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Vírus da Imunodeficiência Humana tipo 1 (HIV-1) e gestação Ambulatório de Infecções em Ginecologia e Obstetrícia Ernesto Antonio Figueiró-Filho Universidade.

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1 Vírus da Imunodeficiência Humana tipo 1 (HIV-1) e gestação Ambulatório de Infecções em Ginecologia e Obstetrícia Ernesto Antonio Figueiró-Filho Universidade Federal de Mato Grosso do Sul Faculdade de Medicina - FAMED Departamento de Gineco-Obstetrícia

2 Intervenção para redução da transmissão vertical do HIV-1 PACTG 076 USO DA ZIDOVUDINA (AZT) CD4>200/ml 100mg VO 5x/d MÃE 2mg/kg/ataque 1mg/kg a cada hora (EV) RN 2mg/kg/6-6h, VO por 6 semanas PARTO Connor ED, et al. N Engl J Med 1994; 331:1173 TV = 25,5% p/ 8,3% Redução= 67,5%

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4 Casos de aids por transmissão vertical, Brasil, 1993 a 2003 (CN:06/04) Após introdução da profilaxia da T.V. diminuição do número de casos notificados a cada ano TV: 55,3% de queda, no período de 1996 a 2003

5 OBJETIVOS Transmissão vertical Agravos maternos ASSISTÊNCIA OBSTÉTRICA À PORTADORA DO HIV-1

6 Momentos da TV do HIV-1 Pré-natal ( %) Peri-parto ( %) Pós-natal ( %) Cohan,2003

7 Maternos Obstétricos Placentários Fetais Fatores que aumentam a transmissão vertical do HIV-1

8 Carga viral materna elevada Infecção aguda pelo HIV-1 (50%) Baixa contagem de CD4 Uso de droga ilícita endovenosa Parceria sexual múltipla Tabagismo Deficiência de vitamina A Infecções genitais Não utilização de ARV MATERNOS Fatores que aumentam a transmissão vertical do HIV-1 Semba et al,1993, Thea et al., 1997, Ioannidis et al., 2001, Salvador et al., 2000, Newell,1999

9 Infecções cérvico-genitais e infecção HIV-1 Manutenção do pH vaginal Quimiotaxia de células de defesa Aumento de interleucinas (Ex. IL-10) Resposta Th 1 para Th 2 Redução da MIP-1 e MIP-1 Redução da RANTES Ho et al, 1994; Landers et al, 1997; Duarte et al, 2000, 2001; Giraldo et al, 2001; Spear et al, 2001; Simões et al, 2003.

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11 CCR5 são co-receptores de quimiocitocinas, constitucionais nas células das linhagens macrofágicas RANTES, MIP-1 α, MIP-1 β Quimiocitocinas competem com HIV pelos receptores CCR5, não possibilitando sua entrada na célula Lusso & Gallo, 1995 Fatores que aumentam a transmissão vertical do HIV-1

12 h48h72h96h pg/ml CONTROLE NG-OPA CT - D PB Medianas das concentrações in vitro de MIP-1alfa na presença de NG-OPA, CT D e PB ao longo do tempo Landers DV, et al. Infect Dis Obstet Gynecol, 2000

13 h48h72h96h U1 U1+PNM U1+PMN+NG Aumento de p24 em células U1 Influência da Neisseria gonorrhoeae sobre a replicação do HIV-1 = 25º e 75º percentis pg/ml Duarte G, et al. Infect Dis Obstet Gynecol, 1998

14 REPLICAÇÃO DO HIV-1 EM PRESENÇA DA CHLAMYDIA TRACHOMATIS Aumento de p24 (pg/ml) 24 h 48 h72 h96 h U1 U1+CT D U1+CT L2 Duarte G, et al. J Sex Transm, 2001.

15 Ruptura prolongada das membranas corioamnióticas Exposição ao sangue materno Propedêutica fetal invasiva Tipo de parto Amamentação OBSTÉTRICOS Fatores que aumentam a transmissão vertical do HIV-1 International Perinatal HIV Group,2001

16 Tempo de ruptura de membranas como fator de risco independente para transmissão vertical do HIV-1 1,0 10,223,5 <0,01 1,14 - 4,81 2,3 > 6 horas < 6 horas Ruptura de membranas p IC 95% OR ajustado Taxa TV (%) Mussi-Pinhata M, et al. Int J STD & AIDS, 2003

17 Gestação > 38 sem Fora TP Bolsa íntegra CV 1000 cópias/ml Critérios Profilaxia da TV HIV – Cesárea eletiva Ministério da Saúde. Programa Nacional DST/AIDS, 2006

18 Expressão CD4 na placenta Expressão de CCR-5 e CXCR-4 Perda da integridade placentária Infecções ( St. Louis M, et al. JAMA, 1993) Fumo (Turner B, et al. JAMA, 1998) Traumas (Tess BH, et al. AIDS, 1998) PLACENTÁRIOS Fatores que aumentam a transmissão vertical do HIV-1

19 Expressão de receptores 2 ários HIV Susceptibilidade genética ( -32) Função reduzida dos LT-Cx Integridade da pele e mucosas Prematuridade FETAIS Fatores que aumentam a transmissão vertical do HIV-1 Cohan, 2003

20 Paschoini MC, et al. RBGO, 2004 Idade gestacional p IC 95% OR ajustado Taxa TV (%) 1,0 14,16,0 <0,030,14-0,93 0,34 > 37 sem. < 37 sem. Prematuridade como fator de risco independente para transmissão vertical do HIV-1

21 Antiretrovirais AZT (três momentos) AZT+3TC+Nelfinavir AZT+3TC+Nevirapina Assistência Pré-Natal à portadora do HIV-1

22 Terapia anti-retroviral na gestação Consenso 2006 IG a partir de 14sem IG a partir de 14sem AssintomáticaAssintomática CD4 > 200 ( )CD4 > 200 ( ) CV < 1000CV < 1000 AZT + Cesárea AZT + 3TC + NFV

23 Terapia anti-retroviral na gestação Consenso 2006 IG a partir de 14sem IG a partir de 14sem AssintomáticaAssintomática CD4 > 200 ( )CD4 > 200 ( ) AZT + 3TC + NFV

24 CD4 < 200 ouCD4 < 200 ou CV > ouCV > ou Sintomática ouSintomática ou Gestação > 28sem independente CD4/CVGestação > 28sem independente CD4/CV Terapia anti-retroviral na gestação Consenso 2006 AZT + 3TC + NFV

25 Se já está em uso de TARV múltipla manter esquema e considerar uso de AZT s/nSe já está em uso de TARV múltipla manter esquema e considerar uso de AZT s/n Atenção para ARV não permitidos para gestantes (ajuste da TARV)Atenção para ARV não permitidos para gestantes (ajuste da TARV) Terapia anti-retroviral na gestação Consenso 2006

26 Se não houver disponibilidade de CD4 e CV AZT + 3TC + NFV Terapia anti-retroviral na gestação Consenso 2006

27 Intolerâncias múltiplas Alterações hepáticas Alterações pancreáticas Anemia/plaquetopenia Alterações SNC Mielopatia Acidose láctica Resistência à insulina Hipercolesterolemia Resistência aos ARV Efeitos colaterais dos antiretrovirais sobre a mãe

28 Figueiró-Filho et al. RBGO, 2002 Mediana dos valores das taxas de perdas pós- implantação e de viabilidade fetal obtidas em ratas prenhes sob tratamento antiretroviral.

29 Medianas dos valores das áreas sob a curva (ASC) do TOTG-75g obtidas em gestantes sob tratamento antiretroviral, ao longo da gestação a TT x GC (Teste de Kruskal-Wallis e post hoc de Dunn) b ASC4 x ASC1,2,3 (Teste de Friedman e post hoc de Dunn) El Beitune P, et al. Sex Trans Infection, ,001 b GRUPOS ASC1ASC2ASC4 CONTROLE AZT TT p ,440 ASC , a,b p 0,729 0,063 0,049 a

30 Anamnese (risco de exposição) Exame físico geral e especial Exame tocoginecológico Exames laboratoriais Assistência Pré-Natal à portadora do HIV-1 Avaliação na 1ª consulta Multidisciplinar

31 Rotina básica do pré-natal Hemograma Sorologias: toxoplasmose, hepatites B e C, RPR Função hepática, uréia e creatinina Lipidograma Carga viral e contagem de CD4/CD8 Cultura para Streptococcus agalactiae Citologia oncótica (dupla) Coleta endocervical: gonococo e Chlamydia Avaliação laboratorial na 1ª consulta Assistência Pré-Natal à portadora do HIV-1

32 Orientações infecção/gestação/TV/parto/amamentação Iniciar Vitamina A 5000 UI VO/dia Iniciar sulfato ferroso mg VO/dia Orientar e fornecer preservativo Orientar afastamento/controle situações risco Oferecer apoio psicológico Orientar sobre planejamento familiar Orientações gerais Promover aderência e agendar retorno Conduta Assistência Pré-Natal à portadora do HIV-1

33 Mensais até 28 semanas, quinzenais até 36 semanas e semanais até o nascimento Aferir ganho peso, PA, altura uterina Exames realizados trimestralmente Colpocitologia e colposcopia Hemograma Função hepática e renal CD4 e carga viral (34ª sem) Avaliação da vitalidade fetal (32ª semana) Retornos Assistência Pré-Natal à portadora do HIV-1

34 Resultados dos exames para decidir profilaxia da TV Profilaxia da pneumonia por P. carinii e neurotoxoplasmose com SMZ + TMP se CD4 < 200 células/mm3 Orientar vacina anti-pneumocócica e VAT Verificar se o parceiro/filhos realizaram as sorologias Retornos Assistência Pré-Natal à portadora do HIV-1

35 71 / = 0,2% Prevalência da Infecção pelo HIV-1 em Gestantes no Estado de Mato Grosso do Sul Figueiró-Filho et al. JBDST, 2005

36 PREVALÊNCIA DA INFECÇÃO PELO VÍRUS HIV-1 em GESTANTES no Estado de Mato Grosso do Sul Figueiró-Filho et al. JBDST, 2005

37 BONITO – MS NÃO DEIXE DE CONHECER OUTUBRO DE 2008 CONGRESSO BRASIL CENTRAL DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA


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