A apresentação está carregando. Por favor, espere

A apresentação está carregando. Por favor, espere

Trombofilias e Gestação Mitos e Verdades Universidade Federal de Mato Grosso do Sul Faculdade de Medicina - FAMED Departamento de Gineco-Obstetrícia Ernesto.

Apresentações semelhantes


Apresentação em tema: "Trombofilias e Gestação Mitos e Verdades Universidade Federal de Mato Grosso do Sul Faculdade de Medicina - FAMED Departamento de Gineco-Obstetrícia Ernesto."— Transcrição da apresentação:

1 Trombofilias e Gestação Mitos e Verdades Universidade Federal de Mato Grosso do Sul Faculdade de Medicina - FAMED Departamento de Gineco-Obstetrícia Ernesto Antonio Figueiró-Filho Serviço de Medicina Fetal e Gestação de Alto Risco Ernesto Antonio Figueiró-Filho Serviço de Medicina Fetal e Gestação de Alto Risco

2 São classificadas em hereditárias ou adquiridas; São classificadas em hereditárias ou adquiridas; –Hereditárias: Deficiências de Antitrombina, Proteína C e Proteína S; Deficiências de Antitrombina, Proteína C e Proteína S; Mutações genéticas do Fator V Leiden; Mutações genéticas do Fator V Leiden; Gene G20210A da protombina; Gene G20210A da protombina; Mutação do gene C677T (variante termolábil da enzima metilnotetrahidrofolato redutase); Mutação do gene C677T (variante termolábil da enzima metilnotetrahidrofolato redutase); –Adquiridas: presença de anticorpos antifosfolípides (anticorpo anticardiolipina e anticoagulante lúpico); presença de anticorpos antifosfolípides (anticorpo anticardiolipina e anticoagulante lúpico); –Combinação de Fatores hereditários e adquiridos: Hiper-homocisteínemia; Hiper-homocisteínemia; Resistência a Proteína C ativada (RPCA); Resistência a Proteína C ativada (RPCA); Martinelle, et al., 2002; Krabbendam, et al., 2005; De Santis, et al., 2006; Robertson, et al., Trombofilias

3 Elevação dos fatores pró- coagulantes e redução dos fatores anticoagulantes e de fibrinólise. Elevação dos fatores pró- coagulantes e redução dos fatores anticoagulantes e de fibrinólise. Trombofilias e Gestação Krabbendam, et al., 2005

4 Via ExtrinsicaVia Intrinsica Fator Tecidual + VII Contato XII + XI VIII + IX V + X II ANTITROMBINA Proteína Ca + Proteína S Modificado de Berek, 2005.

5 Critério clínico Presença de um critério clínico (Trombose / Morbidade Gestacional) Critério laboratorial Presença de um critério laboratorial Positivo com intervalo de 12 sem SÍNDROME DO ANTICORPO ANTI-FOSFOLÍPIDE Diagnóstico Miyakis S et al, 2005

6 1 episódios clínicos de trombose de vaso arterial, venosa ou de pequeno porte, em qualquer tecido ou órgão Confirmado por exames complementares apropriados ou histopatologia Ausência evidências significativas de inflamação em parede do vaso TROMBOSE VASCULAR Miyakis S et al, 2005

7 1 morte fetal inexplicável além da 10ª semana, com morfologia fetal normal documentado por ultrassom ou pelo exame direto do feto 1 parto pré-termo < 34 sem, devido à pré-eclâmpsia e eclâmpsia grave, ou reconhecida características de insuficiência placentária (RCIU) 3 abortos espontâneos consecutivos antes da 10 ª semana, excluídas causas maternas e fetais MORBIDADE GESTACIONAL Miyakis S et al, 2005

8 Anticoagulante lúpico Detectado de acordo com as diretrizes da Sociedade Internacional de Trombose e Hemostasia Anticorpo anticardiolipina IgG / IgM Título médio ou alto (> 40 GPL ou MPL, ou Percentil> 99) - ELISA Anti-β2 glicoproteína IgG/IgM Título > percentil 99 - ELISA CRITÉRIOS LABORATORIAIS Miyakis S et al, 2005

9 Trombose tecido placentário Inflamação aguda Inibição da diferenciação do sincício trofoblasto Indução de células deciduais fenótipo inflamatório Ativação do complemento Apoptose embrionária e / ou placentária Meroni et al., 2011 MECANISMO MORBIDADE OBSTÉTRICA na SAAF

10 Estudos Recentes (14) 6 Evidência A 8 Evidência B Estudos Recentes (14) 6 Evidência A 8 Evidência B

11 63 gestantes com pré-eclâmpsia severa; 63 gestantes com pré-eclâmpsia severa; 126 gestantes controles 126 gestantes controles Sugere-se a investigação de rotina para trombofilias devido à altas taxas de trombofilias hereditárias; Sugere-se a investigação de rotina para trombofilias devido à altas taxas de trombofilias hereditárias; Kupferminc et al., 2000 B

12 31 pacientes com eventos adversos na gestação (Síndrome HELLP, DPP e morte fetal intra-uterina); 31 pacientes com eventos adversos na gestação (Síndrome HELLP, DPP e morte fetal intra-uterina); 12 pacientes normais (grupo controle); 12 pacientes normais (grupo controle); Ocorrência de fatores para trombofilia = maior risco de eventos adversos na gestação; Ocorrência de fatores para trombofilia = maior risco de eventos adversos na gestação; Tranquilli, et al., 2004 B

13 50 gestantes com perdas fetais de repetição e anticorpos antifosfolípides 50 gestantes com perdas fetais de repetição e anticorpos antifosfolípides 25 gestantes tratadas com enoxaparina 40mg/dia + AAS 81mg/dia; 25 gestantes tratadas com enoxaparina 40mg/dia + AAS 81mg/dia; 25 gestantes tratadas com heparina não fracionada 5000 U SC/dia + AAS 81mg/dia; 25 gestantes tratadas com heparina não fracionada 5000 U SC/dia + AAS 81mg/dia; Conclusão: A utilização de enoxapariana durante a gestação para prevenção de perdas gestacionais parece ser tão eficaz quanto a utilização de heparina não fracionada; Conclusão: A utilização de enoxapariana durante a gestação para prevenção de perdas gestacionais parece ser tão eficaz quanto a utilização de heparina não fracionada; Noble, et al., 2005 B

14 Robertson et al., Metanálise; Metanálise; 25 estudos; 25 estudos; gestantes com pré- eclâmpsia gestantes com pré- eclâmpsia A

15 Robertson et al., Trombofilia Risco de Pré-eclâmpsia OR (95% IC) Pré- eclâmpsia/1000 gestações Anticorpo anticardiolipina2,73 (1,65-4,51)3 Anticoagulante lúpico1,45 (0,76-2,75)1 Deficiência de Antitrombina3,89 (0,16-97,19)4 Deficiência de Proteína C5,15 (0,26-102,22)5 Deficiência de Proteína S2,93 (0,76-10,57)3 Fator V Leiden +/-2,19 (1,46-3,27)2 Fator V Leiden +/+1,67 (0,44-7,86)2 Hiperhomocisteinemia3,49 (1,21-10,11)3 A

16 Grupo de estudo (sangramento entre 8 e 12 semanas): Grupo de estudo (sangramento entre 8 e 12 semanas): – 32 pacientes – gestação a termo; – 45 pacientes – perda fetal; Grupo Controle – 15 pacientes; Conclusão: Presença de anti- 2 glicoproteína I - risco aumentado para perdas fetais; Mezzesimi, et al., B

17 Mulheres Brasileiras; Mulheres Brasileiras; 30 pacientes com pré-eclâmpsia severa – Grupo de estudo; 30 pacientes com pré-eclâmpsia severa – Grupo de estudo; 83 pacientes normais – Grupo controle; 83 pacientes normais – Grupo controle; Conclui: Sem relação entre mutações no gene do Fator V Leiden, gene da protrombina e metilenotetrahidrofolato redutase, e a ocorrência de pré-eclâmpsia grave; Conclui: Sem relação entre mutações no gene do Fator V Leiden, gene da protrombina e metilenotetrahidrofolato redutase, e a ocorrência de pré-eclâmpsia grave; Dusse, et al., A

18 Figueiró-Filho & Oliveira, B

19 Grupo de estudo: Grupo de estudo: –162 pacientes com perdas precoce (1° trimestre); –142 pacientes com perdas tardias (2° e 3° trimestre); –126 pacientes com perdas precoces e tardias; Grupo Controle – 100 pacientes normais; Grupo Controle – 100 pacientes normais; Anticorpo anticardiolipina e anticoagulante lúpico – mais efetivos na detecção de anticorpo antifosfolípide; Anticorpo anticardiolipina e anticoagulante lúpico – mais efetivos na detecção de anticorpo antifosfolípide; anti- 2 glicoproteína I, anti-anexina V – exames complementares; anti- 2 glicoproteína I, anti-anexina V – exames complementares; Vora, et al., A

20 340 gestantes com perdas fetais 340 gestantes com perdas fetais Grupo A gestantes tratadas com enoxaparina 20mg/dia e ácido fólico 0,5mg/dia; Grupo A gestantes tratadas com enoxaparina 20mg/dia e ácido fólico 0,5mg/dia; Grupo B gestantes tratadas com ácido fólico 0,5 mg/dia; Grupo B gestantes tratadas com ácido fólico 0,5 mg/dia; Conclusão: A enoxaparina parece ser uma droga segura e eficaz para redução significativa de perdas fetais; Conclusão: A enoxaparina parece ser uma droga segura e eficaz para redução significativa de perdas fetais; B

21 160 gestantes com abortos de repetição; 160 gestantes com abortos de repetição; 57 gestantes – enoxaparina isolada (20mg/dia); 57 gestantes – enoxaparina isolada (20mg/dia); 53 gestantes – tratamento combinado com prednisona (20mg/dia), AAS (75mg/dia) e progesterona (20mg/dia); 53 gestantes – tratamento combinado com prednisona (20mg/dia), AAS (75mg/dia) e progesterona (20mg/dia); 50 gestantes – placebo; 50 gestantes – placebo; Conclusão: O tratamento combinado pode ser tão efetivo quanto o tratamento com enoxaparina isolada; Conclusão: O tratamento combinado pode ser tão efetivo quanto o tratamento com enoxaparina isolada; A

22 172 mulheres com pré-eclâmpsia em gestação anterior e gestação atual; 172 mulheres com pré-eclâmpsia em gestação anterior e gestação atual; É aconselhável a pesquisa de trombofilias em pacientes com histórico de pré-eclâmpsia; É aconselhável a pesquisa de trombofilias em pacientes com histórico de pré-eclâmpsia; Facchineti, et al., B

23 B

24 35 gestantes com SAAF e abortos de repetição; 35 gestantes com SAAF e abortos de repetição; Enoxaparina 20mg/dia + AAS 75mg/dia; Enoxaparina 20mg/dia + AAS 75mg/dia; Inicio após 6 semanas de gestação; Inicio após 6 semanas de gestação; Conclusão: baixa dose de enoxaparina associada a baixa dose de AAS, elevam a taxa de natalidade em mulheres com SAAF e abortos de repetição; Conclusão: baixa dose de enoxaparina associada a baixa dose de AAS, elevam a taxa de natalidade em mulheres com SAAF e abortos de repetição; B

25 Khan et al., pacientes com pré-eclâmpsia; 113 pacientes com pré-eclâmpsia; 443 pacientes controles 443 pacientes controles Não encontrou evidências de que trombofilias hereditárias aumentem o risco para pré- eclâmpsia. Não encontrou evidências de que trombofilias hereditárias aumentem o risco para pré- eclâmpsia. A

26 Pabinger, gestantes com pré-eclâmpsia leve; 109 gestantes com pré-eclâmpsia leve; 134 gestantes com pré-eclâmpsia grave; 134 gestantes com pré-eclâmpsia grave; 57 gestantes com HELLP síndrome; 57 gestantes com HELLP síndrome; 100 gestantes controles (normotensas) 100 gestantes controles (normotensas) Os níveis plasmáticos de anticorpo anticardiolipina e anti-β2 Glicoproteína I não estiveram aumentados nas pacientes com pré-eclâmpsia leve, grave e HELLP síndrome, quando comparadas a gestantes controle. Os níveis plasmáticos de anticorpo anticardiolipina e anti-β2 Glicoproteína I não estiveram aumentados nas pacientes com pré-eclâmpsia leve, grave e HELLP síndrome, quando comparadas a gestantes controle. A

27 Pesquisas conduzidas HU- FAMED-UFMS Figueiró-Filho & Oliveira, Rev Bras Ginecol Obstet. 2007; 29(11):561-7 Figueiró-Filho et al., FEMINA | Abril 2008 | vol 36 | nº 4 Figueiró-Filho et al., FEMINA | Janeiro 2007 | vol 35 | nº 1 Figueiró-Filho et al., RBGO | 2011| In press Figueiró-Filho et al., Arch Gyn Obst| 2011 | In press B

28 Exames Realizados Pesquisa de anticorpos antifosfolípide; –Anticorpo anticardiolipina IgM e IgG; –Anticoagulante lúpico; –Anti- 2 Glicoproteína I; Pesquisa de trombofilias; –Dosagem total de Proteína C; –Dosagem total de Proteína S; –Dosagem total de Antitrombina; –Dosagem total de Homocisteína plasmática; –Pesquisa de Mutação no Fator V Leiden;

29 Critérios Inclusão Perdas fetais, abortos repetição, má história obstétrica; Pré-eclâmpsia grave anterior; LES.

30 Pacientes com trombofilias hereditárias isoladas: Enoxaparina 40-80mg/dia; Pacientes com síndrome anticorpos antifosfolípides; Enoxaparina 40-80mg/dia; AAS 100mg/dia; Prednisona 5-15mg/dia Pacientes com trombofilias hereditárias e/ou hiperhomocisteinemia: Enoxaparina 40-80mg/dia; Ácido fólico 15mg/dia Vitaminas do Complexo B 1 cp/dia

31 B

32 84 gestantes com histórico de complicações obstétricas, diagnosticadas com trombofilias hereditárias e/ou adquiridas que seguiram o protocolo de tratamento; 37 gestantes com histórico de complicações obstétricas, diagnosticadas com trombofilias hereditárias e/ou adquiridas que não seguiram o protocolo de tratamento; 222 gestações antes do diagnóstico e tratamento e 84 gestações após o diagnóstico e tratamento;

33 Diagnóstico e tratamento Obito fetal/perinatal TotalSIMNÃO n (%) n(%) ANTES 35 (87,5) 187 (70,3) 222 (72,5) DEPOIS 5 (12,5) 79 (29,7) 84 (27,5) TOTAL 40 (100,0) 266 (100,00) 306 (100,0) * Teste Qui-Quadrado com correção de Yates: p=0,03 RR: 2,66 (1,07

34 Diagnóstico e tratamento Nascimentos a termo TotalSIMNÃO n (%) n(%) ANTES 52 (46,0) 180 (88,1) 222 (72,5) DEPOIS 61 (54,0) 23 (11,9) 84 (27,5) TOTAL 113 (100,0) 193 (100,00) 306 (100,0) * Teste Qui-Quadrado com correção de Yates: p=0,001 RR: 0,32 (0,25

35 Diagnóstico e tratamento AbortosTotalSIMNÃO n(%)n(%) ANTES 70 (98,6) 152 (64,7) 222 (72,5) DEPOIS 1 (1,4) 83 (35,3) 84 (27,5) TOTAL 71 (100,0) 235 (100,0) 306 (100,0) * Teste Qui-Quadrado com correção de Yates: p=0,00 RR: 26,49 (3,74

36 Protocolo de tratamento Óbitos fetais/perinatais TotalSimNão n(%)n(%) SIM 2 (28,6) 82 (71,9 ) 84 (69,4) NÃO 5 (71,4) 32 (28,1) 37 (30,6) TOTAL 7 (100,0) 114 (100,0) 121 (100,0) Teste Exato de Fisher: p=0,02 RR: 0,18 (0,04-0,87)

37 Protocolo de tratamento Nascimentos a termo TotalSIMNÃO n(%)n(%) SIM 61 (82,4) 23 (48,9) 84 (69,4) NÃO 13 (17,6) 24 (51,1) 37 (30,6) TOTAL 74 (100,0) 47 (100,0) 121 (100,0) * Teste Qui-Quadrado com correção de Yates: p=0,002 RR: 2,07 (1,31

38 Protocolo de tratamento AbortosTotalSIMNÃO n(%)n(%) SIM 1 (6,3) 83 (79,0) 84 (69,4) NÃO 15 (93,8) 22 (21,0) 37 (30,6) TOTAL 16 (100,0) 105 (100,0) 121 (100,0) Teste Exato de Fisher: p=0,001 RR: 0,03 (0,00

39 Figueiró-Filho et al., 2011, in press B

40 B

41 Conclusões O diagnóstico e tratamento - Enoxaparina associada ou não a AAS/Prednisona/Ác Fólico – de gestantes com trombofilias/SAAF: REDUZ as taxas de óbitos fetais/perinatais REDUZ as taxas de prematuridade REDUZ as taxas de abortos de repetição ELEVA as taxas de nascimentos a termo B

42 Pesquisa conduzida HU- FAMED-UFMS Figueiró-Filho et al., 2011 in press A

43 Exames Realizados Pesquisa de anticorpos antifosfolípide; Pesquisa de anticorpos antifosfolípide; –Anticorpo anticardiolipina IgM e IgG; –Anticoagulante lúpico; –Anti- 2 Glicoproteína I; Pesquisa de trombofilias; Pesquisa de trombofilias; –Dosagem total de Proteína C; –Dosagem total de Proteína S; –Dosagem total de Antitrombina; –Dosagem total de Homocisteína plasmática; –Pesquisa de Mutação no Fator V Leiden;

44 Grupos 30 pacientes gestantes com pré- eclâmpsia grave em gestação anterior; 30 pacientes gestantes com pré- eclâmpsia grave em gestação anterior; 30 pacientes com gestação de baixo risco e nenhuma patologia associada; 30 pacientes com gestação de baixo risco e nenhuma patologia associada;

45 Associação entre trombofilias hereditárias e/ou presença de anticorpos antifosfolípides em grávidas normais e com história de pré-eclâmpsia grave em gestação anterior. Trombofilias hereditárias e/ou presença de anticorpos antifosfolípides Grupo PE *1 Grupo Controle 2 Total n (%) Presente18 (60,0)2 (6,6) 20 (33,3) Ausente12 (40,0)28 (93,4) 40 (66,7) Total30 (100,0) 60 (100,0) Teste Qui-Quadrado com correção de Yates: p=0,00003Teste Qui-Quadrado com correção de Yates: p=0,00003 RR: 3,00 (1,83

46 Associação entre presença de anticorpos antifosfolípides em grávidas normais e com história de pré-eclâmpsia grave em gestação anterior. Presença de anticorpos antifosfolípides Grupo PE *1 Grupo Controle 2 Total n (%) Presente 10 (16,7) 0 (0,0) 10 (16,7) Ausente 20 (33,3) 30 (50,0) 50 (83,3) Total 30 (50,0) 60 (100,0) Teste Qui-Quadrado com correção de Yates: p=0,001Teste Qui-Quadrado com correção de Yates: p=0,001 RR: 2,50 (1,78

47 Associação entre trombofilias hereditárias em grávidas normais e com história de pré-eclâmpsia grave em gestação anterior. Trombofilias hereditárias Grupo PE *1 Grupo Controle 2 Total n (%) Presente 13 (21,7) 2 (3,3) 10 (25,0) Ausente 17 (28,3) 28 (45,7) 50 (75,0) Total 30 (50,0) 60 (100,0) Teste Qui-Quadrado com correção de Yates: p=0,002Teste Qui-Quadrado com correção de Yates: p=0,002 RR: 2,29 (1,50

48 Grupo PE Grupo CO n%n% aCL IgM aCL IgG AL Anti-β2 GPI Deficiência de PC Deficiência de PS Deficiência de AT Hipermocisteinemia Fator V Leiden heterozigotohomozigotoTotal /30--16,7--6,63,310,0--36, / ,33,3---6,6 Frequencia de trombofilias hereditárias e presença de anticorpos antifosfolípides identificadas de forma isolada em gestantes normais e com história de pré-eclâmpsia grave em gestação anterior.

49 Frequencia de trombofilias hereditárias e presença de anticorpos antifosfolípides identificadas em conjunto em gestantes normais e com história de pré-eclâmpsia grave em gestação anterior. Grupo CO Grupo PE %n n % aCL IgG + Deficiência AT AL + Deficiência PS + Deficiência AT + Hiperhomocisteinemia Anti-β2 GPI + Hiperhomocisteinemia Deficiência PC + Deficiência PS Deficiência PS + Deficiência AT Total /303,33,33,33,33,33,33,323, /

50 PROF ERNESTO ANTONIO FIGUEIRÓ-FILHO FONE: (67)

51 PROF ERNESTO ANTONIO FIGUEIRÓ-FILHO FONE: (67) Informações do WorkShop:


Carregar ppt "Trombofilias e Gestação Mitos e Verdades Universidade Federal de Mato Grosso do Sul Faculdade de Medicina - FAMED Departamento de Gineco-Obstetrícia Ernesto."

Apresentações semelhantes


Anúncios Google