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Caso Clínico “perdendo o fôlego”

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Apresentação em tema: "Caso Clínico “perdendo o fôlego”"— Transcrição da apresentação:

1 Caso Clínico “perdendo o fôlego”
Bárbara de Alencar Viana Orientadora: Dra. Elisa de Carvalho Data: 22/11/2006 Hospital Regional da Asa Sul – HRAS Internato em Pediatria Escola Superior de Ciências da Saúde/ESCS/SES/DF

2 Identificação Data da história: 14/11/2006 I.A.S.
Idade: 01 mês e 07 dias Sexo: Feminino Cor: Parda Naturalidade: Taguatinga – DF Residência e procedência: Ceilândia – DF Mãe: P.A.M.S, 29 anos, do lar

3 Queixa Principal “Perdendo fôlego” há 12 dias

4 História da Doença Atual
Mãe refere que há 12 dias criança começou a apresentar cianose progressiva seguida de apnéia temporária. Procurou o Centro de Saúde da Ceilândia, que encaminhou a criança para cardiologia e neurologia, com hipótese diagnóstica de convulsão. Seguiram-se outros episódios semelhantes mais leves, cerca de 05 episódios ao dia, até que há cerca de 09 dias iniciou quadro de tosse cheia, sem expectoração, intermitente, acompanhada de cianose.

5 História da Doença Atual
Procurou o HRT, onde foi prescrito NBZ com 10 gotas de Bisolvon® (bromexina), há 02 dias. Há 01 dia, como não houve melhora do quadro, procurou o HRAS, sendo a criança internada para diagnóstico e tratamento. Nega febre e vômitos. Refere dispnéia leve. Tio materno tossindo há + 1 semana.

6 Revisão de Sistemas Ap. Resp.: tosse seca/úmida, dor torácica, chiado no peito Ap. Circ.: dispnéia, sudorese, cianose Ap. Digest.: bom apetite, deglutição normal, fezes sem alterações. Nega febre e vômitos. Sono agitado. Restante da revisão sem alterações.

7 Antecedentes Obstétricos
Gesta II Para II (cesáreas) Aborto Ø 05 consultas de pré-natal. Patologias: ITU Medicações: sulfato ferroso e cefalexina Tabagismo durante toda a gestação Assistência ao parto em ambiente hospitalar, sem intercorrências. Puerpério sem intercorrências.

8 Antecedentes Neonatais
Criança nascida de parto cesáreo (DCP), chorou ao nascer. Apgar: 8 – 9 Peso: 3,815Kg Estatura: 48,5cm PC: 36cm Desenvolvimento neuropsicomotor adequado

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10 Antecedentes Vacinais e Alimentares
Vacinação completa (visto cartão da criança) Leite materno exclusivo: 04 dias Aleitamento total: 01 mês e 07 dias Dieta atual: leite materno + mamadeira (130ml de água + ½ colher de sobremesa de Cremogema® + 3 colheres de NAN 2), água e chá.

11 Antecedentes Patológicos
Nega patologias prévias Nega internações Nega cirurgias Nega traumatismos Nega transfusões Nega uso de medicamentos Nega alergias

12 Antecedentes Familiares
Mãe viva, 29 anos, tabagista (4 cigarros/dia) Pai vivo, 35 anos, tabagista, não possui contato com a família. Irmão vivo, 07 anos, sadio Nega consangüinidade Nega DM, asma, anemia falciforme, HAS, TB, doença de Chagas e cardiopatia.

13 Antecedentes Sociais Casa de alvenaria, com 05 cômodos, luz elétrica, esgoto, água filtrada Residem 05 pessoas na casa Contato com 02 gatos não vacinados e 01 cachorro vacinado Renda familiar: R$ 700,00

14 Exame físico BEG, consciente, normocorada, hidratada, acianótica, anictérica, afebril ao toque Peso: 4,900Kg FC: 164bpm FR: 40irpm Cabeça e pescoço: sem alterações Oroscopia e otoscopia: sem alterações Linfonodos: não palpáveis

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16 Exame físico ACV: RCR em 2T, com BNF, sem sopros e/ou desdobramentos
AR: tórax simétrico, sem abaulamentos, ausência de tiragens intercostais e subcostais, MV rude, sem RA bilateralmente Abd: semi-globoso, RHA+, normotenso, indolor, sem VMG ou massas palpáveis

17 Exame físico Genitália: feminina, sem anormalidades
Ext: membros bem perfundidos, sem edema SNC: ativa, fontanela anterior 4cm x 4cm normotensa, pupilas isocóricas, reflexos bilaterais primitivos

18 Exames Complementares
13/11 18/11 Hb 11,3 9,4 Ht 32,9% 28,7% Leu 9.700 8.500 Seg 26 21 Bast 00 02 Linf 69 Mono Eos 03 Linf Atip 06 Plaq Raio-X de tórax: Aspecto radiográfico normal Hemograma completo: Hipocromia (+) Aniso (+) Micro (+) Macro (+)

19 Lactente Apnéia Tosse Cianose
Erro Alimentar Lactente Apnéia Tosse Cianose Apneia Central – parada de mov. resp. e fluxo gasoso, sem colabamento de VA. Apnéia Obstrutiva – parada do fluxo gasoso por obstrução de VA, com mov. resp. preservado Apnéia Mista – parada de fluxo gasoso por perda de tônus das VA, levando a parada de mov. resp. Pausa respiratória > 20” ou com menor duração + bradicardia e/ou cianose

20 APNÉIA NEONATAL Autor(es): Nilcéia P. Lessa/Paulo R. Margotto        

21 Apnéia neonatal ≠ Respiração periódica
RN a termo – ocorrência sempre secundária a alguma patologia de base Freqüência e severidade inversamente proporcionais à maturidade fetal.

22 Apnéia neonatal

23 Apnéia Neonatal Cardiopatia congênita (PCA) Anemia Hipovolemia
Infecções Hipoglicemia Hipocalcemia Prematuridade Drogas Patologias intracranianas Instabilidade térmica Refluxo gastroesofágico Hiperbilirrubinemia Hipoxemia e/ou fadiga muscular Hipoxemia Hipoxemia Hipoxemia, taxa metabólica aumentada e inibição central Central, falta de substrato para os músculos Hipoxemia deprime respiração → apnéia → hipoxemia...

24 Apnéia Neonatal Cardiopatia congênita (PCA) Anemia Hipovolemia
Depressão central Cardiopatia congênita (PCA) Anemia Hipovolemia Infecções Hipoglicemia Hipocalcemia Prematuridade Drogas Patologias intracranianas Instabilidade térmica Refluxo gastroesofágico Hiperbilirrubinemia Depressão central Estímulos aferentes inibitórios Reflexo inibitório a nível de VAS Disfunção do tronco cerebral

25 Tosse Sintoma comum na infância Causas mais comuns: Asma Bronquiolite
Rinite alérgica Asma Bronquiolite Bronquite Coqueluche Fibrose cística Aspiração de corpo estranho Pneumonia Refluxo IVAS

26 Lactente Apnéia Tosse Cianose ALTE

27 ALTE Apparent life-threatening events
Queixa principal ou sintoma, nunca diagnóstico! Combinação de: Apnéia (central ou obstrutiva) Alt. coloração da pele (cianose, palidez ou pletora) Alt. tônus muscular (geralmente hipotonia) Sufocação Engasgo Associação estreita com Síndrome da Morte Súbita do Lactente

28 ALTE Maior incidência – idade < 6 meses (0-3 meses)
03 Grupos Crianças normais Condições agudas como infecções (sepsis, meningite, vírus sincicial respiratório, pertussis) Causas iatrogênicas (apnéia reflexa por refluxo gastro-esofágico, convulsões, cardiopatias, maus tratos ou síndrome de Munchausen). Maior incidência – idade < 6 meses (0-3 meses)

29 Sepses Resposta inflamatória sistêmica severa a uma infecção.
Evolução depende do hospedeiro e agente. QC: febre/hipotermia, calafrios, REG, palidez cutânea, livedo reticular, náuseas/vômitos, prostração, sonolência, apatia, hepatomegalia, esplenomegalia etc.

30 Meningite Colonização do espaço subaracnóide por bactérias.
Preferência por idade < 5 anos e adolescentes. Etiologia (0-2m) → Estreptococo beta-hemolítico do grupo B, BGN entéricos, Listeria monocytogenes QC: Febre, vômitos, irritabilidade, choro monótono (<2a), prostração, sonolência, irritação meníngea, fontanela abaulada.

31 Vírus Sincicial Respiratório
? Inflamação das vias aéreas inferiores. Idade < 2a (principalmente entre 2-6m) QC: IVAS com tosse, febre baixa, coriza e espirros, com duração de 3-4 dias; piora da tosse, taquidispnéia e retração intercostal; gemência e cianose; estertores creptantes e sibilos difusos Rx tórax: hiperinsuflação difusa bilateral com espessamento peribrônquico.

32 ? Pertussis Coqueluche, tosse comprida.
Bacilo Bordetella pertussis, Bordetella parapertussis Período de incubação: 1 a 3 semanas QC: rinorréia, febre baixa, mal-estar; tosse, guincho com ou sem vômitos, apnéia/cianose Complicações em < 1a. Em menores de 6 meses, pode ocorrer apnéia.

33 Refluxo gastro-esofágico
Fisiológico vs Doença do Refluxo Dificuldade de diferenciação é maior quanto menor a criança. Micro ou macroaspiração de conteúdo gástrico; reflexo vagal; aumento da hiperatividade brônquica; laringoespasmo completo (apnéia) ou incompleto (estridor), laringofaringite e apnéia central. Causa de tosse crônica.

34 Convulsões Quadro resultante de descargas aleatórias anormais de grande quantidade de neurônios do SNC. Generalizada ou focal. Quadros neonatais, hipoxemia, distúrbios metabólicos, infecções de SNC, doenças metabólicas hereditárias, intoxicação exógena. Exame físico: focos de infecção e dados do exame neurológico

35 Persistência do Canal Arterial
Shunt esquerda-direita pelo canal arterial, com desvio do fluxo da circulação sistêmica para pulmonar. Decorre sobretudo da prematuridade → RNPT com IG < sem e/ou peso ao nascimento < 1.500g. QC: taquicardia, sopro cardíaco contínuo, precórdio hiperdinâmico... Edema pulmonar → taquipnéia, sinais de desconforto respiratório, episódios de apnéia, necessidade de suporte ventilatório mais agressivo.

36 Maus tratos Shaking-baby syndrome
Movimentos de aceleração e desaceleração + forças de rotação Tríade: encefalopatia, hemorragia retinal e subdural Encefalopatia aguda: perda da consciência, aumento da PIC, apnéia, hipotonia, anemia, hematoma subdural bilateral e hemorragia retinal

37 Síndrome de Munchausen
Transtorno factício; paciente mostra-se aguda e dramaticamente doente, com habilidade de mimetizar sinais e sintomas de forma a necessitar internações prolongadas e procedimentos.

38 Voltando ao caso...

39 Resumo 01 mês e 07 dias Apnéia + cianose → Tosse cheia + cianose
Dispnéia leve Tio com história + para tosse (+ 1 semana) Mãe tabagista, incluindo gestação Erro alimentar Exame: Ap.Resp. com MV rude, sem RA.

40 Hipóteses Diagnósticas
Bronquiolite? Tosse coqueluchóide?

41 Conduta Eritromicina 40 mg/Kg/dia (início em 14/11/2006 Sintomáticos

42 Evolução 15/11/2006 16/11/2006 Afebril; SatO2: 90% – 96%
02 episódios de tosse + cianose Exame físico: AR com MV rude, sem RA. CD: Mantida 16/11/2006 Afebril; SatO2: 92% – 97% 01 episódio de tosse + cianose Exame físico normal

43 Evolução 17/11/2006 18/11/2006 Afebril; SatO2: 98% Assintomática
Exame físico: Normal CD: Mantida 18/11/2006 CD: Alta hospitalar completando 10 dias de eritromicina em donicílio.

44 Diagnóstico Erro Alimentar Síndrome Pertussóide

45 Coqueluche Coqueluche, tosse comprida.
Bacilo Bordetella pertussis, Bordetella parapertussis Período de incubação: 1 a 3 semanas 3 fases Catarral – insidioso, QC inespecífico Paroxística ou Espasmódica – tosse com guincho, apnéia/cianose Convalescência – remissão da tosse (6 a 10 semanas)

46 Coqueluche Complicações principalmente em < 1ano
Respiratórias: PNM com ou sem atelectasia, enfisema, pneumotórax, otite média aguda. Em menores de 6 meses, pode ocorrer apnéia. Neurológicas: encefalite, convulsão Hemorragia: epistaxe, hemorragia conjuntival Nutricionais: perda de peso, desidratação, DHE Infecções secundárias por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae etc.

47 Coqueluche Diagnóstico Laboratorial Diagnóstico diferencial Clínico.
Rx tórax: pode haver imagem de “coração felpudo” com infiltrado intersticial e espessamento brônquico Laboratorial Leucocitose (50.000) entre fases catarral e paroxística Cultura Diagnóstico diferencial PNM de outras etiologias (S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, Chlamydea, Mycoplasma, vírus sincicial respiratório) Aspiração de corpo estranho

48 Coqueluche Tratamento Vacinação
Estolato de eritromicina 40-50mg/Kg/dia 6/6h por 14 dias (alternativas: azitromicina e claritromicina) Hospitalização em < 1 ano Vacinação Vacina DPT 03 doses (02m, 04m e 06m) 1º Reforço – 15 meses 2º Reforço – 5 ou 6 anos Vacina acelular

49 Obrigada!


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