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Infecção do Trato Urinário na gestação Universidade Federal de Mato Grosso do Sul Faculdade de Medicina - FAMED Departamento de Gineco-Obstetrícia Ernesto.

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1 Infecção do Trato Urinário na gestação Universidade Federal de Mato Grosso do Sul Faculdade de Medicina - FAMED Departamento de Gineco-Obstetrícia Ernesto Antonio Figueiró-Filho

2 Acomete 10 a 20% das mulheresAcomete 10 a 20% das mulheres mais de 5 milhões de consultas/anomais de 5 milhões de consultas/ano hospitalizações/ano hospitalizações/ano US$ 1 bilhão/ano em custos de atençãoUS$ 1 bilhão/ano em custos de atenção ITU em mulheres POWERS, 1992 Mais de 1/5 de todas as mulheres irão apresentar ITU em algum período de suas vidas ITU em algum período de suas vidas

3 ADAPTAÇÃO DO ORGANISMO MATERNO À GRAVIDEZ AnatômicasAnatômicas Fisiológicas Fisiológicas Bioquímicas Bioquímicas SUCESSO DA GRAVIDEZ

4 Aumento do volume urinárioAumento do volume urinário (fluxo sangúineo e TFG aumentadas – expansão volêmica) (fluxo sangúineo e TFG aumentadas – expansão volêmica) Mudança química na urinaMudança química na urina (glicosúria, aminoacidúria) (glicosúria, aminoacidúria) Estase urinária – fatores hormonais e mecânicos (progesterona)Estase urinária – fatores hormonais e mecânicos (progesterona) Dilatação da pelve renalDilatação da pelve renal Colonização do introito vaginalColonização do introito vaginal Proximidade da uretra e vaginaProximidade da uretra e vagina ITU NA GESTAÇÃO ALTERAÇÕES DO TRATO URINÁRIO NA GESTAÇÃO

5 StaphylococcusStreptococcus Enterococcus EscherichiaLactobacillus Fusobacterium Klebsiella Gardnerella Diphtheroides Proteus Prevotella Mobiluncus Enterobacteria Ureaplasma Peptostreptococcus Clostridium Mycoplasma FLORA VAGINAL NA MULHER ADULTA

6 Colonização do introito vaginal Estase urinária > produção de urina Alteração da urina (glicosúria/aminoacidúria) meio de cultura > risco ITU Fatores de virulência das Bactérias (adesinas, fímbrias P, etc)

7 Dilatação da pelve renal na gestação e puerpério

8 ITU na gestação ITU na gestação Qual o melhor método de screening?Qual o melhor método de screening? Qual a melhor droga?Qual a melhor droga? Qual a melhor duração de tto?Qual a melhor duração de tto? Qual a melhor idade gestacional para se realizar o screening?Qual a melhor idade gestacional para se realizar o screening? É necessário tratar BA?É necessário tratar BA? Há correlação com prematuridade?Há correlação com prematuridade? Dúvidas

9 ITU NA GESTAÇÃO EPIDEMIOLOGIA Infecção bacteriana mais comumInfecção bacteriana mais comum Fatores de risco associados: diabetes, anomalias de trato urinário, antecedente de infecções prévias, traço siclêmico e baixo nível sócio-econômicoFatores de risco associados: diabetes, anomalias de trato urinário, antecedente de infecções prévias, traço siclêmico e baixo nível sócio-econômico Etiologia de prematuridade (?)Etiologia de prematuridade (?)

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11 ITU NA GESTAÇÃO Formas clínicas Bacteriúria assintomática (BA): forma mais comumBacteriúria assintomática (BA): forma mais comum Sintomática: trato inferior – cistiteSintomática: trato inferior – cistite trato superior – pielonefrite trato superior – pielonefrite E.coli é o agente mais freqüente (90%) E.coli é o agente mais freqüente (90%)

12 BACTÉRIAS ISOLADAS EM GESTANTES COM BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA Patógeno Isolado Número% Escherichia coli 4772,3 Enterococcus faecalis 57,6 Citrobacter koseri 34,6 Staphilococcus34,6 Streptococcus34,6 Klebsiella pneumoniae 23,0 Proteus mirabilis 11,5 Enterobacter aerogenes 11,5 Herrera & Passini, 2001

13 BACTÉRIAS ISOLADAS EM GESTANTES COM PIELONEFRITE Patógeno Isolado % Escherichia coli 86 4 Staphilococcus Streptococcus grupo B Klebsiella Proteus mirabilis Enterobacter Millar et al.,

14 ITU NA GESTAÇÃO BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA 2 – 10% das gestantes2 – 10% das gestantes Fator de risco para pielonefrite (25-35%)Fator de risco para pielonefrite (25-35%) Contagem de colônias > Contagem de colônias > Ausência de sintomasAusência de sintomas Fator de risco para prematuridade!!!Fator de risco para prematuridade!!! Kass, 1960; Millar et al., 1995

15 COMPLICAÇÕES CLÍNICAS ASSOCIADAS À BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA Recorrência TPP Pielonefrite Herrera & Passini, 2001

16 ITU NA GESTAÇÃO CISTITE Sintomas: disúria, urgência urinária, polaciúriaSintomas: disúria, urgência urinária, polaciúria Sedimento urinário alterado: leucocitúria, hematúria, elevado número de bactériasSedimento urinário alterado: leucocitúria, hematúria, elevado número de bactérias LEUCOCITÚRIA COM CULTURA NEGATIVA – POSSIBILIDADE DE CLAMÍDIA

17 Rastreamento de ITU na gestação

18 Padrão ouro é a cultura quantitativaPadrão ouro é a cultura quantitativa > colônias/ml> colônias/ml Fita urinária tem performance ruim para rastreamento na gestaçãoFita urinária tem performance ruim para rastreamento na gestação Considerar prevalência na população e relação custo benefícioConsiderar prevalência na população e relação custo benefício Millar et al., 1995; Rouse, 1995

19 TESTE RÁPIDO

20 Rastreamento de ITU na gestação Estudos de metanálise sugerem redução efetiva na ocorrência de pielonefrites e prematuridade(?) em populações de gestantes rastreadas e tratadas de bacteriúria assintomáticaEstudos de metanálise sugerem redução efetiva na ocorrência de pielonefrites e prematuridade(?) em populações de gestantes rastreadas e tratadas de bacteriúria assintomática Smaill,F, 2003 – Cochrane Library

21 Rastreamento de ITU na gestação O rastreamento de ITU e seu tto com antibióticos é efetivo em reduzir o risco de pielonefrite na gestação. Uma aparente redução na ocorrência de parto pré-termo parece ocorrer, mas essa associação merece ser interpretada com cautela. Smaill,F, 2003 – Cochrane Library

22 Época de Rastreamento de ITU na gestação Primeira consulta pré natalPrimeira consulta pré natal Início do segundo trimestre (28sem)Início do segundo trimestre (28sem) Considerar repetição do exame em populações com maior risco de ITU

23 Tratamento de ITU na gestação

24 ITU NA GESTAÇÃO TRATAMENTO - BACTERIÚRIA E CISTITE NitrofurantoínaNitrofurantoína AmpicilinaAmpicilina amoxacilinaamoxacilina Cefalosporina de 1ª geraçãoCefalosporina de 1ª geração SulfonamidasSulfonamidas Via oral Dose única ou por 7 – 10 dias

25 ITU NA GESTAÇÃO TRATAMENTO - BACTERIÚRIA E CISTITE Fluoroquinolonas são contra indicadas Efeitos na cartilagem de crescimento

26 Duração do tto de BA na gestação Comparação de esquemas de dose única e os habituais para BA (3 ou 7 dias)Comparação de esquemas de dose única e os habituais para BA (3 ou 7 dias) 8 estudos – 400 mulheres8 estudos – 400 mulheres Estudos de baixa qualidadeEstudos de baixa qualidade Tamanho amostral pequenoTamanho amostral pequeno Heterogeneidade dos estudosHeterogeneidade dos estudos Villar et al, 2003 – Cochrane Library

27 Duração do tto de BA na gestação Não há evidência suficiente para avaliar qual duração de tto é mais eficaz para BA na gestaçãoNão há evidência suficiente para avaliar qual duração de tto é mais eficaz para BA na gestação Como o tto com dose única é mais barato e com melhor adesão, estudos futuros randomizados devem explorar essa situaçãoComo o tto com dose única é mais barato e com melhor adesão, estudos futuros randomizados devem explorar essa situação Villar et al, 2003 – Cochrane Library

28 ITU NA GESTAÇÃO PIELONEFRITE AGUDA 1- 2% das gestantes1- 2% das gestantes 2ª metade da gestação2ª metade da gestação Unilateral (à direita)Unilateral (à direita) Incidência elevada no puerpérioIncidência elevada no puerpério

29 CHOQUE SÉPTICO - UNICAMP/UTI/HC CASOIDPARAIGDIAGSEGUIMENTO E.L.O.191TERMOPCST HTA, SARA ÓBITO A.M.S.333TERMOPCST HTA, CIVD, IRA VIVA SÃ R.B.22C4TERMOPCST CTG, HTA, IRA VIVA SÃ M.L.N SEM CTG HTA, SARA, TVP ÓBITO D.G.R SEM PCST HTA, CIVD ÓBITO I.A.S SEM PIELONEFRITESARA VIVA SÃ L.R.S34C3TERMOPCST HTA, IRA VIVA SÃ A.M.O SEM PIELONEFRITESARA. VIVA SÃ E.A.S SEM APENDICITE SARA, IRA VIVA SÃ D.R.20C3 14 SEM CTG IRA, SARA, CIVD VIVA SÃ R.D SEM PCST HTA, CIVD, PNEUMONIA VIVA SÃ

30 DIAGNÓSTICO PIELONEFRITE AGUDA ¨ Hipertermia ¨ Calafrios ¨ Taquicardia ¨ Dor lombar ¨ Disúria ¨ Dor à Percussão Lombar ¨ Náuseas ¨ Polaciúria ¨ Hipo ou Anorexia

31 Complicações Alteração renalAlteração renal choque sépticochoque séptico falência respiratóriafalência respiratória Morte maternaMorte materna Choque endotóxico (após início do AB)Choque endotóxico (após início do AB) PIELONEFRITE AGUDA

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33 Primigesta de 20 semanas com pielonefrite aguda. RX tórax normal na admissão. Insuficiência respiratória 20hs mais tarde, acompanhada por infiltrado em pulmão E, progredindo para bilateral (Cunningham, 1987)

34 ITU NA GESTAÇÃO PIELONEFRITE - CONDUTA Exame físico cuidadosoExame físico cuidadoso Internação hospitalarInternação hospitalar Exames laboratoriaisExames laboratoriais Antibiótico IVAntibiótico IV Hidratação IVHidratação IV Controle de sedimento urinário em 48hsControle de sedimento urinário em 48hs Alta quando afebril há mais de 24 horasAlta quando afebril há mais de 24 horas

35 PIELONEFRITE EXAMES LABORATORIAIS urina Iurina I uroculturaurocultura função renalfunção renal hemogramahemograma hemoculturahemocultura

36 TRATAMENTO INICIAL Antibiótico Dosagem e via de administração 1º linha de escolha * Ampicilina 0,5 a 2,0 g de 6/6 h – IV Cefalotina 1 – 2 g de 6/6 h – IV Cefazolina 1 – 2g de 8/8 h – IV Cefoxitina *Os aminoglicosídeos e ceftriaxone (Rocefin) podem ser droga de 1ª escolha dependendo da gravidade do caso de 1ª escolha dependendo da gravidade do caso PIELONEFRITE AGUDA

37 TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO Antibiótico Dosagem e via de administração 1º linha de escolha Ampicilina 0,5g de 6/6 h - Via Oral Amoxilina 0,5g de 8/8 h - Via Oral Cefalexina 0,5g de 6/6 h - Via Oral Nitrofurantoina 100 mg de 8/8 h - Via Oral Contra-indicação relativa Gentamicina 1,5 mg/Kg de 8/8 h IM PIELONEFRITE AGUDA

38 ANTIBIÓTICOS CONTRA-INDICADOS Sulfametoxazol/trimetropimCloranfenicol TetraciclinaFluoroquinolonas Eritromicina (estolato) PIELONEFRITE AGUDA

39 ITU NA GESTAÇÃO PIELONEFRITE - SEGUIMENTO Profilaxia: Nitrofurantoína – 100mg/dProfilaxia: Nitrofurantoína – 100mg/d Cefalexina – 500mg/d Cefalexina – 500mg/d Ampicilina – 500mg/d Ampicilina – 500mg/d Urocultura periódica Urocultura periódica

40 principal objetivo no cuidado da atenção pré-natal da gestante é a prevenção e tratamento das possíveis complicações gestacionaisprincipal objetivo no cuidado da atenção pré-natal da gestante é a prevenção e tratamento das possíveis complicações gestacionais ROTINAS DE PRÉ-NATAL ROTINAS DE PRÉ-NATAL

41 Rastrear ITU com urocultura na 1a. consultaRastrear ITU com urocultura na 1a. consulta sempre tratar BA pelo risco de PNsempre tratar BA pelo risco de PN Considerar esquemas de tto curto para melhor adesãoConsiderar esquemas de tto curto para melhor adesão Atenção especial para profilaxia da recorrência e pacientes de maior riscoAtenção especial para profilaxia da recorrência e pacientes de maior risco ROTINAS DE PRÉ-NATAL ROTINAS DE PRÉ-NATAL


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