmente: o Heparina não fracionada; o Heparina de baixo peso molecular; o Anticoagulantes orais; o Ácido acetilsalicílico;

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12 35 gestantes com SAAF e abortos de repetição; Enoxaparina 20mg/dia + AAS 75mg/dia; Inicio após 6 semanas de gestação; Conclusão: baixa dose de enoxaparina associada a baixa dose de AAS, elevam a taxa de natalidade em mulheres com SAAF e abortos de repetição;

13 160 gestantes com abortos de repetição; 57 gestantes – enoxaparina isolada (20mg/dia); 53 gestantes – tratamento combinado com prednisona (20mg/dia), AAS (75mg/dia) e progesterona (20mg/dia); 50 gestantes – placebo; Conclusão: O tratamento combinado pode ser tão efetivo quanto o tratamento com enoxaparina isolada;

14 340 gestantes com perdas fetais Grupo A gestantes tratadas com enoxaparina 20mg/dia e ácido fólico 0,5mg/dia; Grupo B gestantes tratadas com ácido fólico 0,5 mg/dia; Conclusão: A enoxaparina parece ser uma droga segura e eficaz para redução significativa de perdas fetais;

15 50 gestantes com perdas fetais de repetição e anticorpos antifosfolípides 25 gestantes tratadas com enoxaparina 40mg/dia + AAS 81mg/dia; 25 gestantes tratadas com heparina não fracionada 5000 U SC/dia + AAS 81mg/dia; Conclusão: A utilização de enoxapariana durante a gestação para prevenção de perdas gestacionais parece ser tão eficaz quanto a utilização de heparina não fracionada;

16 Figueiró-Filho et al., 2011 in press

17 Indicações de Pesquisa de Trombofilias Perdas fetais, abortos repetição, má história obstétrica; Pré-eclâmpsia grave anterior; LES.

18 Exames Realizados Pesquisa de anticorpos antifosfolípide; –Anticorpo anticardiolipina IgM e IgG; –Anticoagulante lúpico; –Anti- 2 Glicoproteína I; Pesquisa de trombofilias; –Dosagem total de Proteína C; –Dosagem total de Proteína S; –Dosagem total de Antitrombina; –Dosagem total de Homocisteína plasmática; –Pesquisa de Mutação no Fator V Leiden;

19 Pacientes com trombofilias hereditárias isoladas: Enoxaparina 40-80mg/dia (Clexane); Pacientes com trombofilias hereditárias e/ou anticorpos antifosfolípides; Enoxaparina 40-80mg/dia (Clexane); AAS 100mg/dia; Prednisona 5-15mg/dia Pacientes com trombofilias hereditárias e/ou hiperhomocisteinemia: Enoxaparina 40-80mg/dia (Clexane); Ácido fólico 15mg/dia

20 84 gestantes com histórico de complicações obstétricas, diagnosticadas com trombofilias hereditárias e/ou adquiridas que seguiram o protocolo de tratamento; 37 gestantes com histórico de complicações obstétricas, diagnosticadas com trombofilias hereditárias e/ou adquiridas que não seguiram o protocolo de tratamento; 222 gestações antes do diagnóstico e tratamento e 84 gestações após o diagnóstico e tratamento;

21 Diagnóstico e tratamento Obito fetal/perinatal Total SIMNÃO n (%) ANTES35 (87,5)187 (70,3)222 (72,5) DEPOIS5 (12,5)79 (29,7)84 (27,5) TOTAL40 (100,0)266 (100,00)306 (100,0) * Teste Qui-Quadrado com correção de Yates: p=0,03 RR: 2,66 (1,07

22 Diagnóstico e tratamento Nascimentos a termo Total SIMNÃO n (%) ANTES52 (46,0)180 (88,1)222 (72,5) DEPOIS61 (54,0)23 (11,9)84 (27,5) TOTAL113 (100,0)193 (100,00)306 (100,0) * Teste Qui-Quadrado com correção de Yates: p=0,00 RR: 0,32 (0,25

23 Diagnóstico e tratamento Abortos Total SIMNÃO n(%) ANTES 70 (98,6)152 (64,7)222 (72,5) DEPOIS 1 (1,4)83 (35,3)84 (27,5) TOTAL 71 (100,0)235 (100,0)306 (100,0) * Teste Qui-Quadrado com correção de Yates: p=0,00 RR: 26,49 (3,74

24 Protocolo de tratamento Óbitos fetais/perinatais Total SimNão n(%) SIM2 (28,6)82 (71,9 )84 (69,4) NÃO5 (71,4)32 (28,1)37 (30,6) TOTAL7 (100,0)114 (100,0)121 (100,0) * Teste Exato de Fisher: p=0,02 RR: 0,18 (0,04

25 Protocolo de tratamento Nascimentos a termo Total SIMNÃO n(%) SIM 61 (82,4)23 (48,9)84 (69,4) NÃO 13 (17,6)24 (51,1)37 (30,6) TOTAL 74 (100,0)47 (100,0)121 (100,0) * Teste Qui-Quadrado com correção de Yates: p=0,002 RR: 2,07 (1,31

26 Protocolo de tratamento Abortos Total SIMNÃO n(%) SIM 1 (6,3)83 (79,0)84 (69,4) NÃO 15 (93,8)22 (21,0)37 (30,6) TOTAL 16 (100,0)105 (100,0)121 (100,0) * Teste Exato de Fisher: p=0,00 RR: 0,03 (0,00

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29 Conclusões O diagnóstico e tratamento - Enoxaparina associada ou não a AAS/Prednisona/Ác Fólico – de gestantes com trombofilias: REDUZ as taxas de óbitos fetais/perinatais REDUZ as taxas de prematuridade REDUZ as taxas de abortos de repetição ELEVA as taxas de nascimentos a termo


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