A apresentação está carregando. Por favor, espere

A apresentação está carregando. Por favor, espere

Assistência de Enfermagem na Administração em Quimioterapia Idalina Júlio.

Apresentações semelhantes


Apresentação em tema: "Assistência de Enfermagem na Administração em Quimioterapia Idalina Júlio."— Transcrição da apresentação:

1 Assistência de Enfermagem na Administração em Quimioterapia Idalina Júlio

2 Quimioterapia: o que é? Normalmente, as células do nosso corpo crescem e se multiplicam seguindo uma orientação precisa e previsível. Já, as células tumorais são anormais porque não possuem a capacidade de controlar o seu próprio desenvolvimento, crescendo de forma desordenada e descontrolada. Normalmente, as células do nosso corpo crescem e se multiplicam seguindo uma orientação precisa e previsível. Já, as células tumorais são anormais porque não possuem a capacidade de controlar o seu próprio desenvolvimento, crescendo de forma desordenada e descontrolada. A quimioterapia interfere justamente no processo de divisão e crescimento celular, diminuindo a intensidade do crescimento ou até mesmo destruindo as células que estão se dividindo desordenadamente. A quimioterapia interfere justamente no processo de divisão e crescimento celular, diminuindo a intensidade do crescimento ou até mesmo destruindo as células que estão se dividindo desordenadamente.

3 Protocolos O antineoplásico deve ser readministrado antes que ocorra a retomada do crescimento tumoral, porém o intervalo entre as aplicações se baseia na recuperação dos tecidos normais. O antineoplásico deve ser readministrado antes que ocorra a retomada do crescimento tumoral, porém o intervalo entre as aplicações se baseia na recuperação dos tecidos normais. As células normais se regeneram mais rapidamente do que as malignas. As células normais se regeneram mais rapidamente do que as malignas.

4 Protocolos Os protocolos de tratamento estabelecem drogas, doses, seqüências e intervalos baseados nestes princípios. Os protocolos de tratamento estabelecem drogas, doses, seqüências e intervalos baseados nestes princípios. Doença de Hodgkin (ABVD) Doxorrubicina (25mg/m 2, EV) = ADRIA Doxorrubicina (25mg/m 2, EV) = ADRIA Bleomicina (10UI/m 2, EV) = BLEO Bleomicina (10UI/m 2, EV) = BLEO Vimblastina (6mg/m 2, EV) Vimblastina (6mg/m 2, EV) Dacarbazina (375mg/m 2, EV) Dacarbazina (375mg/m 2, EV) D1 e D15 – O ciclo é repetido a cada 28 dias por 6 ou 8 ciclos.

5 Mama AC AC Doxorrubicina (60mg/m 2, EV) = ADRIA Doxorrubicina (60mg/m 2, EV) = ADRIA Ciclofosfamida (600mg/m 2, EV) = CTX Ciclofosfamida (600mg/m 2, EV) = CTX Repetir o ciclo (C1,C2,C3,C4) a cada três semanas, D1 Repetir o ciclo (C1,C2,C3,C4) a cada três semanas, D1

6 Testículo BEP ou PEB BEP ou PEB Cisplatina (20mg/m 2, EV) =D1 a D5 Cisplatina (20mg/m 2, EV) =D1 a D5 Bleomicina (30, EV) = D2, D9 e D16 Bleomicina (30, EV) = D2, D9 e D16 Etoposido (100mg/m 2, EV) = D1 e D5 Etoposido (100mg/m 2, EV) = D1 e D5 Repetir o ciclo a cada 3 semanas (quatro ciclos) Repetir o ciclo a cada 3 semanas (quatro ciclos) D1,D2 D1,D2 D5,D9 e D16 D5,D9 e D16

7 Carcinoma de Ânus 5FU-CDDP 5FU-CDDP Fluoracil (5FU) (800mg/m 2, EV, sob infusão continua) D1 a D4 e D29 D32 Fluoracil (5FU) (800mg/m 2, EV, sob infusão continua) D1 a D4 e D29 D32 Cisplatina (CDDP) (80mg/m 2, EV) D1 e D29. Cisplatina (CDDP) (80mg/m 2, EV) D1 e D29. D1, D2, D3, D4 D1, D2, D3, D4 D29 D29 D32 D32 Radioterapia concomitante à quimioterapia Radioterapia concomitante à quimioterapia

8 Objetivos da QTX - Curar; - Limitar o crescimento do tumor; - Diminuir o crescimento do tumor; - Aliviar sintomas que possam ter sido causados pelo desenvolvimento do tumor.

9 Central de Quimioterapia O preparo de qualquer antineoplásico deve seguir regras rígidas de segurança. O preparo de qualquer antineoplásico deve seguir regras rígidas de segurança. Segurança pessoal Segurança pessoal Segurança ambiental Segurança ambiental A segurança dos manipuladores e do ambiente de preparo, aplicação e descarte dessas drogas. A segurança dos manipuladores e do ambiente de preparo, aplicação e descarte dessas drogas. Citotóxica, mutagênica Citotóxica, mutagênica

10 Atenção A atenção às doses e esquemas terapêuticos A atenção às doses e esquemas terapêuticos Pequenas variações ou erros podem provocar danos letais ao paciente. Pequenas variações ou erros podem provocar danos letais ao paciente. Os profissionais envolvidos no preparo e na aplicação devem ler e reler a ordem, pelo menos três vezes, antes da manipulação. Os profissionais envolvidos no preparo e na aplicação devem ler e reler a ordem, pelo menos três vezes, antes da manipulação.

11 Atenção Leva-se em consideração as condições hematológicas e de certos órgãos, principalmente aqueles relacionados com a excreção e o metabolismo da droga (rins, fígado). Leva-se em consideração as condições hematológicas e de certos órgãos, principalmente aqueles relacionados com a excreção e o metabolismo da droga (rins, fígado). Outros sensíveis ao quimioterápico empregado: Outros sensíveis ao quimioterápico empregado: Coração (doxorrubicina) Coração (doxorrubicina) Pulmão (bleomicina) Pulmão (bleomicina) Rins (cisplatina) Rins (cisplatina) Fígado (asparaginase) Fígado (asparaginase)

12 Atenção Outros fatores importantes no ajuste da dose: Outros fatores importantes no ajuste da dose: Idade Idade Pacientes paliativos (dose/toxicidade) Pacientes paliativos (dose/toxicidade)

13 Avaliação da Prescrição PRESCRIÇÃO MÉDICA SEM AVALIAÇÃO RECEBA A PRESCRIÇÃO MÉDICA CONFIRA AS INFORMAÇÕES DO PACIENTE CONFIRA CÁLCULO DE SUPERFÍCIE CORPÓREA E ESQUEMA TERAPÊUTICO VERIFIQUE DILUIÇÃO, TEMPO DE INFUSÃO E VIA DE ADMINISTRAÇÃO VERIFIQUE DOSE ACUMULADA E RESTRIÇÃO DE DOSE PRESCRIÇÃO OK ? ANOTE MATERIAL UTILIZADO E ORIENTAÇÕES ESPECIAIS CARIMBE E ASSINE ENCAMINHE A PRESCRIÇÃO PARA MANIPULAÇÃO PRESCRIÇÃO AVALIADA CONFIRME AS DÚVIDAS COM O MÉDICO E ANOTE EM FORMULÁRIO ESPECÍFICO

14 Exemplo de POP

15 Exemplo de registro

16 Atuação do Farmacêutico Resolução 288 do CFF sobre atuação do farmacêutico em oncologia ATENÇÃO FARMACÊUTICA Criação da Sociedade Brasileira de Farmacêuticos em Oncologia Título de Especialista em Oncologia pela SOBRAFO Publicação da RDC 220 Anvisa formalizando a EMTA (médico, farmacêutico e Enfermeiro) – 2004

17 Estamos nos protegendo?

18 O perigo está proximo

19 Brasileiro sempre dá um jeitinho

20 Central de Quimioterapia Local adequado para manuseio seguro de antineoplasicos. Local adequado para manuseio seguro de antineoplasicos.

21 Modelo de Capela de Fluxo Laminar

22 Recomendações A QT deve ser preparada por pessoal especializado e treinado em área centralizada com acesso restrito. A QT deve ser preparada por pessoal especializado e treinado em área centralizada com acesso restrito. Toda manipulação deve ser efetuada em capela de fluxo laminar vertical classe II tipo B – exaustão externa. Toda manipulação deve ser efetuada em capela de fluxo laminar vertical classe II tipo B – exaustão externa. Na ausência de capela é recomendado o uso de protetor facial, óculos de proteção e mascara tipo respirador com filtro de alta eficiência (HEPA). Na ausência de capela é recomendado o uso de protetor facial, óculos de proteção e mascara tipo respirador com filtro de alta eficiência (HEPA).

23 HEPA Recomendado para poeiras, fumos e névoas classe PFF2. Possui válvula de exalação para maior conforto.

24 Máscara de Carvão Ativado Oferece proteção contra inalação de poeiras tóxicas e também contra situações que envolvem vapores orgânicos de produtos como solventes, thinner, gasolina, aguarrás e vernizes.Indicada para uso em trabalhos internos ou externos com tinta esmalte, óleo,verniz,solventes ou situações de forte odor.

25 Recomendações Utilizar avental de mangas longas, punhos ajustados, fechado frontalmente, preferencialmente descartável. Utilizar avental de mangas longas, punhos ajustados, fechado frontalmente, preferencialmente descartável. Se tecido, trocar a cada manipulação. Se tecido, trocar a cada manipulação. Não deve ser utilizado fora da área de preparo. Não deve ser utilizado fora da área de preparo.

26 Recomendações Manipular com luvas apropriadas ou, na falta, colocar duas luvas em cada mão. Manipular com luvas apropriadas ou, na falta, colocar duas luvas em cada mão. Recomendam-se luvas não entalcadas (o talco pode favorecer a retenção de partículas). Recomendam-se luvas não entalcadas (o talco pode favorecer a retenção de partículas). Longas (cobrir o punho) e não necessariamente estéreis. Longas (cobrir o punho) e não necessariamente estéreis. Lavar as mãos rigorosamente antes e após calcar as luvas. Lavar as mãos rigorosamente antes e após calcar as luvas.

27 Recomendações Não tocar com as luvas nenhum objeto ou material fora da capela. Não tocar com as luvas nenhum objeto ou material fora da capela. Descartá-las ao término das manipulações e a cada 30 minutos. Descartá-las ao término das manipulações e a cada 30 minutos. Limpar diariamente a capela de fluxo laminar com álcool a 70% e semanalmente descontaminá-la com um água e detergente neutro. Limpar diariamente a capela de fluxo laminar com álcool a 70% e semanalmente descontaminá-la com um água e detergente neutro. Para executar a limpeza utilizar a mesma paramentação recomendada para o preparo. Para executar a limpeza utilizar a mesma paramentação recomendada para o preparo.

28 Recomendações Preencher os equipos com soro antes da colocação do quimioterápico. Preencher os equipos com soro antes da colocação do quimioterápico. Utilizar os equipos, seringas e conectores, preferencialmente Luer- Lock. Utilizar os equipos, seringas e conectores, preferencialmente Luer- Lock.

29 O que há de novo no mercado: Conexão entre duas seringas

30 Para preparação e administração de citostáticos em sistema fechado.

31 Filtro para preparação de fármacos.

32 Cuidados para diminuir a aerossolização Ao abrir uma ampola de citostatico, envolver a parte superior com uma lamina de gaze e injetar o diluente lentamente na parede lateral da ampola. Ao abrir uma ampola de citostatico, envolver a parte superior com uma lamina de gaze e injetar o diluente lentamente na parede lateral da ampola. A diluição e a aspiração do QT contido em frasco ampola devem ser cuidadosas, respeitando o equilíbrio das pressões de dentro e de fora do frasco. A diluição e a aspiração do QT contido em frasco ampola devem ser cuidadosas, respeitando o equilíbrio das pressões de dentro e de fora do frasco.

33 Cuidados para diminuir a aerossolização Recomenda-se o uso de um dispositivo com filtro que permita a entrada de ar e impede a saída de aerossóis, porém o custo é elevado. Recomenda-se o uso de um dispositivo com filtro que permita a entrada de ar e impede a saída de aerossóis, porém o custo é elevado. Desprezar dentro do próprio frasco de QT o excesso de droga que eventualmente foi aspirado. Desprezar dentro do próprio frasco de QT o excesso de droga que eventualmente foi aspirado. Identificar seringas e frascos que contêm QT com simbolo adequado e que seja familiar a todos da equipe de saude. Identificar seringas e frascos que contêm QT com simbolo adequado e que seja familiar a todos da equipe de saude.

34 Cuidados para diminuir a aerossolização Descartar frascos, equipos, agulhas e luvas dentro da própria capela, em recipiente apropriado, impermeável e resistente. Descartar frascos, equipos, agulhas e luvas dentro da própria capela, em recipiente apropriado, impermeável e resistente. Fracionamento e diluição de medicações para uso oral também deve ser realizada em capela. Fracionamento e diluição de medicações para uso oral também deve ser realizada em capela. È proibido comer, beber, fumar e aplicar cosméticos na área de preparo. È proibido comer, beber, fumar e aplicar cosméticos na área de preparo. Não utilizar a geladeira que contém citostáticos para a guarda de alimentos. Não utilizar a geladeira que contém citostáticos para a guarda de alimentos.

35 Cuidados Exposição diária, ter cautela no contato com as drogas, pois podem ocorrer a liberação de particular no ar ou respingos na pele e mucosas; Exposição diária, ter cautela no contato com as drogas, pois podem ocorrer a liberação de particular no ar ou respingos na pele e mucosas; Os cuidados são baseados em 3 princípios: evitar o contato com as drogas; evitar a inalação e dar um destino adequado aos resíduos. Os cuidados são baseados em 3 princípios: evitar o contato com as drogas; evitar a inalação e dar um destino adequado aos resíduos.

36 Equipamento de Proteção Individual Luvas; Luvas; Aventais Protetores; Aventais Protetores; Máscaras (respiradores); Máscaras (respiradores); Óculos de proteção; Óculos de proteção;

37 Recomendações Gerais Retirar casacos, substituindo por jalecos de manga longa; anéis, relógios e outros adornos; manter os cabelos presos e SEMPRE lavar as mãos. Retirar casacos, substituindo por jalecos de manga longa; anéis, relógios e outros adornos; manter os cabelos presos e SEMPRE lavar as mãos.

38 Administração das Drogas Quando utilizar o injetor lateral do equipo para administração, utilizar gaze para proteção, umedecida com álcool a 70%, evitando contaminação do profissional; Quando utilizar o injetor lateral do equipo para administração, utilizar gaze para proteção, umedecida com álcool a 70%, evitando contaminação do profissional; Na administração endovenosa através de cateteres periféricos, deve-se proteger as conexões com gaze embebida com álcool; Na administração endovenosa através de cateteres periféricos, deve-se proteger as conexões com gaze embebida com álcool;

39 Via Endovenosa Na ocorrência de complicações como flebite, dor, eritema e edema; interromper a infusão, se necessário retirar o cateter. Na ocorrência de complicações como flebite, dor, eritema e edema; interromper a infusão, se necessário retirar o cateter. Antes de iniciar o processo de infusão, deve-se ter segurança de que a veia puncionada está em boas condições, preferência para as calibrosas; Antes de iniciar o processo de infusão, deve-se ter segurança de que a veia puncionada está em boas condições, preferência para as calibrosas; Aspirar antes de colocar o quimioterápicos; Aspirar antes de colocar o quimioterápicos;

40 Via Endovenosa Drogas irritantes: administradas lentamente no infusor lateral do equipo, alternando-se com SF para lavar a veia. Drogas irritantes: administradas lentamente no infusor lateral do equipo, alternando-se com SF para lavar a veia. Drogas vesicantes: devem ser administradas em veias calibrosas, verificando-se o retorno venoso a cada minuto. Drogas vesicantes: devem ser administradas em veias calibrosas, verificando-se o retorno venoso a cada minuto. Solicitar ao paciente não mexer o membro puncionado durante a infusão; Solicitar ao paciente não mexer o membro puncionado durante a infusão; Perda do acesso durante a infusão: puncionar nova veia Perda do acesso durante a infusão: puncionar nova veia

41

42 Evitar veias de pequeno calibre, veias da perna e braços com lesões e em mulheres mastectomizadas com esvaziamento ganglionar. Evitar veias de pequeno calibre, veias da perna e braços com lesões e em mulheres mastectomizadas com esvaziamento ganglionar. Atentar para o tempo de infusão da droga, nem mais e nem menos, seguir a prescrição. Atentar para o tempo de infusão da droga, nem mais e nem menos, seguir a prescrição. Verificar a droga antes de instalar no paciente. Verificar a droga antes de instalar no paciente. Seguir a ordem da prescrição, Seguir a ordem da prescrição, Atentar para o preparo antes da QTX; Atentar para o preparo antes da QTX;

43 Extravasamento (Rotina antiga) Parar a infusão; Parar a infusão; Com uma seringa de 20 ml aspirar o máximo de medicação possível; Com uma seringa de 20 ml aspirar o máximo de medicação possível; Injetar 1 ml de dexametasona no local da punção; Injetar 1 ml de dexametasona no local da punção; Retirar a punção; Retirar a punção; Administrar a dexametasona em leque com uma agulha de insulina ao redor do extravasamento; Administrar a dexametasona em leque com uma agulha de insulina ao redor do extravasamento; Contar o tempo da administração, Contar o tempo da administração, Observar sinais e sintomas; Observar sinais e sintomas; Passar a medicação via tópica. Passar a medicação via tópica.

44 Elevar o membro; Elevar o membro; Fazer compressa de gelo no local; Fazer compressa de gelo no local; Avaliar após 30 minutos; Avaliar após 30 minutos; Relatar o acontecimento no prontuário e no livro de intercorrências. Relatar o acontecimento no prontuário e no livro de intercorrências. Comunicar o médico e a enfermeira do setor; Comunicar o médico e a enfermeira do setor;

45 Descarte de Frascos e Materiais O saco de lixo branco deve ser identificado como Lixo Quimioterápico, assim como todo material utilizado no preparo e administração das drogas; O saco de lixo branco deve ser identificado como Lixo Quimioterápico, assim como todo material utilizado no preparo e administração das drogas; Utilizar caixa de perfuro cortante, devidamente identificada: ampolas, agulhas, seringas. Utilizar caixa de perfuro cortante, devidamente identificada: ampolas, agulhas, seringas. NÃO conectar ou recapear as agulhas das seringas; NÃO conectar ou recapear as agulhas das seringas;

46 Excretas do Paciente Fluidos corporais de pacientes devem ser considerados potencialmente mutagênicos, portanto, roupas, materiais e equipamentos contaminados devem ser manipulados com o uso de EPI. Fluidos corporais de pacientes devem ser considerados potencialmente mutagênicos, portanto, roupas, materiais e equipamentos contaminados devem ser manipulados com o uso de EPI. Em pacientes acamados, com uso de papagaio e comadre, e ostomizados com uso de bolsas coletoras, deve-se tomar medidas preventivas, evitando a perda das excreções no leito. Em pacientes acamados, com uso de papagaio e comadre, e ostomizados com uso de bolsas coletoras, deve-se tomar medidas preventivas, evitando a perda das excreções no leito.

47 Excretas do Paciente As roupas contaminadas devem ser embaladas em saco plástico exclusivo, identificadas, á prova de vazamento, e encaminhadas para serem lavadas separadamente. As roupas contaminadas devem ser embaladas em saco plástico exclusivo, identificadas, á prova de vazamento, e encaminhadas para serem lavadas separadamente.

48 Procedimentos Frente à Contaminação Contato com a pele: lavagem imediata com água e sabão e enxaguar abundantemente; Contato com a pele: lavagem imediata com água e sabão e enxaguar abundantemente; Contato com os olhos: lavar com soro fisiológico a 0,9 % ou água abundante por 5 minutos; Contato com os olhos: lavar com soro fisiológico a 0,9 % ou água abundante por 5 minutos; Comunicar o enfermeiro do setor; Comunicar o enfermeiro do setor; Fazer o CAT – Hemograma completo; Fazer o CAT – Hemograma completo; Colocar no livro de intercorrências; Colocar no livro de intercorrências;

49 Procedimentos Frente à Contaminação Em caso de contaminação do avental de proteção ou luva, troca-los imediatamente e descarta-los; Em caso de contaminação do avental de proteção ou luva, troca-los imediatamente e descarta-los; Lavagem das mãos após a retirada das luvas; Lavagem das mãos após a retirada das luvas; Notificação para controle da CIPA; Notificação para controle da CIPA;

50 Procedimentos Frente à Contaminação Pisos e Mobiliários SPILL KIT: dois pares de luvas, óculos de proteção, saco plástico selável, mascara de carvão ativado, avental e propés descartáveis, uma concha pequena para recolher fragmentos e duas compressas absorventes. SPILL KIT: dois pares de luvas, óculos de proteção, saco plástico selável, mascara de carvão ativado, avental e propés descartáveis, uma concha pequena para recolher fragmentos e duas compressas absorventes. Lavar a área por 2 vezes com hipoclorito e enxaguar; Lavar a área por 2 vezes com hipoclorito e enxaguar; Restringir o fluxo de pessoas na área do derramamento, devido à contaminação do ar. Restringir o fluxo de pessoas na área do derramamento, devido à contaminação do ar. Maior ventilação do local, por 30 minutos. Maior ventilação do local, por 30 minutos. Fazer a notificação no livro de registro; Fazer a notificação no livro de registro;

51 Apoio Interdisciplinar MÉDICO Exclusivo da Quimioterapia 7h às 19h Exclusivo da Quimioterapia 7h às 19h LABORATÓRIO Liberação de exames em curto tempo Liberação de exames em curto tempo FARMÁCIA Dispensação Dispensação Preparo Preparo Preparo Farmácia clínica Farmácia clínica

52 Apoio Interdisciplinar PSICOLOGIA Psicoterapia breve e focal durante o tratamento Psicoterapia breve e focal durante o tratamentoNUTRICIONISTA Orientação nutricional durante o tratamento Orientação nutricional durante o tratamentoODONTOLOGO Suporte terapêutico – Laserterapia Suporte terapêutico – LaserterapiaLaserterapia

53 Ações gerenciais da Enfermagem ADMINISTRATIVAS Mensuração dos registros produção diáriaMensuração dos registros produção diária Monitoramento e avaliação dos centros de custosMonitoramento e avaliação dos centros de custos Elaboração de relatórios gerenciais mensaisElaboração de relatórios gerenciais mensais Monitoramento AgendamentoMonitoramento Agendamento Reunião semanal -Coordenadores /Gerência GeralReunião semanal -Coordenadores /Gerência Geral Reunião de enfermagem geral/ categoriaReunião de enfermagem geral/ categoria Auditória Interna e ExternaAuditória Interna e Externa Elaboração de escalaElaboração de escala Mensal Mensal Férias Férias

54 Ações Gerenciais do enfermeiro ASSISTENCIAIS Elaboração e revisão de:Elaboração e revisão de: Manual de procedimentos operacionais padrão Manual de procedimentos operacionais padrão Manual do paciente Manual do paciente Protocolos de enfermagem Protocolos de enfermagem Protocolos biossegurança (BPATA) Protocolos biossegurança (BPATA) Padronização dos Carros de Emergência Padronização dos Carros de Emergência Participação na elaboração do PGRS - RDC 306 Participação na elaboração do PGRS - RDC 306 Membro da comissão de padronização Membro da comissão de padronização Membro da comissão de farmácia e terapêutica Membro da comissão de farmácia e terapêutica

55 Ações Gerenciais do enfermeiro EDUCACIONAIS Participação semanal das reuniões cientificas Participação semanal das reuniões cientificas Equipe multidisciplinar interna e externaEquipe multidisciplinar interna e externa Organização de eventos científicos Organização de eventos científicos Treinamentos/capacitações Treinamentos/capacitações Em serviço- ambiente de trabalhoEm serviço- ambiente de trabalho Extra-muro – Congressos, Simpósios, CursosExtra-muro – Congressos, Simpósios, Cursos

56 Apoio de serviços operacionais Terceirizados LavanderiaLavanderia EsterilizaçãoEsterilização HigienizaçãoHigienização

57 Indicadores de Qualidade Extravasamento de quimioterápico Extravasamento de quimioterápico Derramamento de quimioterápico Derramamento de quimioterápico Infecção de cateteres Infecção de cateteres Acidente perfuro cortante Acidente perfuro cortante Evasão de paciente Evasão de paciente Avaliação estatística de satisfação do paciente e/ou familiares - Opinário Avaliação estatística de satisfação do paciente e/ou familiares - Opinário

58 Setor de Quimioterapia

59 Modelo de Prontuario

60 Modelo de Relatório on line

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88 Obrigada


Carregar ppt "Assistência de Enfermagem na Administração em Quimioterapia Idalina Júlio."

Apresentações semelhantes


Anúncios Google