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INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL, INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL, VIA AÉREA DIFÍCIL, CRICOTIREOIDOSTOMIA E TRAQUEOSTOMIA.

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1 INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL, INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL, VIA AÉREA DIFÍCIL, CRICOTIREOIDOSTOMIA E TRAQUEOSTOMIA

2 Via aérea definitiva Definição: tubo locado na traquéia com cuff e balão insuflado. Definição: tubo locado na traquéia com cuff e balão insuflado. Conceito: situação em que é possível ventilar e proteger a via aérea de aspiração. Conceito: situação em que é possível ventilar e proteger a via aérea de aspiração.

3 Definições Intubação traqueal difícil: A inserção de um tubo endotraqueal com laringoscopia convencional requer mais de 3 tentativas ou mais de 10 minutos Intubação traqueal difícil: A inserção de um tubo endotraqueal com laringoscopia convencional requer mais de 3 tentativas ou mais de 10 minutos Via aérea difícil: situação clínica que um médico com experiência tem dificuldade para ventilar com máscara e tem dificuldade para intubação traqueal Via aérea difícil: situação clínica que um médico com experiência tem dificuldade para ventilar com máscara e tem dificuldade para intubação traqueal

4 Previsão de intubação difícil

5 Análises multifatoriais: Escala de Wilson Correlaciona 5 critérios de dificuldade de laringoscopia: 1. Peso 1. Peso 2. Abertura da boca 2. Abertura da boca 3. Mobilidade da nuca 3. Mobilidade da nuca 4. Retrognatismo 4. Retrognatismo 5. Protusão dos incisivos superiores 5. Protusão dos incisivos superiores

6 Intubação Orotraqueal Não deve exceder 30 segundos Permite controle das vias aéreas Protege contra aspiração Possibilita elevadas concentrações de O 2 Permite aspiração traqueal Possibilita administração de drogas via endotraqueal Narcan NELA Epinefrina Lidocaína Atropina

7 Avaliação das Vias Aéreas Distância inter-incisivos - > 3cm Distância inter-incisivos - > 3cm Comprimento dos incisivos superiores – curtos Comprimento dos incisivos superiores – curtos Conformação do pálato – não estreito Conformação do pálato – não estreito Protusão voluntária da mandíbula – dentes mandibulares ultrapassam linha dos maxilares Protusão voluntária da mandíbula – dentes mandibulares ultrapassam linha dos maxilares

8 Avaliação das Vias Aéreas Relação entre incisivos maxilares e mandibulares durante o fechamento normal da mandíbula – maxilares não ultrapassam mandibulares Relação entre incisivos maxilares e mandibulares durante o fechamento normal da mandíbula – maxilares não ultrapassam mandibulares Distância tireomentoniana - > 5cm Distância tireomentoniana - > 5cm Complacência do espaço mandibular – depressão digital possível Complacência do espaço mandibular – depressão digital possível

9 Avaliação das Vias Aéreas Mallampati - < 2 Mallampati - < 2

10 Avaliação das Vias Aéreas Comprimento e largura do pescoço Comprimento e largura do pescoço Movimento de flexão do pescoço – 35° e extensão da cabeça – 80° Movimento de flexão do pescoço – 35° e extensão da cabeça – 80°

11 Indicações para Intubação Traqueal Proteção da via aérea Proteção da via aérea Alterações do estado de consciência Alterações do estado de consciência Comprometimento anatômico da via aérea Comprometimento anatômico da via aérea Diminuição dos reflexos Diminuição dos reflexos Sedação em locais de difícil acesso (ex.: TAC, RMN) Sedação em locais de difícil acesso (ex.: TAC, RMN) Aspiração de secreções Aspiração de secreções Falência respiratória Falência respiratória Hipoxemia Hipoxemia ARDS - SARA ARDS - SARA Edema agudo de pulmão Edema agudo de pulmão Atelectasia Atelectasia

12 Indicações para Intubação Traqueal Causas ventilatórias Causas ventilatórias Hipercapnia Hipercapnia Hipoventilação Hipoventilação Doença neuromuscular Doença neuromuscular "Overdose" de droga "Overdose" de droga Causas circulatórias Causas circulatórias Parada cardiorrespiratória Parada cardiorrespiratória Choque Choque Sepse Sepse Outras causas Outras causas Hiperventilação por aumento da PIC Hiperventilação por aumento da PIC Transporte do doente em risco de deterioração Transporte do doente em risco de deterioração

13 O que eu preciso para intubar? Monitorização: monitor cardíaco + oxímetro + PANI Monitorização: monitor cardíaco + oxímetro + PANI Paramentação completa p/ toda equipe: máscara, óculos e luvas. Paramentação completa p/ toda equipe: máscara, óculos e luvas. Carrinho de parada (desfibrilador + drogas para PCR) Carrinho de parada (desfibrilador + drogas para PCR) Acesso venoso Acesso venoso Medicações: sedação + bloq. Neuromuscular Medicações: sedação + bloq. Neuromuscular Máscara facial + ambu + O2 úmido Máscara facial + ambu + O2 úmido Material para aspiração + vácuo Material para aspiração + vácuo Laringoscópio + tubo orotraqueal + fio guia Laringoscópio + tubo orotraqueal + fio guia (TOT testado: cuff e balão + fio guia + lubrificação c/ xylocaína) (TOT testado: cuff e balão + fio guia + lubrificação c/ xylocaína) Posicionamento adequado do paciente Posicionamento adequado do paciente Pré-oxigenação Pré-oxigenação

14 Abertura de vias aéreas

15 Cânula de Guedel

16 PRÉ-OXIGENAÇÃO Durante 30 segundos 1- Pessoa, mais difícil e menos eficaz 2 – Pessoas, mais fácil e eficaz

17 Posicionamento

18 Pré Oxigenação

19 Indução de sequência rápida Técnica em que se reduz ao mínimo o tempo que a via aérea fica desprotegida, assegurando, condições adequadas para: Técnica em que se reduz ao mínimo o tempo que a via aérea fica desprotegida, assegurando, condições adequadas para: - laringoscopia - laringoscopia - IOT - IOT Deve ser possível em 60 segundos após a administração de medicaçãos depressora dos reflexos Deve ser possível em 60 segundos após a administração de medicaçãos depressora dos reflexos

20 Seqüência Rápida Pré-oxigenação Pré-oxigenação Cuidados com estômago cheio Cuidados com estômago cheio Analgesia Analgesia Sedação Sedação Bloqueio Neuromuscular Bloqueio Neuromuscular

21 Seqüência Rápida Analgesia Fentanil 3 mcg/kg EV bolus / 25 a 100 mcg Fentanil 3 mcg/kg EV bolus / 25 a 100 mcg Alfentanil 15 a 30 mcg/kg EV Alfentanil 15 a 30 mcg/kg EVSedação Midazolan 5 a 15 mg EV bolus até 0,15 mg/kg Midazolan 5 a 15 mg EV bolus até 0,15 mg/kg Etomidato 0,3 a 0,4 mg/kg EV bolus Etomidato 0,3 a 0,4 mg/kg EV bolus Propofol 1 a 4 mg/kg EV bolus Propofol 1 a 4 mg/kg EV bolus Tiopental sódico 2,5 a 5 mg/kg EV Tiopental sódico 2,5 a 5 mg/kg EV Quetamina 2 a 4 mg/kg EV Quetamina 2 a 4 mg/kg EV

22 Seqüência Rápida Bloqueio neuromuscular Succinilcolina 1 a 1,5 mg/kg EV bolus Succinilcolina 1 a 1,5 mg/kg EV bolus Rocurônio 0,6 a 1,2 mg/kg EV bolus Rocurônio 0,6 a 1,2 mg/kg EV bolus Vecurônio 0,1a 0,3 mg/kg EV Vecurônio 0,1a 0,3 mg/kg EV Atracúrio 0,4 a 0,6 mg/kg EV Atracúrio 0,4 a 0,6 mg/kg EV

23 Técnica de IOT

24 Cormack e Lehane

25 Cuidados imediatos pós- intubação

26 Insuflar o cuff ( Press cuff ) Insuflar o cuff ( Press cuff ) Checar posição do tubo: (estômago – pulmão esquerdo - pulmão direito) Checar posição do tubo: (estômago – pulmão esquerdo - pulmão direito) Fixar o tubo Fixar o tubo Aspirar TOT (técnica asséptica – luva e cateter estéril) c/ 2 funcionários Aspirar TOT (técnica asséptica – luva e cateter estéril) c/ 2 funcionários Ajustar parâmetros do respirador e colocar em VM – FiO2: 100% Ajustar parâmetros do respirador e colocar em VM – FiO2: 100% Checar sinais vitais: FC, ritmo cardíaco, pressão arterial e saturação de O2 Checar sinais vitais: FC, ritmo cardíaco, pressão arterial e saturação de O2 Iniciar sedação e analgesia em infusão contínua em BI Iniciar sedação e analgesia em infusão contínua em BI Elevar cabeceira do leito á 30 grau Elevar cabeceira do leito á 30 grau Solicitar: RxTx ( checar posição do tubo – ideal 2 cm acima da carina) Solicitar: RxTx ( checar posição do tubo – ideal 2 cm acima da carina) Solicitar gasometria arterial (após 30 minutos de ventilação) Solicitar gasometria arterial (após 30 minutos de ventilação) Reajustar parâmetros ventilatórios e reduzir FiO2 ( PO2 > 60 ou Sat. > 90%) Reajustar parâmetros ventilatórios e reduzir FiO2 ( PO2 > 60 ou Sat. > 90%) Passar SNG (manter aberta, em drenagem) e passar sonda vesical Passar SNG (manter aberta, em drenagem) e passar sonda vesical Checar pressão do cuff c/ manovacuômetro (manter pressão em 20 cm/H2O) Checar pressão do cuff c/ manovacuômetro (manter pressão em 20 cm/H2O)

27 Confirmação da IOT Ausência de ruídos epigástricos Ausência de ruídos epigástricos Sons respiratórios bilateral Sons respiratórios bilateral Elevação simétrica do tórax Elevação simétrica do tórax Melhora da cianose Melhora da cianose CO2 expirado/capnografia CO2 expirado/capnografia Oximetria de pulso Oximetria de pulso

28 Alternativas Fibroscopia Fibroscopia Máscara Laríngea Máscara Laríngea Combitube Combitube VJTT VJTT Cricotireoidostomia Cricotireoidostomia Intubação retrógrada Intubação retrógrada

29 Fibroscopia Visão direta Visão direta Melhor possibilidade de erro Melhor possibilidade de erro Menos traumática Menos traumática Intubação acordado Intubação acordado Treinamento Treinamento

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31 MÁSCARA LARÍNGEA Alternativa p/ situação de máxima emergência: não intubo e não ventilo Alternativa p/ situação de máxima emergência: não intubo e não ventilo Modificações: Fastrach Modificações: Fastrach ProSeal ProSeal Fácil aprendizagem Fácil aprendizagem Consegue inserir com uma abertura bucal de 1.2 cm interdentaria Consegue inserir com uma abertura bucal de 1.2 cm interdentaria Os critérios de intubação difícil parecem no ter correlação com dificuldades no uso da máscara laríngea Os critérios de intubação difícil parecem no ter correlação com dificuldades no uso da máscara laríngea Existem diferentes tamanhos

32 Máscara Laríngea

33 Inserção da ML

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35 COMBITUBO

36 Combitube

37 Combitube

38 Intubação Nasotraqueal

39 Estiletes Luminosos

40 Intubação Retrógrada

41 Ventilação a Jato Transtraqueal e Cricotireoidostomia

42 VJTT

43 CRICOTIREOIDOSTOMIA

44 Cricotireoidostomia

45 Cricotireoidostomia

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47 Localização da membrana Cricotireoidea Hióide C. Tireóide C. Cricóide Membrana cricotiroidea Glândula Tireóide

48 PUNÇÃO CRICOTIREOIDEA

49 CRICOTIROTOMIA

50 TRAQUEOSTOMIA

51 DEFINICÃO Traqueotomía é a simples abertura na traquéia e colocação de uma cânula buscando manter e liberar a via aérea de forma temporária. Traqueotomía é a simples abertura na traquéia e colocação de uma cânula buscando manter e liberar a via aérea de forma temporária.

52 Traqueostomía é toda técnica cirúrgica que comunica a traquéia com o meio ambiente, através de um ponto que vai da pele a traquéia.

53 INDICACÕES Urgências Obstrução súbita da via aérea superior: 1. Trauma 2. Corpo estranho. 3. Inalação ou injúria por agentes corrosivos 4. Impossibilidade de colocação TOT ou nasotraqueal

54 INDICACÕES Eletiva EletivaObstrutivas: Apneia do sono Apneia do sono Injuria orofacial Injuria orofacial Paralisia de cordas vocais pos injuria do nervo laríngeo recorrente; Paralisia de cordas vocais pos injuria do nervo laríngeo recorrente; Proteção / Limpeza Paciente comatoso Paciente comatoso Manejo de secreções por tempo prolongado Manejo de secreções por tempo prolongado

55 INDICAÇÕES Eletiva Eletiva Ventilação Ventilação - Insuficiencia respiratoria em adultos e crianças - Insuficiencia respiratoria em adultos e crianças - Ventilação mecânica prolongada; - Ventilação mecânica prolongada; Outros Outros - Anormalidades congênitas das vias aéreas - Anormalidades congênitas das vias aéreas - Complicações de intubação oro/nasotraqueal (estenoses de glote ou subglote) - Complicações de intubação oro/nasotraqueal (estenoses de glote ou subglote)

56 VANTAGENS DA TRAQUEOSTOMIA Melhor tolerancia Melhor tolerancia Redução do espaço morto e da resistencia da via aérea e redução do trabalho respiratorio. Redução do espaço morto e da resistencia da via aérea e redução do trabalho respiratorio. Facilita aspiração das vias aéreas inferiores. Facilita aspiração das vias aéreas inferiores. Permite higiene da boca e alimentação oral. Permite higiene da boca e alimentação oral.

57 VANTAGENS DA TRAQUEOSTOMIA Permite falar (conforme desenho do tubo) Permite falar (conforme desenho do tubo) Previene lesões da laringe produzida por tubo translaríngeo. Previene lesões da laringe produzida por tubo translaríngeo. Melhor fixação (menor risco de extubação acidental e facilita o transporte do paciente) Melhor fixação (menor risco de extubação acidental e facilita o transporte do paciente) Facilita a alta sem incremento da estada hospitalar. Facilita a alta sem incremento da estada hospitalar.

58 ANATOMIA

59 ANATOMIA

60 ANATOMIA

61 ANATOMIA

62 PROCEDIMIENTO Instrumental Instrumental Posição do paciente Posição do paciente Anestesia Anestesia Incisão Incisão Locais de ostomias Locais de ostomias

63 Instrumental

64 Posição do paciente Paciente en hiperextenção cervical com uma rodilha debaixo dos ombros para a adequada exposição da traquéia Paciente en hiperextenção cervical com uma rodilha debaixo dos ombros para a adequada exposição da traquéia

65 Posição do paciente

66 Anestesia Localização das estruturas

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68 Incisão Incisão horizontal na pele: dois dedos acima da fúrcula esternal, ampliar suficientemente para permitir uma exposição adequada ( 6 cm ) Incisão horizontal na pele: dois dedos acima da fúrcula esternal, ampliar suficientemente para permitir uma exposição adequada ( 6 cm )

69 TECNICA CIRÚRGICA Incisão do TCSC e platisma com dissecção superior e inferior até expor os músculos esternohioideos. Incisão do TCSC e platisma com dissecção superior e inferior até expor os músculos esternohioideos. Localização da linha alba: linhaa entre a musculatura prelaringea de cada lado. Sem lateralizar a dissecção, a hemorragia é mínima Localização da linha alba: linhaa entre a musculatura prelaringea de cada lado. Sem lateralizar a dissecção, a hemorragia é mínima

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71 TÉCNICA CIRÚRGICA Localizar 2º e 3º anéis traqueais Localizar 2º e 3º anéis traqueais Aplicar anestesia local. Aplicar anestesia local. Preparar aspirador porque a abertura da traqueia promove a expulsão de secreções e aspiração de sangue. Preparar aspirador porque a abertura da traqueia promove a expulsão de secreções e aspiração de sangue. Testar o balão da cânula. Testar o balão da cânula.

72 TÉCNICA CIRÚRGICA Secção vertical em H da traqueia, o flap inferior suturado com seda 3/0 a pele, para facilitar a troca d cânula. Secção vertical em H da traqueia, o flap inferior suturado com seda 3/0 a pele, para facilitar a troca d cânula.

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74 TÉCNICA QUIRURGICA Introdução da cânula tipo shiley nº 6 a 8 segundo o calibre da luz traqueal. Introdução da cânula tipo shiley nº 6 a 8 segundo o calibre da luz traqueal.

75 COLOCAÇÃO DO TUBO DE TRAQUEOSTOMIA

76 Inflar o balão da cânula. Inflar o balão da cânula. Hemostasia e suturar a ferida. Hemostasia e suturar a ferida. COLOCAÇÃO DO TUBO DE TRAQUEOSTOMIA

77 COMPLICAÇÕES Complicações Intra operatorias Complicações Intra operatorias Complicações Precoces Complicações Precoces Complicações Tardias Complicações Tardias

78 COMPLICAÇÕES INTRAOPERATORIAS Hemorragia Hemorragia Mau posição do tubo Mau posição do tubo Laceração traqueal e Fístula tráqueo esofágica Laceração traqueal e Fístula tráqueo esofágica Lesão do N. recorrente laríngeo Lesão do N. recorrente laríngeo Pneumotórax e Pneumomediastino Pneumotórax e Pneumomediastino PCR PCR

79 COMPLICAÇÕES PRECOCES Infecção de ferida Infecção de ferida Enfisema SC Enfisema SC Obstrução da cânula Obstrução da cânula Desposicionamento Desposicionamento Disfagia Disfagia Hemorragia Hemorragia

80 Complicações Tardias Fístula traqueo inominada Fístula traqueo inominada Fístula traqueo esofágica Fístula traqueo esofágica Estenose traqueal e subglótica Estenose traqueal e subglótica Fístula traqueo cutânea Fístula traqueo cutânea Dificuldade de extubação Dificuldade de extubação


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