Via aérea definitiva Definição: tubo locado na traquéia com cuff e balão insuflado. Conceito: situação em que é possível ventilar e proteger a via aérea.

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1 INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL, VIA AÉREA DIFÍCIL, CRICOTIREOIDOSTOMIA E TRAQUEOSTOMIA

2 Via aérea definitiva Definição: tubo locado na traquéia com cuff e balão insuflado. Conceito: situação em que é possível ventilar e proteger a via aérea de aspiração.

3 Definições Intubação traqueal difícil: ” A inserção de um tubo endotraqueal com laringoscopia convencional requer mais de 3 tentativas ou mais de 10 minutos” Via aérea difícil: “ situação clínica que um médico com experiência tem dificuldade para ventilar com máscara e tem dificuldade para intubação traqueal ”

4 Previsão de intubação difícil

5 Análises multifatoriais: Escala de Wilson
Correlaciona 5 critérios de dificuldade de laringoscopia: 1. Peso 2. Abertura da boca 3. Mobilidade da nuca 4. Retrognatismo 5. Protusão dos incisivos superiores

6 Intubação Orotraqueal
Não deve exceder 30 segundos Permite controle das vias aéreas Protege contra aspiração Possibilita elevadas concentrações de O2 Permite aspiração traqueal Possibilita administração de drogas via endotraqueal Narcan NELA Epinefrina Lidocaína Atropina

7 Avaliação das Vias Aéreas
Distância inter-incisivos - > 3cm Comprimento dos incisivos superiores – curtos Conformação do pálato – não estreito Protusão voluntária da mandíbula – dentes mandibulares ultrapassam linha dos maxilares

8 Avaliação das Vias Aéreas
Relação entre incisivos maxilares e mandibulares durante o fechamento normal da mandíbula – maxilares não ultrapassam mandibulares Distância tireomentoniana - > 5cm Complacência do espaço mandibular – depressão digital possível

9 Avaliação das Vias Aéreas
Mallampati - < 2

10 Avaliação das Vias Aéreas
Comprimento e largura do pescoço Movimento de flexão do pescoço – 35° e extensão da cabeça – 80°

11 Indicações para Intubação Traqueal
Proteção da via aérea Alterações do estado de consciência Comprometimento anatômico da via aérea Diminuição dos reflexos Sedação em locais de difícil acesso (ex.: TAC, RMN) Aspiração de secreções Falência respiratória Hipoxemia ARDS - SARA Edema agudo de pulmão Atelectasia

12 Indicações para Intubação Traqueal
Causas ventilatórias Hipercapnia Hipoventilação Doença neuromuscular "Overdose" de droga Causas circulatórias Parada cardiorrespiratória Choque Sepse Outras causas Hiperventilação por aumento da PIC Transporte do doente em risco de deterioração

13 O que eu preciso para intubar?
Monitorização: monitor cardíaco + oxímetro + PANI Paramentação completa p/ toda equipe: máscara, óculos e luvas. Carrinho de parada (desfibrilador + drogas para PCR) Acesso venoso Medicações: sedação + bloq. Neuromuscular Máscara facial + ambu + O2 úmido Material para aspiração + vácuo Laringoscópio + tubo orotraqueal + fio guia (TOT testado: cuff e balão + fio guia + lubrificação c/ xylocaína) Posicionamento adequado do paciente Pré-oxigenação

14 Abertura de vias aéreas

15 Cânula de Guedel

16 PRÉ-OXIGENAÇÃO Durante 30 segundos
1- Pessoa, mais difícil e menos eficaz 2 – Pessoas, mais fácil e eficaz

17 Posicionamento

18 Pré Oxigenação

19 Indução de sequência rápida
Técnica em que se reduz ao mínimo o tempo que a via aérea fica desprotegida, assegurando, condições adequadas para: - laringoscopia - IOT Deve ser possível em 60 segundos após a administração de medicaçãos depressora dos reflexos

20 Seqüência Rápida Pré-oxigenação Cuidados com estômago cheio Analgesia
Sedação Bloqueio Neuromuscular

21 Seqüência Rápida Analgesia Fentanil 3 mcg/kg EV bolus / 25 a 100 mcg
Alfentanil 15 a 30 mcg/kg EV Sedação Midazolan 5 a 15 mg EV bolus até 0,15 mg/kg Etomidato 0,3 a 0,4 mg/kg EV bolus Propofol 1 a 4 mg/kg EV bolus Tiopental sódico 2,5 a 5 mg/kg EV Quetamina 2 a 4 mg/kg EV

22 Seqüência Rápida Bloqueio neuromuscular
Succinilcolina 1 a 1,5 mg/kg EV bolus Rocurônio 0,6 a 1,2 mg/kg EV bolus Vecurônio 0,1a 0,3 mg/kg EV Atracúrio 0,4 a 0,6 mg/kg EV

23 Técnica de IOT

24 Cormack e Lehane

25 Cuidados imediatos pós-intubação

26 Cuidados imediatos pós-intubação
Insuflar o cuff ( Press cuff ) Checar posição do tubo: (estômago – pulmão esquerdo - pulmão direito) Fixar o tubo Aspirar TOT (técnica asséptica – luva e cateter estéril) c/ 2 funcionários Ajustar parâmetros do respirador e colocar em VM – FiO2: 100% Checar sinais vitais: FC, ritmo cardíaco, pressão arterial e saturação de O2 Iniciar sedação e analgesia em infusão contínua em BI Elevar cabeceira do leito á 30 grau Solicitar: RxTx ( checar posição do tubo – ideal 2 cm acima da carina) Solicitar gasometria arterial (após 30 minutos de ventilação) Reajustar parâmetros ventilatórios e reduzir FiO2 ( PO2 > 60 ou Sat. > 90%) Passar SNG (manter aberta, em drenagem) e passar sonda vesical Checar pressão do cuff c/ manovacuômetro (manter pressão em 20 cm/H2O)

27 Confirmação da IOT Ausência de ruídos epigástricos
Sons respiratórios bilateral Elevação simétrica do tórax Melhora da cianose CO2 expirado/capnografia Oximetria de pulso

28 Alternativas Fibroscopia Máscara Laríngea Combitube VJTT
Cricotireoidostomia Intubação retrógrada

29 Fibroscopia Visão direta Melhor possibilidade de erro Menos traumática
Intubação acordado Treinamento

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31 MÁSCARA LARÍNGEA Alternativa p/ situação de máxima emergência: não intubo e não ventilo Modificações: Fastrach ProSeal Fácil aprendizagem Consegue inserir com uma abertura bucal de 1.2 cm interdentaria Os critérios de intubação difícil parecem no ter correlação com dificuldades no uso da máscara laríngea Existem diferentes tamanhos

32 Máscara Laríngea

33 Inserção da ML

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35 COMBITUBO

36 Combitube

37 Combitube

38 Intubação Nasotraqueal

39 Estiletes Luminosos

40 Intubação Retrógrada

41 Ventilação a Jato Transtraqueal e Cricotireoidostomia

42 VJTT

43 CRICOTIREOIDOSTOMIA

44 Cricotireoidostomia

45 Cricotireoidostomia

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47 Membrana cricotiroidea
Localização da membrana Cricotireoidea Hióide C. Tireóide Membrana cricotiroidea C. Cricóide Glândula Tireóide

48 PUNÇÃO CRICOTIREOIDEA

49 CRICOTIROTOMIA

50 TRAQUEOSTOMIA

51 DEFINICÃO Traqueotomía é a simples abertura na traquéia e colocação de uma cânula buscando manter e liberar a via aérea de forma temporária.

52 Traqueostomía é toda técnica cirúrgica que comunica a traquéia com o meio ambiente, através de um ponto que vai da pele a traquéia.

53 INDICACÕES Urgências Obstrução súbita da via aérea superior: Trauma
Corpo estranho. Inalação ou injúria por agentes corrosivos Impossibilidade de colocação TOT ou nasotraqueal

54 INDICACÕES Eletiva Obstrutivas: Apneia do sono Proteção / Limpeza
Injuria orofacial Paralisia de cordas vocais pos injuria do nervo laríngeo recorrente; Proteção / Limpeza Paciente comatoso Manejo de secreções por tempo prolongado

55 INDICAÇÕES Eletiva Ventilação
- Insuficiencia respiratoria em adultos e crianças - Ventilação mecânica prolongada; Outros - Anormalidades congênitas das vias aéreas - Complicações de intubação oro/nasotraqueal (estenoses de glote ou subglote)

56 VANTAGENS DA TRAQUEOSTOMIA
Melhor tolerancia Redução do espaço morto e da resistencia da via aérea e redução do trabalho respiratorio. Facilita aspiração das vias aéreas inferiores. Permite higiene da boca e alimentação oral.

57 VANTAGENS DA TRAQUEOSTOMIA
Permite falar (conforme desenho do tubo) Previene lesões da laringe produzida por tubo translaríngeo. Melhor fixação (menor risco de extubação acidental e facilita o transporte do paciente) Facilita a alta sem incremento da estada hospitalar.

58 ANATOMIA

59 ANATOMIA

60 ANATOMIA

61 ANATOMIA

62 PROCEDIMIENTO Instrumental Posição do paciente Anestesia Incisão
Locais de ostomias

63 Instrumental

64 Posição do paciente Paciente en hiperextenção cervical com uma rodilha debaixo dos ombros para a adequada exposição da traquéia

65 Posição do paciente

66 Anestesia Localização das estruturas

67 Anestesia Localização das estruturas

68 Incisão Incisão horizontal na pele: dois dedos acima da fúrcula esternal, ampliar suficientemente para permitir uma exposição adequada ( 6 cm )

69 TECNICA CIRÚRGICA Incisão do TCSC e platisma com dissecção superior e inferior até expor os músculos esternohioideos. Localização da linha alba: linhaa entre a musculatura prelaringea de cada lado. Sem lateralizar a dissecção, a hemorragia é mínima

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71 TÉCNICA CIRÚRGICA Localizar 2º e 3º anéis traqueais
Aplicar anestesia local. Preparar aspirador porque a abertura da traqueia promove a expulsão de secreções e aspiração de sangue. Testar o balão da cânula.

72 TÉCNICA CIRÚRGICA Secção vertical em H da traqueia, o flap inferior suturado com seda 3/0 a pele, para facilitar a troca d cânula.

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74 TÉCNICA QUIRURGICA Introdução da cânula tipo shiley nº 6 a 8 segundo o calibre da luz traqueal.

75 COLOCAÇÃO DO TUBO DE TRAQUEOSTOMIA

76 COLOCAÇÃO DO TUBO DE TRAQUEOSTOMIA
Inflar o balão da cânula. Hemostasia e suturar a ferida.

77 COMPLICAÇÕES Complicações Intra operatorias Complicações Precoces
Complicações Tardias

78 COMPLICAÇÕES INTRAOPERATORIAS
Hemorragia Mau posição do tubo Laceração traqueal e Fístula tráqueo esofágica Lesão do N. recorrente laríngeo Pneumotórax e Pneumomediastino PCR

79 COMPLICAÇÕES PRECOCES
Infecção de ferida Enfisema SC Obstrução da cânula Desposicionamento Disfagia Hemorragia

80 Complicações Tardias Fístula traqueo inominada
Fístula traqueo esofágica Estenose traqueal e subglótica Fístula traqueo cutânea Dificuldade de extubação