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Momento Científico 22/05/2014 Renata Borges Facury Arroyo Residente de Geriatria do HCFMUSP Dra Maria Luiza de Melo Paulo (Preceptora) Dr Daniel Apolinário.

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1 Momento Científico 22/05/2014 Renata Borges Facury Arroyo Residente de Geriatria do HCFMUSP Dra Maria Luiza de Melo Paulo (Preceptora) Dr Daniel Apolinário (Orientação Científica) Dr Jonas Gordilho Souza (Editorial)

2 Huang e cols - JAMA Intern Med 2014;174(2):

3 INTRODUÇÃO  idosos com Diabetes mellitus (DM)  População heterogênea  Duração da doença  Comorbidades  Longa duração do DM  Mais complicações  Maior dificuldade de controle glicêmico Huang e cols - JAMA Intern Med 2014;174(2):

4 Curso clínico atual x estudos prévios (década de 90)  Maior risco de complicações micro e cardiovasculares e de mortalidade  Eventos cardiovasculares  DAC: 181,5/1000 pessoas-ano  AVC: 126,2/1000 pessoas-ano  Hipoglicemia  muito menos comum  28,3/1000 pessoas-ano  Rápida evolução dos cuidados do DM (UKPDS)  Controle mais agressivo  Mais opções de tratamento  Prevenção primária e controle de fatores de risco Huang e cols - JAMA Intern Med 2014;174(2):

5 Idade x duração do DM  2 guias potenciais para individualizar metas e tratamentos  Bertoni e cols, 2002  Taxas de complicação por faixa etária  Bethel e cols, 2007  DM curta duração  Descrição detalhada do curso clínico do DM necessário  Taxas atuais de complicações e mortalidade por DM Huang e cols - JAMA Intern Med 2014;174(2): / Bethel e cols - Arch Intern Med. 2007;167(9): / Bertoni e cols ;25(3):

6 MÉTODOS  The Diabetes and Aging Study  Kaiser Foundation Research Institute  University of Chicago Individuos com DM2 ≥60 anos em 01/01/2004 Associação contínua ao Kaiser Dados clínicos disponíveis Critérios de inclusão Ausência de HbA1c no ano anterior a linha de base Ausência de data do diagnóstico de DM (estimar duração) Critérios de exclusão Huang e cols - JAMA Intern Med 2014;174(2):

7 Amostra pacientes analisados pacientes Excluídos sem dosagem de HbA1c no ano anterior ou duração do DM desconhecido pacientes Excluídos por DM tipo 1 ou desconhecido – pacientes Excluídos por associação ao Kaiser não contínua no ano anterior pacientes – Kaiser Registry Excluídos menores de 60 anos Huang e cols - JAMA Intern Med 2014;174(2):

8 Análise  Início em 01/01/2004  Janela de observação de 7 anos  Término do seguimento na primeira ocorrência de:  Qualquer um dos desfechos não fatais  Morte  Descontinuação da associação ao Kaiser  Final do seguimento (31/12/2010)  Tempo médio de seguimento para mortalidade: 5.44 anos Huang e cols - JAMA Intern Med 2014;174(2):

9 Exposição  6 maiores subgrupos:  Duração do diabetes (auto-relatado ou dados de prontuário)  Curta duração (0-9 anos)  Longa duração (≥ 10 anos) anos Curta duração Longa duração anos Curta duração Longa duração ≥ 80 anos Curta duração Longa duração Huang e cols - JAMA Intern Med 2014;174(2):

10 Desfechos hiperosmolaridade, cetoacidose ou DM descompensado Evento hiperglicêmico agudo Evento hipoglicêmico agudo Doença renal em estágio terminal Retinopatia diabética grave Doença vascular periférica Amputação de membros inferiores Complicações microvasculares Doença arterial coronariana Doença cerebrovascular Insuficiência cardíaca congestiva Complicações cardiovasculares não fatais Registros administrativos Mortalidade Huang e cols - JAMA Intern Med 2014;174(2):

11 Covariáveis  Dados demográficos  Sexo  Etnia  Dados laboratoriais  HbA1c no ano anterior  LDL  Taxa de filtração glomerular  Complicações prévias  Medicações relacionadas ao DM Huang e cols - JAMA Intern Med 2014;174(2):

12 Análise estatística  SAS versão 9.1  Significância estatística p<0.05  Significância clínica (amostra grande)  Densidades de incidência  Número de eventos por 1000 pessoas-ano  Baseado na subpopulação em risco  Ajustadas para raça e sexo  Testes de tendência: aumentou ou diminuiu com a faixa etária ou duração do DM  Análise de sensibilidade: subpopulação sem história dos desfechos no início do estudo Huang e cols - JAMA Intern Med 2014;174(2):

13 RESULTADOS Idade média: 71 anos 14,5% 2,41,5

14 6,414,327,6

15 Huang e cols - JAMA Intern Med 2014;174(2):

16 DM2 Curta Duração 255% 229% Huang e cols - JAMA Intern Med 2014;174(2):

17 DM2 Curta Duração Huang e cols - JAMA Intern Med 2014;174(2):

18 DM2 Longa Duração 433 Huang e cols - JAMA Intern Med 2014;174(2):

19 DM2 Longa Duração Huang e cols - JAMA Intern Med 2014;174(2):

20 Curta Duração Longa Duração 296% 248% 290% 142% 86% 128% 215% Curta Duração Longa Duração Taxas de complicações e mortalidade através da duração do diabetes Huang e cols - JAMA Intern Med 2014;174(2):

21 Análise de sensibilidade  Taxas de complicações < coorte completa  Rankings de complicações muito semelhantes  Padrões semelhantes:  DM de duração curta ou longa  Entre as faixas etárias Huang e cols - JAMA Intern Med 2014;174(2):

22 DISCUSSÃO  Individualização do tratamento  Idade  Duração do DM  Preditores independentes do curso clínico  Interação idade x duração: significativa  Doença renal em fase terminal  Retinopatia  Amputação de membro inferior  AVC e ICC  Mortalidade Huang e cols - JAMA Intern Med 2014;174(2):

23 Comparação com estudos prévios Complicação (por 1000 pessoas-ano)Bertoni, 1995Huang, ≥ 80 anos Eventos hiperglicêmicos agudos24,32,35 Doença arterial coronariana181,524,09 Amputação de membros inferiores9,83,92 Hipoglicemia28,33,03 – 19,6 Huang e cols - JAMA Intern Med 2014;174(2):

24 Hipoglicemia  Contrarregulação deficiente  Tratamentos mais intensivos  Fatores psicossociais  Limitações funcionais  Complicações micro e cardiovasculares  prevenção primária  controle dos fatores de risco  Efeito adverso do tratamento x complicação não fatal Para alguns pacientes, prevenir a hipoglicemia é mais importante que o controle glicêmico rigoroso Huang e cols - JAMA Intern Med 2014;174(2):

25 Memória metabólica  Pacientes mais idosos com diabetes de maior duração começaram a ser tratados na década de 90  Tratamento inicial menos intensivo (pré-UKPDS)  Controle glicêmico precoce - efeitos de longa duração  Taxas de complicação observadas em pacientes com longa duração do diabetes será diferente nas próximas décadas  Acesso a saúde e qualidade do cuidado  Bom controle glicêmico  Uso de estatinas e IECA  Não disponível para todos os pacientes Huang e cols - JAMA Intern Med 2014;174(2):

26 CONCLUSÃO  Curso clínico do DM contemporâneo  Idade do paciente  Duração da doença  Necessidade de estudos para reduzir e entender a hipoglicemia  Política de saúde  Projetar gastos de saúde  Necessidades específicas de idosos com diabetes Huang e cols - JAMA Intern Med 2014;174(2):

27 EDITORIAL 1. Este estudo foi realizado em uma coorte de pacientes de convênio dos Estados Unidos. Até que ponto esses resultados são transponíveis para a população brasileira? 2. Os achados deste estudo vão ao encontro das diretrizes mais recentes, principalmente no que diz respeito ao controle intensivo da hemoglobina glicada em pacientes muito idosos? 3. Na população estudada, nota-se também uma taxa de controle glicêmico melhor em pacientes acima de 80 anos em comparação com as faixas etárias mais jovens. Como justificar tal achado? 4. Você acredita que os resultados deste estudo poderiam alterar o rastreio de complicações em idosos, dependendo da faixa etária e do tempo de duração do diabetes? Huang e cols - JAMA Intern Med 2014;174(2):


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