CASO CLÍNICO: FEBRE REUMÁTICA

Apresentação em tema: "CASO CLÍNICO: FEBRE REUMÁTICA"— Transcrição da apresentação:

1 CASO CLÍNICO: FEBRE REUMÁTICA
Apresentação:Aline Nunes Batista Amanda Almeida Rocha Coordenação:Sueli R. Falcão Brasília, 18 de setembro de 2012

2 GRM, 8 anos, peso=29kg, natural do Gama – DF, procedente do Valparaíso – DF, Informante: mãe.

3 Dor precordial há 3 meses

4 Há 3 meses criança iniciou com quadro de precordialgia principalmente após esforço físico. Relato de que a criança ficava cansada após brincar e chorava por causa da dor, caracterizada como esporádica e mal definida. Esse quadro motivou a busca por atendimento médico no início do mês de Agosto, em Valparaíso, onde foi evidenciado um sopro sistólico em foco mitral. Sem outras alterações. Encaminhado para consulta com Cardiologista.

5 Antecedentes FISIOLÓGICOS
- Nascido de parto cesariano (iteratividade). Mãe não tem o cartão da criança e não sabe informações do nascimento. Relata gestação e parto sem intercorrências. FAMILIARES - Mãe: 28 anos: hígida - Pai: 28 anos: hígido - Irmãos: 14, 13 e 10 anos: hígidos.

6 Antecedentes PATOLÓGICOS - apresenta amigdalite com frequência e faz tratamento com amoxicilina. - Refere que o cartão de vacina não está em dia - Nega internações anteriores, uso de medicações e alergias.

7 Reside em casa de alvenaria, com rua asfaltada, saneamento básico incompleto.
Alimentação: Antes comia muita besteira e não gostava de fruta. Agora consegue comer melhor, mais frutas. Sono bom a noite Fumante passivo - pai Fumante Esta na terceira série, e com bom rendimento escolar.

8 Evolução Em 09/08 foi consultado na Cardiologia, onde realizou um ecocardiograma, e pela suspeita diagnóstica orientaram penicilina benzatina de 21/21 dias 1ª dose no dia 12/08.

9 Evolução Dois dias após benzetacil, iniciou quadro de edema em membros inferiores (joelho e tornozelo) e dor em região poplítea, que prejudicava a deambulação, associado a febre noturna diária, não aferida. Por esse novo quadro procurou atendimento médico nesta unidade no dia 20/08. Mãe relata episódio semelhante há 7 meses, que evoluiu com melhora espontânea

10 BEG, eupneico, corado, ativo e reativo.
ACV: RCR, 2T, sopro sistólico em foco mitral (2+/6+), com irradiação axilar. B2 hiperfonética. FC: 120bpm AR: MVAU, sem RA, sem desconforto respiratório, Sat=98% em aa, FR=20irpm Ab: plano, flácido, indolor a palpação, sem VMG Ext: bem perfundidas, com edema de ++/4+ até tornozelos. Dor, edema e calor em joelhos, tornozelos e cotovelos Orofaringe: nada digno de nota.

11 Exames Complementares

12 Exames Complementares
HEMOGRAMA (20/08) Hc: 4,0 /HGB: 11,1 /HCT: 32% Leucócitos: (Neutrófilos: 63%; Linfócitos: 30%; Monócitos: 4%; Eosinófilos: 3%; Bastões: 3%) Plaquetas: VHS (20/08)= 51 PCR (20/08) = 7,2

13 Dieta Oral Livre AAS: 100mg/kg/dia Prednisolona 1mg/kg/dia Omeprazol Dipirona SOS Internação

14 Evolução – Ala A 1º DIH 2º DIH Sem queixas de artrite
Pico febril de 38º Sem edema. Articulações sem alterações Sopro sistólico em foco mitral. FC=90 Suspenso prednisolona para realizar albendazol por 5 dias 2º DIH FC=89 Edema de ++/2+ até tornozelos. Joelhos edemaciados, sem calor e rubor, movimenta sem dor.

15 Evolução – Ala A 3º ao 7º DIH Afebril Sem artralgias
Extremidades sem edema Articulações sem edema ou eritema FC=90 a 100bpm 8º DIH Relato de edema vespertino, não observado no exame “Caroços” em região occiptal de consistência pétrea 10º a 13º DIH Calor e edema em punhos e mãos com dor à mobilização 12º DIH: novo nódulo em cotovelo 13º DIH: trocado AAS por Ibuprofeno 14º DIH ao 16º Persistência do edema não depressível, mas sem dor ou calor local. Involução do nódulo subcutâneo em cotovelo

16 Evolução – Ala A Durante os 16 dias de internação hospitalar, manteve boa aceitação da dieta e manteve eliminações fisiológicas preservadas.

17 Exames Complementares

18 Exames Complementares
VHS (20/08)= 51 (03/09)= 55 PCR (20/08) = 7,2 (03/09) = 5,52 Anti Estreptolisina O (23/08): 1.020 (03/09): 772 PPD: não reator HEMOGRAMA (03/09) Hc: 4,59 /HGB: 12,2 /HTC: 36,2% Leuco: (Neutr: 55%; Linf: 38%; Mon: 3%; Eos: 4%; Bast: 0%) Plaquetas:

19 Exames Complementares

20 Porque foi iniciado benzetacil pela cardiologista
Porque foi iniciado benzetacil pela cardiologista? Houve critério para isso? O que foi pensado no momento da admissão? Após evolução do quadro, qual o diagnóstico final? DISCUSSÃO

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22 É uma complicação não supurativas da faringoamigdalite causada por resposta imune tardia ao estreptococo beta-hemolítico do grupo A em populações geneticamente predispostas; Doença inflamatória multissistêmica: acomete articulações, coração, SNC, pele e subcutâneo; Geralmente inicia com 10 a 14 dias após a infecção;

23 Preferencialmente indivíduos de 5-18 anos
Baixa condição socioeconômica 80% das faringoamigdalites são virais, 15-20% são por EBGA; Principal causa de cardiopatia adquirida em crianças e adultos jovens Principal causa de cirurgias cardíacas na rede pública Piodermites podem causar GNDA, mas não FR

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25 Febre alta, prostação, poliartrite, cansaço, taquicardia, sopros novos, pericardite, IC, coréia de Sydenham, dor abdominal...

26 Manifestação mais comum: 75% dos casos, menos específica;
Poliartrite aguda de grandes articulações, dolorosa, migratória, fugaz e autolimitada; Dura 2 a 3 dias em cada articulação e menos de um mês no total, regredindo sem sequelas;

27 Presente em 40-70% dos casos;
Mais grave e única que pode deixar sequelas; Endocardite: gera as sequelas valvares; Lesão recente: insuficiência. Pode regredir com o tempo. Lesão crônica: estenose. Miocardite; Pericardite; Pancardite; Triar com ECG e Radiografia de tórax; Avaliar com ecocardiograma todos os pacientes 4 semanas após primeiro surto; Observar novos sopros ou agravamento de lesão prévia;

28 Subclínica: apenas regurgitação mitral e/ou aórtica leve de característica não fisiológica; demais exames cardiológicos normais; Cardite leve: presença de taquicardia desproporcional à febre, abafamento da primeira bulha, sopro sistólico mitral, prolongamento do intervalo PR; regurgitações leves ou leves/moderadas; Cardite moderada: taquicardia persistente, regurgitação moderada, sopros, aumento da área cardíaca, congestão pulmonar, extrassístoles, alterações de ST-T, baixa voltagem, prolongamento dos intervalos do PR e QTc... Cardite grave: sinais IC, arritmias, sopros e regurgitação importantes, cardiomegalia, sobrecarga esquerda, congestão pulmonar...

29 Manifestação tardia: até 7 meses após a infecção
Início insidioso, geralmente com labilidade emocional e fraqueza muscular; Movimentos rápidos, involuntários e incoordenados, que desaparecem durante o sono e são acentuados em situações de estresse e esforço; Predomina no sexo feminino e é rara após os 20 anos; prevalência varia de 5%-36%; Dura, em média, de dois a três meses, mas pode prolongar-se por mais de um ano;

30 Em menos de 3% dos pacientes;
Caracteriza-se por eritema com bordas nítidas, centro claro, contornos arredondados ou irregulares; Lesões múltiplas, indolores, não pruriginosas, podendo haver fusão; Aparecem com exposição ao sol; São fugazes, podendo durar minutos ou horas, e mudam frequentemente de forma;

31 Presentes em 2%-5% dos pacientes e estão fortemente associados à presença de cardite grave;
São múltiplos, arredondados, de 0,5-2 cm, firmes, móveis, indolores e sem características inflamatórias. Localizam-se sobre proeminências e tendões extensores: cotovelos, punhos, joelhos, tornozelos, região occipital, tendão de Aquiles e coluna vertebral.

32 Cuidado. Outras doenças podem fechar critério de FR
Cuidado! Outras doenças podem fechar critério de FR! Excluir outros diagnósticos!

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34 *Artrite + 2 menores = febre reumática provável = profilaxia secundária = avaliações cardiológicas † Endocardite infecciosa deve ser excluída ‡ alguns pacientes com recidivas não preenchem esses critérios § cardiopatia congênita deve ser descartada

35 Documentar infecção:cultura de orofaringe, teste rápido para EBGA e elevação dos títulos de ASLO;
PCR, VHS, alfa-1-glicoproteína ácida, alfa-2- globulina; Radiografia de tórax, ECG; Ecocardiograma; Cintilografia cardíaca com gálio-67 (cardite aguda)

36 Teste rápido para EBGA: faringite aguda;
Evitar tratar faringite viral e não deixar passar a bacteriana pelo estrepto do grupo A. Até 2/3 das condutas na faringite aguda são equivocadas!!! ASLO: eleva a partir do 7º dia de infecção e dura até 1 ano. Pico entre 4-6 semanas. VHS: eleva nas primeiras semanas, pouco específica; PCR: eleva na fase aguda e cai em 2-3 semanas. Mais específica; Alfa-1-glicoproteína: elevada durante a fase aguda. Boa para monitorar a atividade da FR; Alfa-2-globulina: precocemente na fase aguda e pode ser utilizada também para o seguimento da atividade da doença.

37 Profilaxia primária: erradicação do foco
Penicilina, eritromicina ou azitromicina, com níveis séricos por pelo menos 10 dias iniciado em até 9 dias após quadro infeccioso Artrite: AAS: mg/kg/dia em 4 doses até melhora + 60mg/kg/dia para completar 4 semanas Cardite (moderada a grave): prednisona, 1-2 mg/Kg/dia, via oral (máx 80mg/dia) de 4-12 semanas; iniciar redução em 2-3 semanas; IC: diuréticos e restrição hídrica

38 Profilaxia secundária:
Coréia de Sydenham Haloperidol: 1mg/dia, aumentando 0,5mg/3dias até dose máxima de 5mg/dia; redução gradual após 3 semanas sem sintomas; Profilaxia secundária: Penicilina benzatina a cada 21 dias; Sulfadiazina 1x/dia Profilaxia de endocardite bacteriana antes de procedimentos: Atenção para as mudanças: não é mais recomendado profilaxia para procedimentos de moderado risco! Somente de alto risco! O paciente de febre reumática não precisará, só se desenvolver ou possuir lesões de alto risco...

39 Apenas condições cardíacas associadas a alto risco de endocardite bacteriana:
Prótese de válvula cardíaca; Endocartide previa; Algumas cardiopatias congênitas; Receptores de transplante cardíaco que desenvolvem valvulopatias; Qual procedimento? Todos os procedimentos que manipulem tecido gengival ou de região periapical de dente; Não há mais recomendações de profilaxia para procedimentos em outro sítio (Ex: urogenital, gastrointestinal)!

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43 Diagnósticos: Recomendações: Cardite reumática leve prévia;
Novo surto de febre reumática; Recomendações: Profilaxia secundária de 21/21 dias até os 25 anos e reavaliar; Acompanhamento cardiológico;

44 Diretrizes Brasileiras para o Diagnóstico, Tratamento e Prevenção da Febre Reumática. Arq Bras Cardiol 2009; 93(3 supl.4): 1-18 Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association. J Am Dent Assoc Mar;139(3):253.