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VIGILÂNCIA ATIVA DE ENTEROPATÓGENOS E VIGILÂNCIA DA SALMONELLA – WHO GLOBAL SALMSURV/SALMNET SEMINÁRIO DE VIGILÂNCIA ATIVA DAS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR.

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1 VIGILÂNCIA ATIVA DE ENTEROPATÓGENOS E VIGILÂNCIA DA SALMONELLA – WHO GLOBAL SALMSURV/SALMNET SEMINÁRIO DE VIGILÂNCIA ATIVA DAS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ÁGUA E ALIMENTOS E VIGILÂNCIA DA SALMONELLA 4 DE SETEMBRO DE 2006VILA MARIANA, SÃO PAULO Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar Centro de Vigilância Epidemiológica MARIA BERNADETE DE PAULA EDUARDO AULA MINISTRADA POR: MARIA BERNADETE DE PAULA EDUARDO

2 É muito difícil precisar/contabilizar o número de casos de doenças veiculadas por água e alimentos Estimativas para o ESP: de 400 mil a pelo menos 2 milhões de casos de diarréia aguda ocorrem por ano Como obter estimativas mais precisas? Quais as limitações dos sistemas de vigilância com base em notificação? Impacto das Doenças Transmitidas por Água e Alimentos

3 Impacto das DTHA Pirâmide de Incidência Infecção na população Doentes Procura de serviços médicos Coleta de amostras Casos Confirmados Notificação Testes Laboratoriais

4 Diarréia e Demanda aos Serviços de Saúde e Fontes de Informação Infecção na população Doentes Procura de serviços médicos UBS/Clínicas Hospitais Óbito PS/PA ROTAVÍRUS em < 5 anos GRU/Região III SEADE 1 óbito(0,4%) ? AIH 262 crianças Rota + Morbidade Ambulatorial ( 1954 casos de diarréia por todas etiologias – MDDA) 13 crianças Rota + internadas (5%) 194 Casos Rota + por atendimentos emergência (74%)

5 Fontes de Dados – Sub-sistemas VE Sistema de Vigilância de Surtos de DTAA MDDA Vigilância Sindrômica da Diarréia Vigilância Ativa baseada em laboratório Vigilância de Doenças Específicas Monitoramento ambiental de patógenos Cólera Febre Tifóide Hepatite A Polio/PFA Botulismo DCJ SHU Outras

6 1. Monitorização da Doença Diarréica Aguda/Vigilância da Diarréia: Programa implantado em 23 Regionais de Saúde (DIR) e respectivos municípios - quase 600 municípios ao todo – alerta para surtos/epidemias – enfoque vigilância sindrômica e sentinela. Vigilância sindrômica tem como objetivo a identificação precoce de surtos/epidemia a partir do aumento de casos da síndrome clínica. Aplica-se mais fortemente para a identificação de casos, especialmente disseminados em toda comunidade/município/regiões. Cerca de 400 mil casos de doença diarréica aguda foram registrados pelo sistema no ano de Várias ações foram desencadeadas a partir da análise semanal dos gráficos de tendência da doença – surtos com casos esporádicos pela comunidade como de rotavírus; Cyclospora, Cryptosporidium em água do abastecimento público, etc..

7 MDDA em Avaré – 2003

8 MDDA em Avaré

9 MDDA em Avaré Quantos surtos foram identificados a partir dos casos monitorados? 1 surto de rotavírus na cidade; 1 intoxicação alimentar intra-domiciliar e 2 surtos de parasitas (Giardia e Cryptosporidium) em creche e orfanato. Fonte: César MLV. MDDA em Avaré (Dissertação de Mestrado FSP/EPISUS SP)

10 2. Vigilância de Surtos de Doenças Transmitidas por Água e Alimentos: Sistema implantado desde 1992, com modificações e aprimoramentos em 1999 e 2004, está teoricamente implantado em todas as Regionais de Saúde (DIR) e seus respectivos municípios. Surto = evento de notificação. Responde mais fortemente à identificação de agregados de casos em ambientes fechados, de causa restrita; notificação dependente do grau de conscientização da população, ou de médicos e serviços, quanto à importância da diarréia e outras doenças de veiculação hídrica e alimentar. C erca de 200 surtos, com quase 10 mil casos, são notificados em média por ano, ao CVE. A investigação de surto requer domínio da método epidemiológico (estudos de coorte, caso-controle, etc.) para implicação da via de transmissão (múltiplas possíveis fontes) e de coleta oportuna de amostras clínicas de pacientes, ou sobras de alimentos consumidos para identificação do agente.

11 3. Vigilância das Doenças Especiais de Notificação Compulsória: Botulismo: disponibilização de retaguarda laboratorial para testes específicos (amostras clínicas e de alimentos), soro antibotulínico e orientações técnicas colaborando para o esclarecimento do diagnóstico/diagnósticos diferenciais e condutas (legislação pertinente – CR BOT). 4 casos em 2005 e 1 em Cólera – nenhum caso. Febre Tifóide – 12 casos ano (casos graves têm sido notificados após identificação laboratorial) Paralisia Flácida Aguda: 109 casos notificados - 1,09/100 mil habitantes < 15 anos (meta alcançada); não alcance de meta - coleta de fezes.Vigilância fraca de viajantes/imunização; Vigilância sentinela; a partir de Notificação passiva das unidades sentinela e busca ativa complementar pelas equipes de VE. Síndrome Hemolítico-Urêmica (SHU): incidência das doenças de cerca de 11 casos/ano para a SHU e de 6 óbitos/ano para a SHU (subnotificação). Casos relacionados à E. coli O157 e outros grupos. Doença de Creutzfeldt-Jakob (DCJ e vDCJ) - incidência de 5-7 casos/ano para o estado de São Paulo Esquistossomose – em média - 1 mil casos/ano (laboratório ).

12 Identificação de Doenças Emergentes ou Reemergentes – ou para estabelecer a importância em saúde pública de outras/novas doenças Componentes da VA: Rastreamento/notificação de diagnóstico laboratorial; 2) Inquéritos (Perfil dos laboratórios, Médicos, População); 3)Estudos de Caso-Controle Em desenvolvimento desde 2000 – com escolha de locais/regiões onde foram desenvolvidos alguns estudos/pesquisas Exige a integração entre vários órgãos do governo, das Vigilâncias Epidemiológica e Sanitária, Serviços Médicos e Laboratórios (públicos e privados) e Universidades. VIGILÂNCIA ATIVA

13 Regiões e Respectivos Laboratórios Representativos* do Diagnóstico Etiológico (*) representatividade das diversas camadas sociais, dos diversos tipos de demandas na rotina dos serviços públicos e privados

14 Determinar e monitorar a tendência das DDTHA A partir do conhecimento dos casos diagnosticados em laboratório desencadear estudos que permitem determinar os alimentos associados às DTHA Fornecer subsídios para a VISA rastrear os alimentos implicados bem como para programas de análise laboratorial de alimentos (ex. Programa Paulista) Desenvolver uma rede informatizada para responder às doenças emergentes Melhorar a atuação em surtos – aumentar a capacidade de detecção de surtos e a eficácia de medidas sanitárias. VA: Objetivos

15 Objetivo 1: Determinar e monitorar a tendência das DTHA

16 VA: Casos, por mês de coleta, Região X, Ano 2005

17 VA: Casos, por mês de coleta, Região X, 2005

18 VA: Casos por habitantes, por Região Sentinela

19 VA: Casos por habitantes, por região

20 VIGILÂNCIA ATIVA 7 bactérias: Campylobacter, E. coli O157, Listeria, Salmonella, Shigella, Vibrio, e Yersínia 4 parasitas: Cryptosporidium, Cyclospora, Giardia e Difilobotríase (e outras ictioparasitoses) Vírus: Adenovírus, Rotavírus, Norovírus e outros.

21 Útil para o acompanhamento de tendências históricas de velhas e novas doenças; Dificuldades para a interpretação das tendências: Mudanças nas práticas de laboratório? Mudanças nas práticas médicas – solicitação de coprocultura/parasitológico? Mudanças na utilização de serviços médicos Mudanças na quantificação/consolidação de DTHA? Necessidade de estudos para interpretar tendências. Vantagens e Limitações: Vigilância Ativa

22 Pirâmide de Incidência Infecção na população Doentes Doentes que procuram serviços médicos Spécimes coletadas Caso confirmado Lab. Casos notificados Laboratórios/Microorgan. testados Inq. Laboratórios Inq. Médicos Inquérito população VA - Rastreamento Estudos Caso-Controle

23 Ano baseline (São Paulo, Marília e Botucatu): Culturas de rotina para Salmonella e Shigella (90%) Campylobacter < 1% < 1% para E. coli O157, Yersinia e Vibrio Necessidade de repetir o estudo Inquéritos Laboratórios

24 Inquérito médico t Baseline – Ano 2000: t 30% solicitam cultura de fezes em pacientes com diarréia (somente nos casos com febre e/ou diarréia sanguinolenta) t 30% solicitam parasitológico de fezes em pacientes com diarréia (somente em casos prolongados) t Outros parâmetros – percentual médio de pacientescom diarréia/médico com exames solicitados (33%)

25 Inquérito populacional Baseline – Ano 2000 e 2001(Botucatu) 36 a 40% de doentes com DDA procuram serviços médicos

26 Dados para estimativas: Exemplo: Salmonella doentes 2322 testados 2090 casos identificados 7036 doentes procuraram serviços 90% dos laboratórios testam salmonella Inquérito de Médicos (em 33% dos casos solicita-se copro) Inquérito População (somente 40% dos doentes procuram serviços médicos) Vigilância Ativa Infecção na população? (Salmonella - assintomáticos) 7036 coproculturas solicitadas

27 Objetivo 2: Determinar a proporção de doenças e alimentos específicos associados

28 Vigilância Passiva – Notificação Informações de alimentos em surtos Ausência de informações nos casos esporádicos Vigilância Ativa Fornece subsídios para estudos de caso-controle em bases populacionais Causas da DTHA

29 Detectando um surto Cenário Tradicional Casos agrupados em tempo e espaço Alimento ou evento comum Resulta de um erro na manipulação do alimento Cenário novo Parecem ser casos isolados, dispersos Alimentos largamente distribuídos Alimentos de longa vida ou prontos para consumo, que requerem pouca ou nenhuma manipulação do consumidor

30 Cenário Tradicional Detectados localmente por –Médico –Saúde pública local –Própria comunidade Depende da vigilância sindrômica e de comunicação local Cenário novo Detectados pelo laboratório –Sorotipo raro –Sub-tipificação (fago tipagem, PFGE) –Resistência Antimicrobiana Depende de vigilância baseada no laboratório e comunicação entre epidemiologista e laboratório Detectando um surto

31 Cenário Tradicional Festa na igreja –Salmonella Enteritidis (maionese caseira) Aniversário do CVE –St. aureus e B. cereus (torta e salpicão de frango) Almoço de domingo –C. perfringens (frango assado) Cenário novo S. Newport em mangas de Petrolina- PE, exportadas para o USA S. Montevideo em chocolates da Europa Diphyllobotrium latum em São Paulo, em sushi/sashimis de salmão importado do Chile Detectando um surto

32 E. coli O casos e 380 controles pareados por idade Consumo de hamburger mal frito [OR=3.5 (1.7, 7.3)] Visita à fazenda de gado [OR=2.8 (1.7, 4.6)] Salmonella Typhi – identificação surtos/perfil genético Difilobotríase (Baseline 2 casos, Ident. Lab. 54 casos, PCR e seqüenciamento genético da tênia) Cyclospora (MDDA e Laboratório) – Ano 2000 General Salgado – 350 casos de diarréia 11 positivos para Cyclospora (Baseline – zero) 50 casos, 50 controles Consumo de á gua da Rede Pública [OR = 6,80; 1, ,50] Presença da Cyclospora cayetanensis na água – testes de PCR. Estudos de Caso-Controle em base populacional

33 General Salgado – Surto de Cyclospora Tendência da MDDA Surto

34 Casos de Difilobotríase Estado de São Paulo, (N = 54)

35 Objetivo 3: Desenvolver rede informatizada (network) para responder às doenças emergentes DTHA

36 Informação sobre os perfis genéticos de bactérias ou de outros patógenos identificados (FoodNet/PulseNet) Notificação rápidas em todos os níveis para tomada de decisões (informatização) Rede mundial informatizada para a Vigilância da Salmonella (WHO Global Salm Surv) SalmNet/WHO Global Salm Surv

37 Tipos de patógenos circulantes e importância Testes de resistência a antimicrobianos Detecção de resistências Vigilância de Síndromes e Surtos Surtos multiestadual Implicação de alimentos causadores de doenças Casos em uma determinada base populacional Respostas às questões nos vários níveis do SUS

38 Definir para cada regional/regiões os municípios e laboratórios (representativos da demanda às DTHA) – Plano de Ação/Projeto Implantar o formulário específico para o registro e notificação dos laboratórios e definição dos fluxos Promover as avaliações de tendências das doenças e o desenvolvimento de estudos de Caso-Controle para identificação de possíveis surtos (picos de aumento dos patógenos) com determinação dos alimentos implicados Bactérias prioritárias: Salmonelas, E. coli, Campylobacter e Listeria Parasitos: Cryptosporidium, Cyclospora, Giardia e Difilobotríase Vírus: Rotavirus e Norovirus Aumentar a capacidade de identificação da Síndrome Hemolítico- Urêmica e das diarréias sanguinolentas causadas pela E. coli Grupo O e não O VA DTHA: Plano para 2006/2007

39 Atividades Laboratórios de rotina: –Informar/notificar à VE os resultados dos testes laboratoriais de patógenos relacionados às Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar (exames de fezes, sangue e urina, e eventualmente outro tipo de material coletado); –Enviar as cepas para o IAL Regional/IAL Central VE: receber/coletar os dados; processar (Excel)/analisar tendências, investigar possíveis surtos (estudos de caso- controle e outros); IAL – Referência para testes avançados (análises complementares/biologia molecular – perfil genético – comparação de cepas circulantes em pacientes e alimentos).

40 IMPRESSOS Variáveis: Nome do paciente Endereço Telefone Idade Sexo Data de coleta Tipo de amostra Data do Resultado Resultado do Exame Encaminhamento IAL Observações 1) ENVIO/COLETA DE DADOS DO LABORATÓRIO PARA VE 3) INVESTIGAÇÃO DO CASO – VE - Manual de VA - formulários 2) ENVIO DE CEPAS PARA O IAL/Técnicas biologia molecular- (Planejamento/Metas) Manual de VA – Metas para o envio semanal - Todas as Salmonellas, incluída a S. Typhi - Todas as E. coli - Todas as Listerias - 1 Campylobacter/semana -Cada 10ª Shigella/semana -Todas as Cyclosporas e Cryptosporidium; cada 10ª Giardia (?)/semana - Todos os rotavírus

41 FLUXOGRAMA DE ENVIO DE DADOS/CEPAS VIGILÂNCIA ATIVA DTHA - ALTERNATIVAS - Laboratório Sentinela NVE VE Município VE Regional DDTHA/CVE Net IAL ANÁLISES INVESTIGAÇÃO AÇÕES CONJUNTAS SVS/MS WHO

42 ANÁLISES E INVESTIGAÇÃO 1- Análise de tendência – Curva do laboratório S. Enteritidis e S. Typhy

43 2 - Estudos epidemiológicos POPULAÇÃO EXPOSTOS NÃO-EXPOSTOS DOENTES NÃO-DOENTES a b c d Estudo de Coorte

44 POPULAÇÃO EXPOSTOS DOENTES EXPOSTOS NÃO- DOENTES NÃO-EXPOSTOS DOENTES NÃO-DOENTES a b cd Estudo Transversal

45 POPULAÇÃO DOENTES NÃO-DOENTES EXPOSTOS NÃO-EXPOSTOS EXPOSTOS NÃO-EXPOSTOS a c b d Estudo de Caso-Controle

46 Tabela 2x2 Tabela 2x2 - Doença e Exposições = 1, 2, 3....N Tx de Ataque (1...N) Doentes Expostos) = A/A + B Tx de Ataque (1...N) Doentes Não-Expostos = C/C + D RR = (A/A + B)/(C/C + D) RA = (A/A + B) - (C/C + D) OR = AD/BC Determinar o Intervalo de Confiança (IC) e aplicar Testes estatísticos para determinar a força/significância da associação.

47 Impacto/Incidência das DTHA Incidência de doenças confirmadas por cultura/parasitológico (por habitantes) Variação da incidência por regiões Fontes identificadas por meio dos estudos de Caso- Controle Outros estudos/investigações e inquéritos Conclusões


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