ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA Pleura - InCor - FMUSP e FM Jundiaí

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1 ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA Pleura - InCor - FMUSP e FM Jundiaí
X CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA 02 a 04 DE ABRIL DE 2009 SÃO PAULO Quilotórax Evaldo Marchi Pleura - InCor - FMUSP e FM Jundiaí São Paulo

2 INTRODUÇÃO Quilotórax  acúmulo de linfa no espaço pleural
Incidência: Causa pouco freqüente de DP 0,25% a 0,5% em cirurgia torácica Quilo  aspecto leitoso (LP rico em gorduras) Mecanismo: obstrução de drenagem do quilo laceração do ducto torácico

3 ANATOMIA Origem  cisterna do quilo (L2 – L3)
Drena linfáticos: intestino, fígado, pulmão, parede abdominal, MMII, pelve Tórax  Hiato aórtico entre a veia ázigos e aorta retro-esôfago cruza para a esquerda em T4 Entra no pescoço anteriormente  veias jugular interna e subclávia esq Vias colaterais  sistema complexo

4 COMPOSIÇÃO DO QUILO Quilo  estéril (ácidos graxos e lecitina)
Proteínas: ½ plasma (absorvida por linfáticos) Predomina linfócitos  drenagem quilotórax depleta imunidade Após 14 dias de drenagem torácica  desnutrição e maior tendência à sepse Ann Thorac Surg 1997; 63(2):327

5 ETIOLOGIA Congênito Traumático Procedimentos diagnósticos Neoplasias
Infecções Miscelânia

6 ETIOLOGIA Congênito Rara - homens > muheres (2:1)
Mortalidade: % Má-formaçao linfática (cromossômicas, vasculares) Atresia do ducto torácico Fístula congênita ducto torácico – pleura Trauma no parto Linfangiectasia Linfangiomatose

7 Trauma Cervical Excisão de linfonodos Dissecção radical do pescoço
Torácico Ligadura de canal arterial persistente (PCA) Correção de coarctação de aorta Esofagectomia Ressecção de aneurisma de aorta torácica Ressecção de tumor mediastinal Pneumectomia esquerda Cirurgias de artéria subclávia esquerda Simpatectomia Abdominal Dissecção radical de linfonodos

8 ETIOLOGIA Procedimentos Diagnósticos Arteriografia lombar
Cateterização de veia subclávia Cateterização de câmaras cardíacas esq Neoplasias (50% das causas em adultos) Benignas Malignas: Linfoproliferativas (+ prevalente) Pulmonar Gástrica Esofago

9 ETIOLOGIA Infecções Miscelânia Linfadenite tuberculosa
Mediastinite inespecífica Linfangite ascendente Filariose Miscelânia Trombose venosa profunda subclávia - jugulares Sd. da Unha Amarela Linfangioleiomiomatose (LAM) Sarcoidose – Amiloidose Sd. de Noonam – Sd. de Gohram Pancreatite – Cirrose hepática Espontânea

10 ETIOLOGIA Lesões Iatrogênicas Procedimentos cirúrgicos
Estreito superior esq. tórax Procedimentos diagnósticos Arteriografia trans-lombar Cateterização venosa central (v. jugular ou subclávia esq.) Derrame Pleural. Roca, 2004

11 DIAGNÓSTICO Apresentação insidiosa
Raro: Taquipnéia, taquicardia e hipotensão Trauma: latência 2 – 10 dias Toracocentese: líquido leitoso inodoro Triglicérides > 110 mg/dL  quilotórax Menos utilizados: quilomicrons Não traumáticos: procurar neoplasia (linfoma) Imagem: achados inespecíficos  TC Tórax auxilia

12 DIAGNÓSTICO Outros Exames Linfangiografia
Ultrassonografia e RNM: achados pouco específicos Linfangiografia Local de lesão e más-formações linfáticas Permite embolização Disponibilidade limitada em nosso meio.

13 DIAGNÓSTICO Linfangiografia Eur J Cardiothorac Surg 2008; 33:435

14 Linfangiografia Eur J Cardiothorac Surg 2008; 33:435

15 Embolização – Ducto Torácico

16 Quilotórax recidivante
56 anos, masculino Linfoma não Hodgkin QT e RT há 13 anos Sem sinais de recidiva Quilotórax recidivante Linfangiografia Eur J Cardiothorac Surg 2007; 32:536

17 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Pseudoquilotórax Diferencial com Quilotórax Ocorre em pleuras espessadas - calcificadas Aspecto leitoso: complexos de lecitina-globulina (não linfa) Aparência quilosa Tuberculose ( 50%) e Artrite reumatóide Colesterol LP elevado ( > 200 mg/dL) Cristais de Colesterol (Sudam III negativo)

18 TRATAMENTO Clínico Conservador
Em %  fechamento espontâneo da fístula Jejum + nutrição parenteral Dieta com triglicérides de cadeia média (via portal) Drenagem pleural: expansão pulmonar Somatostatina - Octreotídeo

19 TRATAMENTO Somatostatina
Bloqueio de secreções gástrica, biliar, pancreática e intestinal  secreções digestivas   fluxo do ducto torácico Efeitos adversos: dor abdominal, diarréia, náuseas, hiperglicemia, colelitíase Dose : µg/kg/min I.V. µg/kg/dia S.C. 8 x 8 h

20 TRATAMENTO Octreotídeo Análogo da somatostatina
 linfa – liga ao receptor de somatostatina  resistência arteriolar esplâncnica  fluxo sanguíneo gastrointestinal  secreção bíleo-pancreática 100 μg I.V. 8 x 8 h

21 TRATAMENTO Pleurodese Talco, tetraciclina ou nitrato de prata
Associada ao tratamento clínico Radio - Quimioterapia Linfomas mediastinais e carcinomas Irradiação cadeia linfática mediastinal (2.000 rads)

22 TRATAMENTO CIRURGIA Após 2 a 3 semanas se falha no tratamento clínico
Perda de linfa maior: mL/dia em adultos 100 mL/dia em crianças Depleção nutricional iminente Encarceramento pulmonar  cirurgia

23 Derrame Pleural. Ed. Roca, 2004
CIRURGIA Ligadura direta ou em massa do ducto torácico Sutura da fístula do ducto torácico Pleurectomia e pleurodese Anastomose do ducto torácico à veia ázigos Uso de adesivos biológicos (cola de fibrina) Shunt pleuro-peritoneal Derrame Pleural. Ed. Roca, 2004

24 Tratamento conservador
Derrame Pleural Ed. Roca, 2004 Quilotórax pós-operatório Tratamento conservador: Drenagem torácica por até 2 semanas Resolução > 200 mL/24h < 200 mL/24h Persistência do extravazamento CTVA Tratamento conservador por mais 1 semana Extravazamento não identificado Persistência do extravazamento Resolução Clipagem Extravazamento identificado Cola biológica Pleurodese Resolução Cirurgia aberta Persistência do extravazamento

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26 REFERÊNCIAS Nair SK, Petko M, Hayward MP. Aetiology and management of chylothorax in adults. Eur J Cardio-thor Surg 32 (2007) Light RW. Pleural Diseases. Williams & Wilkins Pêgo-Fernandes PM, Neto DMM, Jatene FB. Quilotórax. In: Vargas FS, Teixeira LR, Marchi E. Derrame pleural. São Paulo: Roca; p Merrigan BA, Winter DC, Sullivan GCO. Chylothorax. Br J Surg 1997; 84:15–20 Doerr CH, Miller D, Ryu JH. Chylothorax. Semin Respir Crit Care Med 2001; 22:617–626 Goldfarb JP. Chylous effusions secondary to pancreatitis: case report and review of the literature. Am J Gastroenterol 1984; 79:133–135 Kollef MH. Recalcitrant chylothorax and chylous ascites associated with hypothyroidism. Mil Med 1993; 158:63–64 Van Renterghem D, Hamers J, De Schryver A, et al. Chylothorax after mantle field irradiation for Hodgkin’s disease. Respiration 1985; 48:188–189 Fairfax AJ, McNabb WR, Spiro SG. Chylothorax: a review of 18 cases. Thorax 1986; 41:880–885 Heidecker JT, Huggins JT, Doelken P, et al. Is it a transudate or an exudate? Keough KMW, Acharya DA et al. A chylous mesenteric cyst and a study of its contents. Dig Dis Sci 1979; 24:797–800 Hillerdal G. Chylothorax and pseudochylothorax. Eur Respir J 1997; 10:1157–1162 Sassoon C, Light R. Chylothorax and pseudochylothorax. Clin Chest Med 1985; 6:163–71

27 REFERÊNCIAS Doerr CH, Allen MS, Nichols FC, et al. Etiology of chylothorax in 203 patients. Mayo Clin Proc 2005; 80:867–870 Shirai T, Amano J, Takabe K. Thoracoscopic diagnosis and treatment of chylothorax after pneumonectomy. Ann Thorac Surg. 1991; 52(2):306-7. Strausser JL, Flye MW. Management of nontraumatic chylothorax. Ann Thorac Surg. 1981; 31(6): Romero S, Martin C, Hernandez L, Verdu J, Trigo C, Perez-Mateo M, et al. Chylothorax in cirrhosis of the liver: analysis of its frequency and clinical characteristics. Chest. 1998; 114(1): Lang-Lazdunski L, Mouroux J, Pons F, Grosdidier G, Martinod E, Elkaim D, et al. Role of videothoracoscopy in chest trauma. Ann Thorac Surg. 1997; 63(2): Kelly RF, Shumway SJ. Conservative management of postoperative chylothorax using somatostatin. Ann Thorac Surg. 2000; 69(6): Vassallo BC, Cavadas D, Beveraggi E, Sivori E. Treatment of postoperative chylothorax through laparoscopic thoracic duct ligation. Eur J Cardiothorac Surg. 2002; 21(3): Chamberlain M, Ratnatunga C. Late presentation of tension chylothorax following blunt chest trauma. Eur J Cardiothorac Surg. 2000; 18(3):357-9.