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DOR AGUDA Dra Maria Luiza Maddalena TSA-SBA Área de Atuação em Dor Co Responsável CET Hospital de Ipanema Hospital São Vicente de Paulo 2010 1M L Maddalena.

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1 DOR AGUDA Dra Maria Luiza Maddalena TSA-SBA Área de Atuação em Dor Co Responsável CET Hospital de Ipanema Hospital São Vicente de Paulo M L Maddalena 2010

2 publications/publications M L Maddalena 20102

3 publications/publications M L Maddalena 20103

4 M L Maddalena 20104

5 Dor Aguda Início recente Duração provavelmente limitada Sintoma (não é uma doença) Propósito definido Resposta a doença aguda ou injúria Inicia reflexos de retirada e protetores 5M L Maddalena 2010

6 Pós operatória Queimaduras Lombalgia e dores musculoesqueléticas Causas clínicas ( abdominal, cardíaca, isquemia periférica, herpes zoster, hematológica, cefaléia, HIV, neurológica, orofacial ) Na emergência 6M L Maddalena 2010

7 estratégias Tratamento farmacológico – Analgésicos sistêmicos – Analgésicos e anestésicos de ação local ou regional – Drogas adjuvantes Técnicas não farmacológicas 7M L Maddalena 2010

8 Vias de Administração sistêmica Oral Intravenosa Intramuscular Subcutânea Retal Transdérmica Transmucosa ( nasal, sublingual, bucal, pulmonar ) 8M L Maddalena 2010

9 Vias de Administração Espinhal Regional Intra articular Infiltração superficial Tópica Aplicação única Intermitente Contínua 9M L Maddalena 2010

10 Incidência 50% dos paciente tem dor pós operatória 50% dos paciente tem dor pós operatória 30% dos pacientes clínicos relatam dor intensa 30% dos pacientes clínicos relatam dor intensa Pamela E. Macintyre, Stephan A. Schug, M L Maddalena 2010

11 Tratamento da Dor Aguda Progressos Novas técnicas de administração Novas drogas 11M L Maddalena 2010

12 Novas Técnicas + Ausência de Treinamento Controle ineficiente da dor Demora na detecção de complicações Aumento dos riscos 12M L Maddalena 2010

13 Melhores resultados apenas em trabalhos rigorosamente randomizados e controlados!!! as técnicas mais modernas e avançadas podem não dar bons resultados. Na ausência de protocolos hospitalares abrangentes de reabilitação e recuperação, monitorização, equipamentos, motivação, coordenação, as técnicas mais modernas e avançadas podem não dar bons resultados. FANELLI, BERTI, BACIARELLO Updating postoperative pain management:from multimodal to context-sensitive treatment MINERVA ANESTESIOL 2008;74: M L Maddalena 2010

14 Macrae, Pain 2008 eficácia organizaçãocultura 14M L Maddalena 2010

15 Dor Pós Operatória Trauma Cirúrgico Reação inflamatória Início de bombardeio de estímulos nervosos aferentes 15M L Maddalena 2010

16 Dor Pós Operatória combinação de experiências desagradáveis sensoriais emocionais mentais Respostas AutonômicasEndocrinometabólicasFisiológicasComportamentais 16M L Maddalena 2010

17 Dor Pós Operatória nociceptivo visceral neuropático inflamatório 17M L Maddalena 2010

18 Morfina é a pedra fundamental do tratamento da dor Uma droga ou um método único não consegue atingir nível ótimo de alívio da dor pós operatória 18M L Maddalena 2010

19 EFICÁCIAEFICÁCIA X EFEITOS DELETÉRIOS 19M L Maddalena 2010

20 Escada da dor pós operatória Intensidade dolorosa tempo A dor diminui ou desaparece Cir grande porte Cir pequeno porte 20M L Maddalena 2010

21 Escada da dor pós operatória Intensidade dolorosa tempo A dor diminui ou desaparece Cir grande porte Cir pequeno porte Opióide forte +/_ analgesia regional Injeções em bolus Infusão peridural PCA Alta Tecno Baixa Tecno Opióide fraco +/_ não opióide AINEs oral +/_ opióide +/- bloqueio anestésico local 21M L Maddalena 2010

22 Negligenciar o alívio da dor é moral e eticamente inaceitável. Negligenciar o alívio da dor é moral e eticamente inaceitável. RCS, set 1990 Pietá Perugino M L Maddalena 2010

23 Controle da Dor Razões humanitárias das respostas sistêmicas ao stress (taquicardia, hipertensão, arritmia, isquemia, retenção de líquidos, diminuição da peristalse, diminuição da resposta imune) mobilidade função respiratória tempo de convalescência custos melhora da qualidade de atendimento 23M L Maddalena 2010

24 MITOS Dor não prejudica o paciente Analgesia encobre complicações cirúrgicas O paciente ficará viciado em opióides O risco de depressão respiratória com opióides é alto O peso do paciente é o melhor parâmetro para calcular necessidade de opióides 24M L Maddalena 2010

25 MITOS A dose máxima de opióide é o conteúdo de uma ampola Opióides não devem ser administrados em um intervalo menor que 4hs SOS significa o mínimo possível 25M L Maddalena 2010

26 Opiáceos Risco de Vício pacientes com problemas clínicos: 4 casos de abuso de drogas (1 importante) (sem história prévia de vício) pacientes queimados 22 casos de abuso de drogas (todos em pacientes com história prévia de vício) Melzack R, The Tragedy of Needless Pain, Scientific American, Feb 1990, M L Maddalena 2010

27 PCA - o que é ? - porque PCA ? - quando indicar ? - como fazer ? 27M L Maddalena 2010

28 Forma de analgesia > indicada e PLANEJADA pelo médico, >SUPERVISIONADA pela enfermagem e >ACIONADA pelo paciente PCA ACIONADA 28M L Maddalena 2010

29 Planejamento indicação do método de analgesia escolha das drogas – composição das soluções – doses – intervalos – doses totais em um período 29M L Maddalena 2010

30 Planejamento determinação de parâmetros para – avaliação da eficácia da analgesia – detecção de efeitos colaterais – tratamento das complicações 30M L Maddalena 2010

31 VIGILÂNCIAAvaliação –Eficácia da analgesia –Grau de satisfação do paciente –Detecção de efeitos colaterais indesejáveis –Acionamento das medidas para tratamento das complicações Supervisão 31M L Maddalena 2010

32 PACIENTE ACIONAR! 32M L Maddalena 2010

33 Porque PCA? Larga faixa de variabilidade de – doses – intervalos atendendo a variações individuais de intensidade ao longo do tempo 33M L Maddalena 2010

34 Porque PCA? Menor sobrecarga sobre a enfermagem Maior INDEPENDÊNCIA para o paciente ansiedade tolerância ? 34M L Maddalena 2010

35 PCA Venoso Melhor analgesia do que métodos convencionais de analgesia parenteral Maior satisfação do paciente Aumenta o consumo de opióides, maior incidência de prurido Aumenta o consumo de opióides, maior incidência de prurido, não diminui o número de outros efeitos adversos, não altera o tempo de hospitalização Quando a relação enfermeiro/paciente é alta pode não haver diferença com administração parenteral convencional Quando a relação enfermeiro/paciente é alta pode não haver diferença com administração parenteral convencional A adição de quetamina não melhora a analgesia nem diminui os efeitos adversos Melhor analgesia do que métodos convencionais de analgesia parenteral Maior satisfação do paciente Aumenta o consumo de opióides, maior incidência de prurido Aumenta o consumo de opióides, maior incidência de prurido, não diminui o número de outros efeitos adversos, não altera o tempo de hospitalização Quando a relação enfermeiro/paciente é alta pode não haver diferença com administração parenteral convencional Quando a relação enfermeiro/paciente é alta pode não haver diferença com administração parenteral convencional A adição de quetamina não melhora a analgesia nem diminui os efeitos adversos M L Maddalena Acute Pain Management Scientific Evidence Third Edition 2010

36 PCA Venoso Não há evidências que um opióide dê melhor resultados que outros no caso de um paciente individualmente poderemos notar que um opióide é melhor tolerado que outro PCA com fentanil iontoforético pode não ser tão eficaz como PCA de morfina Acrescentar uma infusão de base não melhora o alívio da dor nem diminui o número de doses de resgate Não há evidências que um opióide dê melhor resultados que outros no caso de um paciente individualmente poderemos notar que um opióide é melhor tolerado que outro PCA com fentanil iontoforético pode não ser tão eficaz como PCA de morfina Acrescentar uma infusão de base não melhora o alívio da dor nem diminui o número de doses de resgate M L Maddalena Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010

37 PCA Venoso A adição de naloxone não melhora a analgesia embora doses ultra baixas podem diminuir a incidência de náusea e prurido PCA subcutâneo pode ser tão eficaz quanto o intravenoso PCA intranasal tambem O risco de depressão respiratória aumenta com o uso de infusão de base A adição de naloxone não melhora a analgesia embora doses ultra baixas podem diminuir a incidência de náusea e prurido PCA subcutâneo pode ser tão eficaz quanto o intravenoso PCA intranasal tambem O risco de depressão respiratória aumenta com o uso de infusão de base M L Maddalena Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010

38 PCA Venoso As concentrações das drogas devem ser padronizadas em cada instituição para diminuir a chance de erros de programação Erros do operador Erros do operador continuam sendo um problema de segurança comum As concentrações das drogas devem ser padronizadas em cada instituição para diminuir a chance de erros de programação Erros do operador Erros do operador continuam sendo um problema de segurança comum M L Maddalena Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010

39 Como prescrever? Preparo da Solução para uso VENOSO [ ] MORFINA ( _____ ml ) [ ] Soro Fisiológico a 0,9% (frasco de 100ml)( _____ ml ) VOLUME TOTAL = 100 ml1ml= _____ mg de morfina Modo Epidural: 1 contínuo 2 bolus 3 ambos Velocidade de infusão ______ ml / hora (_____ mg de morfina /hora) Dose de ataque: ______ ml (_____ mg de morfina ) Dose em bolus: ______ ml (_____ mg de morfina ) Intervalo de segurança: __________ min (8-10min) Limite em 4 horas:___________ ml (30mg de morfina) 39M L Maddalena 2010

40 Porque espinhal? maior intensidade de efeito menores doses associação de drogas com locais diferentes de ação (ex: AL + opiáceo) menores efeitos colaterais (sedação, constipação) 40M L Maddalena 2010

41 Quando indicar? Pacientes mentalmente capazes situações reconhecidamente acompanhadas de dor intensa – pós operatório de cirurgias de grande porte – trauma – queimaduras – parto – câncer 41M L Maddalena 2010

42 Pessoal Enfermeiro/a Enfermeiro/a Médico Anestesiologista Médico Anestesiologista ou especialista em dor ou especialista em dor Farmacêutico Farmacêutico Como Fazer? Equipamento Acesso venoso Acesso venoso VPPI VPPI Oxigênio Oxigênio Aspiração Aspiração Catéteres PD Catéteres PD Comentários Doses regulares Doses regulares Possibilidade de Infusão Possibilidade de Infusão Contínua Contínua Hipoventilação Hipoventilação Antagonista disponível Antagonista disponível Taquifilaxia Taquifilaxia Hipotensão Hipotensão Bloqueio alto Bloqueio alto Convulsões Convulsões 42M L Maddalena 2010

43 Qual a droga? A - bupivacaina 9mg/h (1,3mg/ml) A - bupivacaina 9mg/h (1,3mg/ml) - fentanil 21 g/h (3 g/ml) 7ml/h - fentanil 21 g/h (3 g/ml) 7ml/h - clonidina 5 g/h (0,7 g/ml) - clonidina 5 g/h (0,7 g/ml) B - bupivacaina 8mg/h (0,9mg/ml) - fentanil 30 g/h (3,3 g/ml) 9ml/h - fentanil 30 g/h (3,3 g/ml) 9ml/h C - bupivacaina 13mg/h (1,4mg/ml) - fentanil 25 g/h (2,8 g/ml) 9ml/h - fentanil 25 g/h (2,8 g/ml) 9ml/h Curatolo, M.,Anesthesiology 2000;92: M L Maddalena 2010

44 Solução Ropivacaina a 0,2% + Fentanil 5µg/ml: – Soro fisiológico 70 ml 63 – Ropivacaina a 1% 0,75% 20 ml 27 – Fentanil 10 ml 10 Correr 3ml/hora (15µg de fentanil+ 6mg de ropivacaina) Bolus10ml (50µg de fentanil+ 20mg de ropivacaina) M L Maddalena

45 Como prescrever? Preparo da Solução para uso PERIDURAL [ ] FENTANIL ( _____ ml ) [ ] Soro Fisiológico a 0,9% (frasco de 100ml)( _____ ml ) VOLUME TOTAL = 100 ml1ml= _____ g de fentanil Modo Epidural: 1 contínuo 2 bolus 3 ambos Velocidade de infusão ______ ml / hora (_____ g de fentanil /hora) Dose de ataque: ______ ml (_____ g de fentanil) Dose em bolus: ______ ml (_____ g de fentanil) Intervalo de segurança: __________ min Limite em 4 horas:___________ ml 45M L Maddalena 2010

46 Vigilância nas primeiras 24 horasa cada 2 horas a partir de 24 horas a cada 4 horas intensidade de dor intensidade de dor grau de sedação grau de sedação frequência respiratória frequência respiratória PA PA FC FC bloqueio motor bloqueio motor 46M L Maddalena 2010

47 ANALGESIA PERIDURAL cirurgias abertas de aorta abdominal Peridural torácica duração da intubação traqueal e da ventilação mecânica incidência de infarto do miocárdio insuficiência respiratória insuficiência renal e complicações gastrointestinais M L Maddalena Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010

48 ANALGESIA PERIDURAL Melhor analgesia para qualquer tipo de cirurgia Por mais de 24hs infarto do miocárdio pós op Anestésicos locais oxigenação infecções e complicações pulmonares Melhor analgesia para qualquer tipo de cirurgia Por mais de 24hs infarto do miocárdio pós op Anestésicos locais oxigenação infecções e complicações pulmonares M L Maddalena Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010

49 ANALGESIA PERIDURAL Bypass coronariano Peridural torácica X Opióide EV dor pós op arritmias complicações pulmonares tempo até a extubação M L Maddalena Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010

50 ANALGESIA PERIDURAL Risco de lesão neurológica permanente aumenta quando há demora no diagnóstico Descompressão em menos de 8 horas Febre, sinais de infecção no local da inserção, dor lombar, alterações neurológicas RNM urgente! Risco de lesão neurológica permanente aumenta quando há demora no diagnóstico Descompressão em menos de 8 horas Febre, sinais de infecção no local da inserção, dor lombar, alterações neurológicas RNM urgente! M L Maddalena Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010

51 Como medir a dor? 51M L Maddalena 2010

52 Escala de sedação 0=Nenhuma 1=Leve ( ocasionalmente sonolento, facilmente despertável) 2=Moderada ( frequentemente sonolento, facilmente despertável ) 3=Intensa ( sonolento, abre os olhos ao comando verbal ) 4=Grave ( sonolento, não atende ao comando verbal ) 52M L Maddalena 2010

53 Escala de Bromage 0=flexão completa de pés e joelhos 1=move os joelhos 2=move apenas os pés 3=incapaz de mover os joelhos e os pés 53M L Maddalena 2010

54 Vigilância Medir a Frequência Respiratória a cada 2hs 4hs Observar o grau de sedação a cada medida da FR Chamar o plantonista caso FR < 8 irpm e/ou PA máxima< 90mmHg Manter acesso venoso durante todo o tempo em que o paciente estiver com o catéter peridural. Manter NALOXONE (NARCAN) 0.4mg à mão para uso em caso de depressão respiratória Manter material de reanimação à mão (ambu, máscara, laringoscópio e tubo) Observar a ocorrência de : NÁUSEAS, PRURIDO, RETENÇÃO URINÁRIA, BLOQUEIO MOTOR 54M L Maddalena 2010

55 Cuidados diários com o PCA peridural L Brian Ready, Pamela E Macintyre eds 1997 Acute Pain Management W.B. Saunders London Anotar a dose da medicação Avaliar a intensidade da dor Determinar existência de efeitos colaterais 55M L Maddalena 2010

56 Cuidados diários com o PCA peridural L Brian Ready, Pamela E Macintyre eds 1997 Acute Pain Management W.B. Saunders London Executar exame físico dirigido Ajustar doses das drogas Anotar medicações concomitantes 56M L Maddalena 2010

57 Cuidados diários com o PCA peridural L Brian Ready, Pamela E Macintyre eds 1997 Acute Pain Management W.B. Saunders London Avaliar satisfação geral Avaliar respostas a ajustes anteriores Avaliar transição para alternativas mais simples 57M L Maddalena 2010

58 Cuidados diários com o PCA peridural L Brian Ready, Pamela E Macintyre eds 1997 Acute Pain Management W.B. Saunders London Discutir plano com o paciente, a enfermagem e o cirurgião Documentar achados, impressões e planejamento no prontuário médico Assegurar a disponibilidade de pessoal em tempo integral 58M L Maddalena 2010

59 Monitorizar / Avaliar 59M L Maddalena 2010

60 A satisfação com o método independeu do grau de instrução e do nível de renda dos pacientes. O método se mostrou seguro e satisfatório. A elevada satisfação com pequena variação comprova o sucesso do método. ANALGESIA VENOSA CONTROLADA PELO PACIENTE (PCA) - USO EM HOSPITAL PÚBLICO 60M L Maddalena 2010

61 Analgesia pós-operatória Multimodal ketamina AINEs opióide M L Maddalena Anestésicos locais

62 Drogas Coadjuvantes gabapentina Anticonvulsivante introduzida em 1993 Liga-se a subunidade α2δ do canal de cálcio voltagem dependente Ativo em modelos de dor patológica Em doses de 300 – 1200mg 2 hs antes da ciurgia Diminui a dor pós operatória Aumenta a sedação 62M L Maddalena 2010

63 gabapentina impede o influxo de cálcio a liberação de neurotransmissores Pico de concentração sanguínea 3h após ingestão Não é metabolizada pelo fígado, excretada pela urina em 5-9hs Sem interações conhecidas com outras drogas M L Maddalena Trauma cirúrgico Canais de cálcio voltagem dependentes

64 gabapentina Anti alodínica e antihiperalgesica sensibilização de neurônios centrais Evita a tolerância aos opióides Ansiolíticapregabalina Início mais rápido Menores efeitos indesejáveis M L Maddalena

65 Gabapentinóides 22 estudos, 1909 pacientes - 18 a 74 anos 786 receberam gabapentina, 99 receberam pregabalina São eficazes na redução da dor pós-operatória Diminuem o consumo de opióides Diminuem os efeitos adversos dos opióides pós cirurgia Inconclusivo sobre a dose ótima ( mg 1-2hs pré op) M L Maddalena Tiippana EMTiippana EM, Hamunen K, Kontinen VK, Kalso E. Do surgical patients benefit from perioperative gabapentin/pregabalin? A systematic review of efficacy and safety. Anesth Analg Jun;104(6): Hamunen KKontinen VKKalso E

66 StraubeS, Single dose oral gabapentin for established acute postoperative pain in adults. Cochrane Database Syst Rev May 12;5:CD pacientes, dose mg, superior mas sem relevância clínica Clarke H, Adding gabapentin to a multimodal regimen does not reduce acute pain, opioid consumption or chronic pain after total hip arthroplasty. Acta Anaesthesiol Scand Sep;53(8): pacientes, dose 600mg, pré ou pós-operatório Dauri M Gabapentin and pregabalin for the acute post-operative pain management. A systematic-narrative review of the recent clinical evidences. Curr Drug Targets Aug;10(8): pacientes, diminui dor e consumo de opióides, comparação com outras medicações? Clivatti J Review of the use of gabapentin in the control of postoperative pain. Rev Bras Anestesiol Jan-Feb;59(1): pacientes, dose 300 a 1200mg pré, mg pré e pós M L Maddalena

67 Clonidina α2 agonista Pré medicação 3-5 µg/kg VO + 0,2mg/24hs transdérmico dor em cirurgias de joelho e prostatectomia Hipotensão Bradicardia Sedação Boca Seca 67M L Maddalena 2010

68 Clonidina Espinhal µg (1µg/kg) tempo do bloqueio Peridural: alta solubilidade doses sistêmicas dose única isolada 8-10µg/kg dose única associada 2-4µg/kg contínua 10-50µg/h Hipotensão Bradicardia Sedação Boca Seca 68M L Maddalena 2010

69 Lidocaina Venosa lidocaina 1.5 mg /kg + infusão 2 mg /kg/h no intra operatório dor íleo ( tempo para eliminação de flatos e defecação ) fadiga tempo de internação Sem alterações nos marcadores endocrinometabólicos Kaba A, Detroz BJ, Laurent SR, Lamy ML, Joris JL Acta Chir Belg Feb;105(1):53-8. Kaba A, Laurent SR, Detroz BJ, Sessler DI, Durieux ME, Lamy ML, Joris JL Anesthesiology Jan;106(1):11-8 Marret E, Rolin M, Beaussier M, Bonnet F Br J Surg Nov;95(11): M L Maddalena 2010

70 quetamina Antagonista do receptor NMDA Hiperalgesia dos agonistas do receptor µ (remifentanil) Peri operatório dose de ataque 0,5mg/kg µg/kg/min Em pacientes resistentes à morfina: 0,05mg/kg/h 70M L Maddalena 2010

71 quetamina Bell RF, Perioperative ketamine for acute postoperative pain. Cochrane Database Syst Rev Jan 25;(1):CD pacientes, doses subanestésicas, reduz o consumo de morfina nas primeiras 24hs e diminui as náuseas e vômitos Neuroapoptose em animais – neurotóxica? M L Maddalena

72 Hérnia Inguinal Hérnia Inguinal PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management Pré / intra operatório: técnicas anestésicas locais – Anestesia local ± sedação ou anestesia geral em combinação com técnicas anestésicas locais (bloqueio do nervo inguinal/ bloqueio de campo/infiltração) M L Maddalena

73 Hérnia Inguinal Hérnia Inguinal PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management Não recomendado: – Peridural – Raque – Clonidina, corticosteroide, gabapentina, quetamina – Infusão contínua da incisão com anestésico local – Infiltração da ferida com AINEs, clonidina ou opióides – AINEs tópicos 73M L Maddalena 2010

74 Artroplastia Total do Joelho Artroplastia Total do Joelho PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management Anestesia geral + bloqueio de n femoral pré op Raquianestesia + bloqueio de n femoral pré op Raquianestesia + opióide espinhal ( não recomendado com primeira escolha devido ao maior potencial de efeitos adversos ) M L Maddalena

75 Opióide Intra articular E Kalso No pain, no gain: clinical excellence and scientific rigour – lessons learned from IA morphine Pain : Morfina 5mg Injetada ao final da cirurgia antes da retirada do artroscópio Alívio de mais de 30% na dor nas primeiras 24hs pós op 75M L Maddalena 2010

76 Tratamento dor pós-operatória Bloqueios espinhais – Infecção – Efeitos adversos Instabilidade hemodinâmica Sintomas neurológicos transitórios Cefaléia pós-punção – Hematoma espinhal Wheatley RG, Schug SA, Watson D: Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia. Br J Anaesth 87:47–61, Nielsen KC, Steele SM: Management of outpatient orthopedic surgery. Current Opinion in Anesthesiology 14:611–616, Greengrass RA: Regional anesthesia for ambulatory surgery. Anesthesiol Clin North America 18:341– 353, Haward Hideo 76M L Maddalena 2010

77 Vantagens do bloqueio regional Diminuição do sangramento Diminuição da trombose venosa profunda Menos deterioração das funções cerebrais e/ou respiratórias em pacientes de alto risco Eriksson BI: New therapeutic options in deep vein thrombosis prophylaxis. Seminars in Hematology 37(Suppl 5):7–9, Davis FM, Laurenson VG, Gillespie WJ, et al: Deep vein thrombosis after total hip replacement: A comparison between spinal and general anaesthesia. J Bone Joint Surg 71B:181–185, Davis FM, Laurenson VG, Gillespie WJ, et al: Leg blood flow during total hip replacement under spinal or general anesthesia. Anesth Intens Care 17:136–143, 1989 Haward Hideo 77M L Maddalena 2010

78 Vias de administração não invasivas PCA intra nasal com fentanil bolus de 25 g, intervalo de 6 minutos, latência e efeito semelhante a 17,5 g IV PCA transpulmonar fentanil livre e encapsulado em lipossomas para inalação e uso nas crises de dor aguda e como resgate. Fentanil transdérmico iontoforético aplica a droga através de corrente iontoforética acionada pelo paciente. M L Maddalena

79 Analgésicos Tópicos Aloe Vera creme queimaduras, hemorroidectomia Antinflamatórios oftalmologia, áreas cutâneas doadoras Quetamina, tramadol, morfina amigdalectomia M L Maddalena

80 Queimaduras Resfriamento Opióides M L Maddalena

81 Herpes Zoster Antivirais Amitriptilina em baixas doses Bloqueios neuroaxiais e simpáticos Aspirina tópica M L Maddalena

82 Lesão Raquimedular aguda Dor somática e neuropática Opióides Quetamina Estabilizadores de membrana (lidocaina IV) gabapentina M L Maddalena

83 Cefaléia Aguda não relacionada a trauma Ameaça à vida:1% (no setor de emergência) Idade > 50a Início abrupto e grande intensidade Febre Alterações visuais Hipertensão HIV Alterações neurológicas 83M L Maddalena 2010

84 Inflamação Neurogênica 84M L Maddalena 2010

85 Cefaléias Primárias Tipo Tensional Neurovasculares 85M L Maddalena 2010

86 Tratamento Agudo não específico Antieméticos Aspirina (900mg) Paracetamol (1000mg) AINEs Naproxeno ( mg) Ibuprofeno ( mg) Àcido mefenâmico (500mg) 86M L Maddalena 2010

87 Tratamento Agudo específico enxaqueca Derivados do ergot ergotamina (1-2mg) Triptanos Sumatriptan ( mg) primeira opção Naratriptan (2.5mg) melhor tolerabilidade Naramig® Rizatriptan (10mg) Eletriptan(40-80mg) Almotriptan (12.5mg) Frovatriptan (2.5mg) 87M L Maddalena 2010

88 Dor aguda musculoesquelética Antiinflamatórios orais ou tópicos Calor local Infiltração de pontos gatilho com anestésico local Infiltração subacromial com corticosteróides Infiltração peridural com cortocosteróides M L Maddalena

89 Anemia Falciforme Crises vaso oclusivas dolorosas Espontâneas Desidratação Infecção Mudança de temperatura Baixa oxigenação 89M L Maddalena 2010

90 Dor Lombar Pernas Joelhos Braços Tórax Abdômen 90M L Maddalena 2010

91 tratamento Multidisciplinar Oxigênio não altera a duração, número de locais dolorosos, nem o consumo de opióides AINEs ketorolaco não diminui a necessidade de opióides Opióides eficazes, infusão contínua melhor do que intermitente N 2 O NO Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (nível IV – série de casos) 91M L Maddalena 2010

92 92M L Maddalena 2010

93 Protocolo de Avaliação e tratamento da Dor Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliação. M L Maddalena

94 A avaliação (de responsabilidade do/a enfermeiro/a) deve levar em consideração: 1. localização, irradiação 2. início 3. fatores desencadeantes 4. características conforme descritas pelo paciente (cólica, constante, profunda, em queimação, em choque, etc.) 5. intensidade de acordo com escalas analógica visuais, descritivas verbais ou numéricas em repouso ao movimento 5. duração 6. sintomas associados (náusea, por ex) 7. fatores agravantes 8. efeitos sobre o sono 9. medicação analgésica atual 10. nível de sedação M L Maddalena

95 As avaliações devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor. Os intervalos entre as avaliações podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhã, tarde, noite). As avaliações devem ser registradas como o quinto sinal vital no prontuário do paciente. M L Maddalena

96 Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analógica (dor moderada na escala descritiva verbal) o/a enfermeiro/a comunica-se com o médico/a que então inicia ou modifica a prescrição analgésica. Dor incontrolável ou além do previsto para a situação é um alerta para a necessidade de reavaliação do diagnóstico e a consideração de novas causas para a dor (por exemplo, novo diagnóstico cirúrgico ou clínico, dor neuropática). M L Maddalena

97 Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com âncoras verbais em cada ponta: à esquerda ausência de dor, à direita pior dor possível. O paciente marca na linha a posição da sua dor e o valor corresponde à distância em milímetros da extremidade esquerda da linha. ____________________________________________________ Sem dorpior dor possível Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa, de 45 a 70 mm dor moderada, de 5 a 44 mm dor leve, de 0 a 5 ausência de dor. M L Maddalena

98 M L Maddalena Em caso de crianças, podem ser utilizadas as escalas pictoriais, as carinhas, onde as crianças podem reconhecer a intensidade da sua dor. Sem dor dói um pouco dói mais dói mais ainda dói muito demais

99 2. escala numérica O paciente dá verbalmente um grau à sua dor em uma escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausência de dor e 10 à pior dor possível. 3. escala descritiva verbal O paciente classifica sua dor de acordo com os termos: ( ) nenhuma dor( ) dor leve( ) dor moderada( ) dor intensa A escala descritiva verbal é menos acurada que a escala visual analógica mas é rápida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos, nos deficientes visuais e em algumas crianças. M L Maddalena

100 4. escala de sedação O = nenhuma 1 = leve (ocasionalmente sonolento, facilmente despertável) 2 = moderada (frequentemente sonolento, facilmente despertável) 3 = grave (sonolento, difícil de despertar) S = sono normal (fácil de despertar) M L Maddalena

101 5. Algoritmo para tratamento da dor na RPA M L Maddalena

102 6. Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internação M L Maddalena

103 103M L Maddalena 2010

104 Educação do Paciente M L Maddalena


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