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DENGUE. CASOS CLÍNICOS CASO 1 PTR, 12 anos, feminino, iniciou em 27/05/02 com febre, cefaléia, dor retro-orbitária, mialgia, artralgia. Procurou serviço.

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1 DENGUE

2 CASOS CLÍNICOS

3 CASO 1 PTR, 12 anos, feminino, iniciou em 27/05/02 com febre, cefaléia, dor retro-orbitária, mialgia, artralgia. Procurou serviço de saúde em 02/06 referindo piora do quadro com vômitos e náuseas e epistaxe. No exame físico paciente prostrada, PA 110 x 80 prova do laço positiva. Hipóteses diagnósticas possíveis

4 CASO 1 Solicitados exames que foram Ht = 50% leucograma 2300 L; plaquetas Optou-se por internar a paciente na UTI, para hidratação e melhor observação. Diagnóstico precoce; conduta

5 CASO 1 Dia 04/06 paciente evoluiu com melhora clínica sendo transferida para enfermaria. PA 100 x 70 ; Ht 40%; leuco 3.000; plaquetas Dia 05/06 paciente estável PA 90 x 60; Ht = 39%, leuco 9.000; plaquetas Dia 07/06 Paciente de alta. Posteriormente resultado da sorologia positiva para dengue Classificação FHD grau II

6 CASO 2 VBS, 24 anos, feminino, procurou serviço médico em 10/01/02 com queixas que se iniciaram em 03/01/02 de febre, astenia, mialgia, cefaléia evoluindo para dor abdominal. Referiu ainda episódios de gengivorragia e melena. Exame físico: paciente em bom estado geral, afebril, anictérico, P = 80 bpm PA 110 x 80; exantema maculo papular difuso. PL negativa Hipóteses; conduta inicial

7 CASO 2 Foi solicitado Ht e plaquetas e prescrito reidratação oral e paracetamol. Marcado retorno para o dia seguinte 11/01 Paciente retorna com melhora parcial dos sintomas e exame físico mantido. Ht = 53,2% e plaquetas Devido aos exames foi solicitado raio x de tórax que estava normal Reavaliação, exames e orientação adequada

8 CASO 2 Reforçou-se as orientações e retorno para 14/01 14/01 paciente falta a consulta e é reconvocado por telefone Observação do paciente

9 CASO 2 15/01 paciente assintomático. Novo Ht e plaquetas e retorno em 48 horas (Ht = 48,6% ; plaquetas ) 17/01 paciente assintomático Ht = 43% plaquetas Posteriormente sorologia positiva para dengue Classificação FHD grau II

10 CASO 3 VST, 46 anos masculino,iniciou em 26/04 com febre, prostação, artralgia. 30/04 foi ao PS onde solicitou-se Ht= 54%; plaquetas ; leuco % linfócitos, 4% bastões, após exames foi liberado para casa Hipóteses diagnósticas; PA;PL; orientação

11 CASO 3 01/05 retornou ao mesmo serviço por haver piora do quadro, chegando desidratado, pele com petéquias disseminadas, dispnéico com pulsos não palpáveis, choque hipovolêmico, PL negativa Evoluções diferentes da doença

12 CASO 3 Solicitado novo Ht= 55%; plaquetas ; leuco % linfo, 6% bast, 02/05 às 00:30 paciente evoluiu com piora do choque hipovolêmico. Novo Ht=52% e plaquetas , leuco ( 4B;78S;13L;5M ) Hidratação adequada e monitoramento

13 CASO 3 02/05 obito ás 10:30 Sorologia para Lepto negativa; látex para N.menigitidis e H. infuenza negativo; sorologia para dengue positiva Classificação FHD grau IV

14 Definição Doença infecciosa febril aguda, de etiologia viral e evolução benigna, na maioria das vezes Notificação de suspeitos e confirmados obrigatória

15 Agente Vírus RNA, gênero flavivírus; família flaviviradae 4 Sorotipos: DEN-1; DEN-2;DEN-3;DEN-4 Suscetibilidade Imunidade temporária e parcial a outros sorotipos e permanente ao sorotipo que causou a doença Todos sorotipos podem causar doença grave

16 Vetor Gênero Aedes A. aegypti; A. albopictus; A. scutellaris... Antropofílico Regiões tropicais e subtropicais

17 Período de Incubação e Transmissão P.I. homem = 3-15 dias (média 6 dias) P.I. mosquito = 8-10 dias P.T. homem = 1 dia antes da febre até fim da viremia P.T. mosquito = vida do mosquito

18 Viremia Período de incubação extrínseco DIAS Ser humano 1Ser humano 2 Mosquito pica / Adquire vírus Mosquito pica / Transmite vírus Período de incubação intrínseco Doença Transmissão

19 Caso Suspeito - Dengue Clássico Febre com duração de 2-7 dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sintomas: cefaléia, artralgia, dor retrorbital, mialgia, exantema, prostação, além de história de ter estado em áreas de transmissão de dengue

20 Caso Suspeito - FHD Febre com duração de 2-7 dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sintomas: cefaléia, artralgia, dor retrorbital, mialgia, exantema, prostação e uma manifestação hemorrágica, além de história de ter estado em área de transmissão de dengue

21 Fatores de Risco Individual Epidemiológico Viral Idade Sexo Raça Nutrição Infecção secundária Resposta hospedeiro Número suceptíveis Densidade vetorial Circulação vetorial Hiperendemicidade Virulência cepa Sorotipo

22 Resposta imunológica Parasita Hospedeiro Tipo Intensidade Inaparente Oligo Clínica Clássica Grave

23 Fatores de Risco Relatados - FHD Cepa do vírus Anticorpo antidengue pré-existente Anticorpos maternais em crianças pequena Genética dos hospedeiros Idade Maior risco em infecções sequenciais Maior risco em locais com dois ou mais sorotipos circulando simultaneamente em altos níveis (transmissão hiperendêmica)

24 Considerações Não há aparente lesão vascular na patogênese Ocorre fragilidade vascular Ocorre alterações na coagulação - CID Trombocitopenia tempo parcial de tromboplastina do nível de fibrinogênio dos produtos do fibrinogênio Hemorragia gastrointestinal em nécropsia é achado frequente

25 Estimativa Dengue/1987 Cuba 12 óbito 205 FHD/SCD 5208 FD/FDH Infecção

26 FHD na criança ( 12 meses) A FHD na criança menor que 12 meses ocorre por infecção viral primária em 90% Idade 2-12 meses (média 8 meses) Queda de anticorpos maternos para níveis não protetores Fatores de risco Anticorpos subneutralizantes maternos Pouca idade ( 12 meses)

27 FHD na criança ( 12 meses) Quadro clínico Febre Hepatomegalia Sintomas Vias Áereas Superiores Sangramentos Vômitos Diarréia Infecções bacterianas associadas Pneumonia Meningites IVAS Convulsões Letalidade de 11-50%

28 FHD - Definição Clínica e Gravidade - (OMS,1986) Dx FHD Febre + hemorragias + trombocitopenia + hemoconcentração GRAU I Febre acompanhada de sintomas inespecíficos sem manifestação hemorrágicas espontâneas; Prova laço + GRAU II Febre acompanhada de sintomas inespecíficos com manifestação hemorrágicas espontâneas GRAU III Febre acompanhada de sintomas inespecíficos com hemorragias espontâneas e colapso circulatório GRAU IV Choque profundo com PA e pulso imperceptíveis

29 Ht 20% do valor basal do paciente anterior a doença ou da referência abaixo Crianças Ht > 38% Mulheres Ht > 40% Homens Ht > 45% Plaquetopenia Exames de imagem (Rx; USG demostrando extravazamento de plasma para terceiro espaço) Paramêtros laboratorias para fechamento de caso de FHD

30 Sinais de Alerta (OMS) Dor abdominal Hipotensão postural Pulso filiforme, cianose Hepatomegalia dolorosa Derrames cavitários Manifestação hemorrágicas e/ou Prova do Laço + Hemoconcentração Agitação e/ou letargia Vômitos Lipotimia, sudorese

31 Hematócrito e Plaquetas - Quando Solicitar? Manifestações hemorrágicas Distúrbios hemodinâmicos Sinais de mau prognóstico Doenças crônicas Idosos > 65 anos e crianças < 1 ano Gravidez

32 Diagnóstico Clínico Prova do laço Média da pressão arterial Esfignomanômetro por 5 minutos no braço do paciente insuflado na média 20 petéquias abaixo do manguito em uma polpa digital = positivo

33

34 Instrumentos para o Diagnóstico Ht; plaquetas; leucograma; transaminases Imagem Sorológico (ELISA; HAI) a partir do 6° dia Isolamento viral (até 5 ° dia) Histopatológico; PCR

35 FHD: contagem de plaquetas durante evolução/doença Dias de Evolução Contagem de Plaquetas

36 FHD: Evolução do Hematócrito Dias de Evolução Hematócrito

37 Critérios de Internação Hipotensão ou choque Sinais de mau prognóstico Plaquetopenia Hematócrito elevado ou ascendente Doença crônica descompensada

38 Avaliação Especial Gravidez Idosos Crianças Doenças crônicas Anemia (Falciforme) Doenças auto imunes Asma Doenças cardio-respiratórias Diebetes mellitus

39 Manifestações não usuais Hepatite Miocardite Pancreatite Comprometimentos do sistema nervoso

40 Material biológico - Conduta Amostra exame ret.coag transporte armazeamento sangueIsol.viral 2-6h 4 C gelo seco - 70 C sanguesorologia 2-24h amb gelo seco/comum - 20 C tecido(óbito)Isol.viral gelo seco -70 C (8-24h) tecido (óbito)histopat ambienteformalina (8-24h)

41 Tratamento

42 Ambulatorial Hidratação oral ml/Kg/dia (1/3 solução salina) Sintomáticos Orientação – (retorno imediato ao identificar Sinais de alerta)

43 FHD-moderada Leito de observação Hipotensão postural 10-20ml/kg/hora (SF 0,9%) Hidratação parenteral e/ou oral ml/Kg/dia (1/3 solução salina) durante 3-4 horas Sintomáticos Reavaliação clínica e laboratorial Manter hidratação durante a transferência

44 FHD-grave Leito de internação Hidratação parenteral ml/Kg/dia (1/3 SF 0,9% ou Ringer) durante 3-4 horas Sintomáticos Monitorização (diurese, PA, outros sinais de choque) Laboratorial : Ht 6/6h Plq 1x/dia Não transferir o paciente sem iniciar hidratação

45 Tabela Hidratação Parenteral Peso (Kg) volume de líquido (ml/Kg/dia) 1 dia 2 dia 3 dia < a a >

46 Tratamento Sintomático Antitérmico Analgésico Sedação Anti-emético Anti-histamínico

47 Critérios de Alta Ausência de febre por 24 horas sem terapia antitérmica Melhora visível do quadro clínico Ht normal e estável por 24 horas Plaquetas em elevação Reabsorção dos derrames cavitários Estabilização hemodinâmica por 48 horas

48 Considerações Finais Não suspender amamentação Retornar o uso da aspirina após normalização das plaquetas Manter calendário vacinal Não suspender anticoncepcional Avaliar retorno ao trabalho Não utilizar refrigerante para hidratar e sim SRO, água, chás e sucos

49 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE DENGUE CLÁSSICO

50 Diagnóstico Diferencial

51 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE DENGUE HEMORRÁGICO

52 ENFERMIDADEEPIDEMIOLOGIAQUADRO CLÍNICO Febre AmarelaViagem recente para área endêmica de febre amarela sem vacinação prévia Icterícia intensa com enorme elevação de transaminases, predominando sintomas de falência hepática e diáteses hemorrágicas Leptospirose forma íctero hemorrágica Contato com águas de enchentes ou com ratos Presença de icterícia rubínica típica, injeção conjuntival, insuficiência renal com hipo ou normocalemia e hemorragias sendo a pulmonar a mais temida Malária por Plasmodium falciparum(febre terçã maligna) Viagem recente para área endêmica de malária Quadro variável de acordo com o acometimento preferencial por determinado órgão. Há os chamados acessos palúdicos Hepatite Viral AgudaEpidemiologia váriável de acordo com o tipo, sendo os tipos A e E de transmissão oral-fecal e os tipos B, C e D de transmissão parenteral e este último só ocorrendo em vigência de infecção prévia ou concomitante pelo B. Ocorre icterícia intensa, com grande elevação de transaminases, podendo haver evolução do quadro para insuficiência hepática aguda grave

53 MeningococcemiaOcorre mais nos meses de inverno, transmissão se dá pessoa-pessoa Apresentação extremamente variável desde formas benignas até evolução fulminante com choque séptico e óbito poucas horas após início da sintomatologia Sepse bacteriana (Gram positivos ou negativos) Varia de acordo com o focoGeralmente presente um foco primário de infecção com repercussões sistêmicas, por exemplo, infecção de trato urinário, pneumonias etc. Febres Virais Hemorrágicas Outras Viagens para áreas endêmicas Exemplos: FH Argentina, Venezuela, Bolívia, de Lassa, vírus Sabiá, FH Hantan, FH Margburg-Ebola etc. Febre Purpúrica BrasileiraDoença bacteriana grave. Ocorre mais em crianças Uma conjuntivite purulenta precede um quadro grave de sepse e púrpura ENFERMIDADEEPIDEMIOLOGIAQUADRO CLÍNICO

54 Pétequias em abdomen Hemorragia conjuntival Equimose em membro superior

55 Exantema em membro superior Prova do laço positiva

56 BIBLIOGRAFA Martinez-Torres,M.C.Salud Pública México (37) Sup.1995 Nimmannitya, S et al.Southeast Asia J.TropMed.Pub.Hlth v 18 (3), 1997 Manual de Dengue 2 ed,. Ministério de Saúde.FNS Yun-Fan, L et al. Am J.Trop.Med. Hyg 47(3), 1992 Rothman & Ennis. Virology 257, 1-6, 1999 Solon T et al. The lancet v. 355, 2000 Witayathawornwong P. Southest Asian J Trop Med Pb H 32(3),2001 Kerdpanich, A. P. Southest Asian J Trop Med Pb H 32(3),2001 Guzman,M. & Kouri G.The lancet, v. 2, 2002 Hongsiriwon, S. Southest Asian J Trop Med Pb H 33(1),2002 Gubler, D CMR 11(3),2002


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