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TRATAMENTO DO PACIENTE INTOXICADO TRATAMENTO DO PACIENTE INTOXICADO Profª Conceição A. Turini Profª Conceição A. Turini CCI-Londrina - PR CCI-Londrina.

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1 TRATAMENTO DO PACIENTE INTOXICADO TRATAMENTO DO PACIENTE INTOXICADO Profª Conceição A. Turini Profª Conceição A. Turini CCI-Londrina - PR CCI-Londrina - PR CURSO DE ATUALIZAÇÃO EM TOXICOLOGIA

2 OBJETIVO Conhecer as etapas básicas do tratamento das intoxicações para aplicá-las no atendimento do paciente intoxicado, em ambiente pré-hospitalar e hospitalar TRATAMENTO DO PACIENTE INTOXICADO

3 Conteúdo ETAPA I - Abordagem inicial do paciente: avaliação das funções vitais e medidas de suporte e reanimação ETAPA II - Diagnóstico da intoxicação 1.Anamnese 2.Exame físico 3.Exames laboratoriais 4.Outras informações úteis no diagnóstico TRATAMENTO DO PACIENTE INTOXICADO

4 Conteúdo ETAPA III - Tratamento da intoxicação ETAPA III - Tratamento da intoxicação a)Interromper ou diminuir a exposição b)Administração de antídotos e antagonistas c)Aumentar a excreção do agente tóxico d)Medidas não específicas ETAPA IV - Considerações especiais ETAPA IV - Considerações especiais TRATAMENTO DO PACIENTE INTOXICADO

5 Manifestação clínica do efeito nocivo, resultante da interação de uma substância química com um organismo vivo TRATAMENTO DO PACIENTE INTOXICADO O QUE É UMA INTOXICAÇÃO ?

6 Quando suspeitar ? Quando suspeitar ? Vítimas de trauma crânio-encefálico Vítimas de trauma crânio-encefálico Coma Coma Convulsão Convulsão Acidose metabólica Acidose metabólica Arritmia cardíaca súbita Arritmia cardíaca súbita Colapso circulatório Colapso circulatório Resgate de incêndio Resgate de incêndio Alteração repentina do estado mental Alteração repentina do estado mental TRATAMENTO DO PACIENTE INTOXICADO

7 Tratar o paciente e não o toxicante Estabilização: Estabilização: rápida rápida exame geral: exame geral: avaliação das funções vitais avaliação das funções vitais medidas de suporte e reanimação medidas de suporte e reanimação objetivo: prevenir o agravamento do objetivo: prevenir o agravamento do estado do paciente estado do paciente ETAPA I- Abordagem inicial do paciente

8 Avaliação inicial: ABCDE Airway – vias aéreas Airway – vias aéreas Breathing – respiração e ventilação Breathing – respiração e ventilação Circulation – circulação Circulation – circulação Disability – incapacitação: estado neurológico Disability – incapacitação: estado neurológico Exposure – exposição/controle ambiental Exposure – exposição/controle ambiental ETAPA I – Abordagem inicial do paciente

9 A - Avaliação da permeabilidade das vias aéreas – aspirar secreções ou vômitos – retirar próteses dentárias – remover resíduos de alimentos – evitar a queda da língua – colocar o paciente em decúbito lateral esquerdo – intubar o paciente, se necessário – se houver edema ou lesão faringo-laríngea grave: realizar traqueostomia ETAPA I – Abordagem inicial do paciente

10 B- Avaliação da respiração B- Avaliação da respiração - avaliar se o paciente respira normalmente - avaliar se o paciente respira normalmente - administrar oxigênio, se necessário - administrar oxigênio, se necessário Sinais de oxigenação inadequada: Sinais de oxigenação inadequada: cianose cianose taquipnéia taquipnéia hipoventilação hipoventilação transpiração transpiração retração supraesternal e intercostal retração supraesternal e intercostal alteração do estado mental alteração do estado mental ETAPA I – Abordagem inicial do paciente

11 C - C - Avaliação da circulação Avaliação geral e tratamento inicial Avaliação geral e tratamento inicial 1.estabilidade hemodinâmica: medir pressão sangüínea, a freqüência e o ritmo cardíaco a freqüência e o ritmo cardíaco 1.iniciar monitorização eletrocardiográfica contínua 2.acesso venoso 3.colheita de sangue para exames de rotina 4.infusão intravenosa de soro fisiológico ou ringer lactato 5.pacientes graves (hipotensos, obnubilados, convulsionando ou em coma) – passar cateter vesical de demora ETAPA I – Abordagem inicial do paciente

12 D- Incapacitação: estado neurológico D- Incapacitação: estado neurológico 1. Avaliação neurológica rápida - nível de consciência - tamanho das pupilas - tamanho das pupilas - reflexo pupilar - reflexo pupilar 2. Escala de coma de GLASGOW – mais detalhada e precisa; pode ser facilmente aplicada ETAPA I – Abordagem inicial do paciente

13 Fonte: Finkelsztejn et al., ETAPA I – Abordagem inicial do paciente PARÂMETRO RESPOSTA OBSERVADA ESCORE Abertura ocular Espontânea4 Ao estímulo verbal 3 À dor 2 Nenhuma1 Melhor resposta verbal Orientado5 Confuso4 Palavras inapropriadas 3 Sons incompreensíveis 2 Nenhuma1 Melhor resposta motora Obedece comandos 6 Localiza a dor 5 Retirada4 Flexão (decorticação) 3 Extensão (decerebração) 2 Nenhuma1

14 Interpretação (soma) Interpretação (soma) Abertura Ocular Abertura Ocular Resposta Verbal Resposta Verbal Resposta Motora Resposta Motora Escala de Coma de Glasgow TOTAL

15 E- Exposição/controle ambiental E- Exposição/controle ambiental remoção completa das roupas e acessórios/ evitar hipotermia remoção completa das roupas e acessórios/ evitar hipotermia avaliação de sinais externos : avaliação de sinais externos : - icterícia: agentes hepatotóxicos e hemolíticos arsina - metanol - etanol - anilina – clorofórmio - edema queimaduras com cáusticos - animais peçonhentos - pele erupções, eritema, hiperemia, necrose, coloração ETAPA I – Abordagem inicial do paciente

16 A - Anamnese B - Exame físico: sintomatologia clínica C - Exames laboratoriais D - Outras informações úteis ETAPA II - Diagnóstico da intoxicação

17 Who (quem): identificar o paciente e suas condições, incluindo patologias de base e uso de medicamentos What (o quê): identificar o agente tóxico When (quando): horário do evento Where (onde): via e local da exposição Why (por que): motivo/circunstância da exposição A- Anamnese (5 W)

18 A - ANAMNESE - base do diagnóstico toxicológico Interrogar o paciente e/ou seus acompanhantes Dados do paciente Dados do paciente - idade - idade - peso - peso - sexo - sexo - gestante - gestante - atividade profissional - atividade profissional ETAPA II - Diagnóstico da intoxicação

19 A- ANAMNESE A- ANAMNESE Dados do toxicante e da exposição Dados do toxicante e da exposição - identificação da substância ou do produto (composição) - apresentação do produto - associação com outro(s) produto(s) - quantidade do produto - via e o tempo de exposição - horário e local da exposição ETAPA II - Diagnóstico da intoxicação

20 VERIFICAR A FORMULAÇÃO DO PRODUTO

21 A- ANAMNESE A- ANAMNESE Dados da circunstância - acidente: individual ou coletivo - acidente ocupacional - intencional: tentativa de suicídio/homicídio, aborto - prescrição médica - automedicação - erro de administração - abuso de drogas - violência/maus tratos - síndrome de abstinência ETAPA II - Diagnóstico da intoxicação

22 A - ANAMNESE A - ANAMNESE Outras informações importantes Outras informações importantes - história de casos anteriores - história de casos anteriores - condição física e psíquica do paciente - condição física e psíquica do paciente - medicação habitual - medicação habitual - onde esteve nos últimos dias e com quem - onde esteve nos últimos dias e com quem - vômitos... aspecto - vômitos... aspecto - investigação do entorno: restos do toxicante, - investigação do entorno: restos do toxicante, embalagens vazias, seringas, notas de despedida, embalagens vazias, seringas, notas de despedida, ambiente contaminado (trabalho, doméstico; odores; etc) ambiente contaminado (trabalho, doméstico; odores; etc) ETAPA II - Diagnóstico da intoxicação

23 B- EXAME FÍSICO 1. Sinais vitais - Pressão arterial - Freqüência cardíaca - Tamanho da pupila Síndromes tóxicas - Atividade peristáltica - Temperatura - Exame neurológico 2. Pele e mucosas 3. Odores e secreções ETAPA II - Diagnóstico da intoxicação

24 B- EXAME FÍSICO SÍNDROMES AUTONÔMICAS Pressão arterial Função cardíaca Tamanho da pupila Sudorese Peristaltismo intestinal α adrenérgica–– β adrenérgica ou ou + ou – ou – Adrenérgica mista– Simpatolítica–– – – –– Nicotínica ou – ou – Muscarínica– – – Colinérgica mista ou – ou – – – Anticolinérgica ou – ou – – –

25 B- EXAME FÍSICO Síndrome colinérgica muscarínica Manifestações clínicas sudorese/sialorréiasudorese/sialorréia bradicardiabradicardia peristaltismo peristaltismo broncorréiabroncorréia êmeseêmese diarréiadiarréia incontinência urináriaincontinência urinária miosemiose sibilossibilos Agentes prováveis acetilcolinaacetilcolina toxinas de fungostoxinas de fungos anticolinesterásicos:anticolinesterásicos: inseticidas organofosforados e carbamatosinseticidas organofosforados e carbamatos neostigminaneostigmina fisostigminafisostigmina PRINCIPAIS SÍNDROMES TÓXICAS

26 Manifestações clínicas Manifestações clínicas taquicardia taquicardia hipertensão hipertensão fasciculações fasciculações paralisia paralisia Agentes prováveis inseticidas à base de nicotinainseticidas à base de nicotina nicotina do tabaconicotina do tabaco inseticidas organofosforados e carbamatosinseticidas organofosforados e carbamatos PRINCIPAIS SÍNDROMES TÓXICAS B- EXAME FÍSICO Síndrome colinérgica nicotínica

27 Manifestações clínicas taquicardia/hipertensãotaquicardia/hipertensão pele seca, vermelha e quentepele seca, vermelha e quente peristaltismo peristaltismo retenção urináriaretenção urinária hipertermiahipertermia agitação psicomotoraagitação psicomotora confusão mentalconfusão mental alucinações visuais/delírioalucinações visuais/delírio mioclonia/midríasemioclonia/midríase movimentos coreatetóidesmovimentos coreatetóides comacoma Agentes prováveis atropinaatropina anti-histamínicosanti-histamínicos antidepressivosantidepressivos fenotiazínicosfenotiazínicos cogumeloscogumelos vegetais beladonadosvegetais beladonados PRINCIPAIS SÍNDROMES TÓXICAS B- EXAME FÍSICO Síndrome anticolinérgica

28 Manifestações clínicas excitação do SNCexcitação do SNC hipertensãohipertensão arritmias cardíacasarritmias cardíacas convulsõesconvulsões Agentes prováveis cocaínacocaína anfetaminasanfetaminas aminofilinaaminofilina efedrinaefedrina nafazolinanafazolina cafeínacafeína antagonista adrenérgicosantagonista adrenérgicos teofilinateofilina fenilpropanolaminafenilpropanolamina PRINCIPAIS SÍNDROMES TÓXICAS B- EXAME FÍSICO Síndrome simpatomimética

29 Manifestações clínicas depressão do SNCdepressão do SNC depressão respiratóriadepressão respiratória miosemiose hipotensãohipotensão hipoventilaçãohipoventilação Agentes prováveis codeína codeína morfina morfina heroína heroína propoxifeno propoxifeno PRINCIPAIS SÍNDROMES TÓXICAS B- EXAME FÍSICO Síndrome narcótica

30 Manifestações clínicas disfasia/disfagiadisfasia/disfagia hipertonia/trismohipertonia/trismo opistótonoopistótono espasmos muscularesespasmos musculares crises oculógirascrises oculógiras torcicolotorcicolo laringoespasmolaringoespasmo choro monótonochoro monótono catatoniacatatonia Agentes prováveis fenotiazinafenotiazina haloperidolhaloperidol clorpromazinaclorpromazina metoclopramidametoclopramida PRINCIPAIS SÍNDROMES TÓXICAS B- EXAME FÍSICO Síndrome extrapiramidal

31 Manifestações clínicas sonolênciasonolência hipotensãohipotensão bradicardiabradicardia confusão mentalconfusão mental comacoma parada respiratóriaparada respiratória parada cardíacaparada cardíaca Agentes prováveis benzodiazepínicosbenzodiazepínicos anticonvulsivantesanticonvulsivantes barbitúricosbarbitúricos anti-histamínicosanti-histamínicos opióidesopióides derivados da imidazolinaderivados da imidazolina antidepressivosantidepressivos PRINCIPAIS SÍNDROMES TÓXICAS B- EXAME FÍSICO Síndrome de depressão do SNC

32 Convulsiva Convulsiva anfetaminasanfetaminas antidepressivosantidepressivos carbamazepinacarbamazepina teofilinateofilina cafeínacafeína fenilpropanolaminafenilpropanolamina Ataxia Ataxia benzodiazepínicosbenzodiazepínicos hidantoínahidantoína etanoletanol piperidinapiperidina fenotiazínicosfenotiazínicos benzidaminabenzidamina PRINCIPAIS SÍNDROMES TÓXICAS B- EXAME FÍSICO Outras síndromes

33 2. Pele e mucosas (sinais cutâneos) sudorese ou pele/mucosas secas síndromes autonômicas sudorese ou pele/mucosas secas síndromes autonômicas hiperemia monóxido de carbono, anticolinérgicos, interação de etanol com dissulfiram (vasodilatação) hiperemia monóxido de carbono, anticolinérgicos, interação de etanol com dissulfiram (vasodilatação) palidez simpatomiméticos palidez simpatomiméticos palidez acentuada e localizada anfetaminas (vasoespasmo arterial) palidez acentuada e localizada anfetaminas (vasoespasmo arterial) Cianose agentes metemoglobinizantes Cianose agentes metemoglobinizantes ETAPA II - Diagnóstico da intoxicação B- EXAME FÍSICO

34 3. Odores e secreções (características) ETAPA II - Diagnóstico da intoxicação B- EXAME FÍSICO Odor Aspecto visual (resíduos do agente tóxico) Coloração Presença / quantidade Anormalidades

35 SINAIS/SINTOMASAGENTE MIOSE anticolinesterásicos, opiáceos, barbitúricos, fenotiazinas, álcool MIDRÍASE simpaticomiméticos, cocaína, anticolinérgicos, vegetais beladonados NISTAGMO carbamazepina, fenitoína, barbitúricos, etanol, toxinas animais HIPERTERMIA neurolépticos, cocaína, anticolinérgicos, salicilatos, anti-histamínicos, antidepressivos, fenotiazinas, teofilina HIPOTERMIA etanol, barbitúricos, opiáceos, monóxido de carbono, sedativos, AGITAÇÃO PSICOMOTORA, ALUCINAÇÕES anticolinérgicos, cocaína, LSD, antidepressivos tricíclicos, etanol, carbamazepina SINAIS EXTRAPIRAMIDAIS neurolépticos, antidepressivos tricíclicos B- EXAME FÍSICO

36 SINAIS/SINTOMAS AGENTE TAQUICARDIA antidepressivos tricíclicos, anticolinérgicos, cocaína, simpaticomiméticos, cafeína, organofosforados, carbamatos BRADICARDIA organofosforados, carbamatos, opiáceos, alfa-adrenérgicos, digitálicos, beta-bloqueadores, clonidina, bloqueadores de canal de cálcio CIANOSE depressores respiratórios, agentes metemoglobinizantes (sulfona, nitritos) PELE DE COLORAÇÃO RÓSEA monóxido de carbono, cianeto QUEIMADURAS DE MUCOSA ORAL OU PELE substâncias cáusticas (alcalinas, ácidas) CONVULSÕES organoclorados, estricnina, organofosforados, cocaína, teofilina, anticolinérgicos B- EXAME FÍSICO

37 C - EXAMES LABORATORIAIS ESSENCIAIS 1. EXAMES COMPLEMENTARES DE ROTINA hemograma hemograma ionograma (Cl -, Na +, K + ) ionograma (Cl -, Na +, K + ) glicemia glicemia uréia e creatinina plasmáticas uréia e creatinina plasmáticas coagulograma (tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial ativada-TTPa, tempo de atividade da tromboplastina-INR, fibrinogênio) coagulograma (tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial ativada-TTPa, tempo de atividade da tromboplastina-INR, fibrinogênio) função hepática (ALT, AST, γ GT, fosfatase alcalina, albumina, globulinas) função hepática (ALT, AST, γ GT, fosfatase alcalina, albumina, globulinas) exame de urina (hemoglobinúria, mioglobinúria) exame de urina (hemoglobinúria, mioglobinúria) enzimas musculares (creatinina quinase total-CK, CK-MB, lactodesidrogenase, aldolases) enzimas musculares (creatinina quinase total-CK, CK-MB, lactodesidrogenase, aldolases) gases sangüíneos gases sangüíneos eletrocardiograma eletrocardiograma ETAPA II - Diagnóstico da intoxicação

38 C - EXAMES LABORATORIAIS ESSENCIAIS 2. ANÁLISES TOXICOLÓGICAS pouco úteis para o tratamento inicial pouco úteis para o tratamento inicial úteis em suspeitas de homicídio, assalto ou abuso infantil úteis em suspeitas de homicídio, assalto ou abuso infantil TESTES QUALITATIVOS TESTES QUALITATIVOS identificação do agente e podem ser úteis na manutenção e tratamento específico identificação do agente e podem ser úteis na manutenção e tratamento específico TESTES QUANTITATIVOS E SEMI-QUANTITATIVOS TESTES QUANTITATIVOS E SEMI-QUANTITATIVOS predizer a evolução da intoxicação predizer a evolução da intoxicação necessidade ou não do uso de antídotos específicos necessidade ou não do uso de antídotos específicos necessidade ou não de medidas dialíticas necessidade ou não de medidas dialíticas ETAPA II - Diagnóstico da intoxicação

39

40 DOSAGEM SÉRICA DE PARACETAMOL: Avaliação do paciente após 4h de história Nomograma de RUMACK-MATTHEW ETAPA II - Diagnóstico da intoxicação C - EXAMES LABORATORIAIS ESSENCIAIS 2. ANÁLISES TOXICOLÓGICAS

41 ETAPA II - Diagnóstico da intoxicação

42 Níveis Séricos de Ferro µg/dL: níveis normais µg/dL: toxicidade mínima µg/dL: toxicidade moderada µg/dL: toxicidade severa >1000 µg/dL: potencialmente letal Níveis > 450 µg/dL Níveis > 450 µg/dLANTÍDOTO ETAPA II - Diagnóstico da intoxicação C - EXAMES LABORATORIAIS ESSENCIAIS 2. ANÁLISES TOXICOLÓGICAS

43 REALIZAÇÃO DA ANÁLISE: -o resultado do exame vai alterar a abordagem e o tratamento do paciente? -este resultado estará em mãos em tempo hábil? AMOSTRAS: - conteúdo gástrico - conteúdo gástrico - urina - urina - sangue - sangue ETAPA II - Diagnóstico da intoxicação C - EXAMES LABORATORIAIS ESSENCIAIS 2. ANÁLISES TOXICOLÓGICAS

44 LIMITAÇÕES -Disponibilidade de métodos adequados -Metabólitos ativos -Erros de colheita da amostra -Armazenamento inadequado da amostra ETAPA II - Diagnóstico da intoxicação C - EXAMES LABORATORIAIS ESSENCIAIS 2. ANÁLISES TOXICOLÓGICAS

45 revelar cápsulas radiopacas revelar cápsulas radiopacas sais de bismutosais de bismuto sais de ferrosais de ferro camisinhas contendo drogas camisinhas contendo drogas outros materiais radiopacos: outros materiais radiopacos: chumbo chumbo corpo estranho metálico corpo estranho metálico ETAPA II - Diagnóstico da intoxicação C - EXAMES LABORATORIAIS ESSENCIAIS 3. RADIOGRAFIA ABDOMINAL

46 D - OUTRAS INFORMAÇÕES ÚTEIS PARA O DIAGNÓSTICO 1.INTOXICAÇÕES POTENCIALMENTE GRAVES PODEM CURSAR INICIALMENTE COM SINTOMATOLOGIA LEVE OU ASSINTOMÁTICAS Paracetamol, paraquat, sais de ferro, super warfarínicos, Paracetamol, paraquat, sais de ferro, super warfarínicos, mercúrio, arsênico, 2,4-D, cogumelos tóxicos mercúrio, arsênico, 2,4-D, cogumelos tóxicos EVITAR ALTA PRECOCE ETAPA II - Diagnóstico da intoxicação

47 D - OUTRAS INFORMAÇÕES ÚTEIS PARA O DIAGNÓSTICO 2. SUBSTÂNCIAS ÚTEIS NO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DO COMA TÓXICO NALOXONA - reverte o coma causado por opiáceos FLUMAZENIL- reverte o coma causado por benzodiazepínicos GLICOSE- reverte o coma causado por hipoglicemiantes OXIGÊNIO - acelera a recuperação de coma carboxiemoglobínico ETAPA II - Diagnóstico da intoxicação

48 Resumo da Avaliação Clínica Suporte Básico: monitorizar e manter funções vitais identificando prioridades História: Extrair o maior número de informações possíveis (5 Ws) Exame Físico: Sinais vitais, nível de consciência, odores e secreções

49 CONSIDERAÇÕES TOXICOCINÉTICAS GRAVIDADE GRAVIDADE DOSE TÓXICA DOSE TÓXICA PICO DE AÇÃO PICO DE AÇÃO VOLUME DE DISTRIBUIÇÃO (L/kg) VOLUME DE DISTRIBUIÇÃO (L/kg) VIDA MÉDIA (t1/2) VIDA MÉDIA (t1/2) VIA DE ELIMINAÇÃO VIA DE ELIMINAÇÃO LIGAÇÃO PROTÉICA (%) LIGAÇÃO PROTÉICA (%) NÍVEIS SÉRICOS NÍVEIS SÉRICOS Faixa de normalidadeFaixa de normalidade Faixa de toxicidadeFaixa de toxicidade ETAPA II - Diagnóstico da intoxicação

50 CIRCULAÇÃO EXPOSIÇÃO METABOLIZAÇÃO ÓRGÃO ALVO EFEITO TÓXICO ELIMINAÇÃO - Lavar pele e olhos - Êmese – Lavagem gastrica - Carvão ativado - Catárticos - Remoção intestinal Inibidores metabolismo (ex: etanol, metanol) Destoxificação (ex: NAC) Tratamento sintomático Quelantes - Antídotos - Imunoterapia - Múltiplas doses de carvão ativado - Remoção extra-corpórea O 2, azul de metileno, oximas receptores: naloxona, flumazenil, atropina TRATAMENTO DA INTOXICAÇÃO ABSORÇÃO

51 A- Interromper ou diminuir a exposição A- Interromper ou diminuir a exposição B- Administração de antídotos/antagonistas B- Administração de antídotos/antagonistas C- Aumentar a excreção do agente tóxico C- Aumentar a excreção do agente tóxico D- Medidas não específicas D- Medidas não específicas ETAPA III – Tratamento da intoxicação

52 EXPOSIÇÃO CUTÂNEA: retirar vestes contaminadas retirar vestes contaminadas lavagem corporal ou da área afetada (exaustivamente) lavagem corporal ou da área afetada (exaustivamente) pacientes sem condições: descontaminação no leito pacientes sem condições: descontaminação no leito proteção do socorrista (avental, luvas e máscara) proteção do socorrista (avental, luvas e máscara) A- Interromper ou diminuir a exposição DESCONTAMINAÇÃO DE SUPERFÍCIE

53 DESCONTAMINAÇÃO CUTÂNEA

54 EXPOSIÇÃO OCULAR: lavagem ocular exaustiva cabeça lateralizada no sentido cabeça lateralizada no sentido médio lateral médio lateral eversão da pálpebra eversão da pálpebra lavar por 30 min com água lavar por 30 min com água ou solução fisiológica correntes ou solução fisiológica correntes não usar neutralizantes não usar neutralizantes avaliação por oftalmologista avaliação por oftalmologista A- Interromper ou diminuir a exposição DESCONTAMINAÇÃO DE SUPERFÍCIE

55 EXPOSIÇÃO RESPIRATÓRIA: remoção da vítima do local de exposição socorrista deve estar protegido fornecer 0 2 a 100% e suporte ventilatório adequado lavagem corporal devido contaminação cutânea associada A- Interromper ou diminuir a exposição DESCONTAMINAÇÃO DE SUPERFÍCIE

56 CONTROVÉRSIAS utilização excessiva utilização excessiva necessidade de indicação precoce necessidade de indicação precoce remoção insuficiente do agente tóxico remoção insuficiente do agente tóxico estimula a passagem do agente tóxico pelo piloro estimula a passagem do agente tóxico pelo piloro retarda o uso do carvão ativado retarda o uso do carvão ativado não altera o tempo de evolução da intoxicação não altera o tempo de evolução da intoxicação riscos dos procedimentos riscos dos procedimentos A- Interromper ou diminuir a exposição DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL

57 A- Interromper ou diminuir a exposição DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL

58 CRITÉRIOS PARA INDICAÇÃO risco potencial causado pela ingestão risco potencial causado pela ingestão possibilidade de remoção significativa possibilidade de remoção significativa riscos dos procedimentos riscos dos procedimentos X benefícios da remoção do agente tóxico benefícios da remoção do agente tóxico A- Interromper ou diminuir a exposição DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL

59 ÊMESE ÊMESE LAVAGEM GÁSTRICA LAVAGEM GÁSTRICA USO DE ADSORVENTES USO DE ADSORVENTES USO DE CATÁRTICOS USO DE CATÁRTICOS IRRIGAÇÃO INTESTINAL IRRIGAÇÃO INTESTINAL A- Interromper ou diminuir a exposição DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL

60 VANTAGENS realizável no local da ocorrência procedimento rápido tempo de latência curto remove partículas grandes CONTRA-INDICAÇÕES crianças < a 6 meses depressão do SNC presença de convulsões ou agitação psicomotora ingestão de cáusticos ingestão de derivados de petróleo e hidrocarbonetos ÊMESE ÊMESE DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL A- Interromper ou diminuir a exposição

61 MEDIDAS PROVOCADORAS DE ÊMESE MEDIDAS PROVOCADORAS DE ÊMESE 1 - ESTÍMULO FÍSICO 1 - ESTÍMULO FÍSICO 2 - ESTÍMULO QUÍMICO 2 - ESTÍMULO QUÍMICO 2a - SOLUÇÃO EMETIZANTE ANIÔNICA 2b - XAROPE DE IPECA 2c - APOMORFINA DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL A- Interromper ou diminuir a exposição

62 MEDIDAS PROVOCADORAS DE ÊMESE MEDIDAS PROVOCADORAS DE ÊMESE 2a - SOLUÇÃO EMETIZANTE ANIÔNICA (detergente neutro de cozinha) (detergente neutro de cozinha) mecanismo de ação: irritação gástrica localmecanismo de ação: irritação gástrica local latência: 5 minutoslatência: 5 minutos dose: 20 ml diluído em 200ml água (morna), VOdose: 20 ml diluído em 200ml água (morna), VO EFEITOS ADVERSOS: - dor abdominal - diarréia DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL A- Interromper ou diminuir a exposição

63 MEDIDAS PROVOCADORAS DE ÊMESE 2b - XAROPE DE IPECA (em desuso, no Brasil) Cephaellis ipecacuanha Cephaellis ipecacuanha mecanismo de ação: EFEITOS ADVERSOS mecanismo de ação: EFEITOS ADVERSOS - irritante gástrico local - vômitos incoercíveis - irritante gástrico local - vômitos incoercíveis - emético de ação central - diarréia - emético de ação central - diarréia latência: minutos - arritmias cardíacas latência: minutos - arritmias cardíacas - administração oral - convulsões - administração oral - convulsões DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL A- Interromper ou diminuir a exposição

64 MEDIDAS PROVOCADORAS DE ÊMESE 2c - APOMORFINA (uso proscrito) 2c - APOMORFINA (uso proscrito) mecanismo de ação: emético de ação central mecanismo de ação: emético de ação central latência: 5 minutos latência: 5 minutos administração subcutânea administração subcutânea EFEITOS ADVERSOS EFEITOS ADVERSOS - depressão respiratória - depressão neurológica - hipotensão DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL A- Interromper ou diminuir a exposição

65 LAVAGEM GÁSTRICA LAVAGEM GÁSTRICAINDICAÇÕES: –ingestão de agentes potencialmente tóxicos –pacientes c/ depressão respiratória –ingestão de agentes que provocam sintomatologia grave e imediata CONTRA-INDICAÇÕES: –derivados de petróleo e cáusticos –diminuição do reflexo de proteção de vias aéreas (coma e convulsões) (coma e convulsões) DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL A- Interromper ou diminuir a exposição

66 LAVAGEM GÁSTRICA LAVAGEM GÁSTRICA TÉCNICA TÉCNICA usar sonda de grande calibre (nº em adultos e usar sonda de grande calibre (nº em adultos e nº 8-12 em crianças) nº 8-12 em crianças) intubação traqueal para proteção de vias aéreas intubação traqueal para proteção de vias aéreas decúbito lateral esquerdo decúbito lateral esquerdo conferir posição correta da sonda conferir posição correta da sonda retirar primeiro líquido drenável sem diluir (reservar retirar primeiro líquido drenável sem diluir (reservar amostra para análise toxicológica) amostra para análise toxicológica) infundir solução fisiológica 0,9% infundir solução fisiológica 0,9% retirar volume infundido retirar volume infundido repetir até retorno límpido repetir até retorno límpido DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL A- Interromper ou diminuir a exposição

67 LAVAGEM GÁSTRICA LAVAGEM GÁSTRICA

68 Respeitar capacidade gástrica: Respeitar capacidade gástrica: crianças: 5-6 ml / kg de peso / vez crianças: 5-6 ml / kg de peso / vez máximo de 100 ml/infusão máximo de 100 ml/infusão adultos: 5-6 ml / kg de peso / vez adultos: 5-6 ml / kg de peso / vez máximo de ml/ infusão máximo de ml/ infusão volume total: RN 500 ml volume total: RN 500 ml Lactentes 2 a 3 litros Lactentes 2 a 3 litros Escolares 4 a 5 litros Escolares 4 a 5 litros Adultos 6 a 8 litros Adultos 6 a 8 litros DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL A- Interromper ou diminuir a exposição

69 LAVAGEM GÁSTRICA LAVAGEM GÁSTRICA FATORES QUE AFETAM O RESULTADO : FATORES QUE AFETAM O RESULTADO : técnica adequada técnica adequada características do agente tóxico: características do agente tóxico: apresentação e dose apresentação e dose velocidade de absorção velocidade de absorção efeito na motilidade intestinal efeito na motilidade intestinal tempo decorrido entre ingestão e a lavagem gástrica tempo decorrido entre ingestão e a lavagem gástrica DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL A- Interromper ou diminuir a exposição

70 LAVAGEM GÁSTRICA LAVAGEM GÁSTRICA COMPLICAÇÕES: COMPLICAÇÕES: aspiração pulmonar aspiração pulmonar efeitos cardio-respiratórios efeitos cardio-respiratórios intubação endotraqueal inadvertida intubação endotraqueal inadvertida trauma (sangramento, perfuração) trauma (sangramento, perfuração) DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL A- Interromper ou diminuir a exposição

71 ADSORVENTES - CARVÃO ATIVADO ADSORVENTES - CARVÃO ATIVADO HISTÓRIA: 1830 – França (Touery) PREPARAÇÃO: - pirólise de material orgânico a partir da polpa de madeira - ativação: por passagem de gás oxidante em altas temperaturas que remove substâncias previamente adsorvida e produz uma fina rede de poros APRESENTAÇÃO: Pó Pó Suspensão aquosa Suspensão aquosa Suspensão com sorbitol Suspensão com sorbitol DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL A- Interromper ou diminuir a exposição

72 ADSORVENTES - CARVÃO ATIVADO MECANISMO DE AÇÃO: adsorvente eficaz para quase todas as substâncias CAPACIDADE DE ADSORÇÃO: 950 m 2 /g m 2 /g EFICÁCIA: - inversamente proporcional ao tempo de ingestão - diretamente proporcional à quantidade e freqüência das doses administradas DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL A- Interromper ou diminuir a exposição

73 CARVÃO ATIVADO

74 ADSORVENTES - CARVÃO ATIVADO ADSORVENTES - CARVÃO ATIVADOINDICAÇÕES: - ingestão de doses potencialmente tóxicas - agente tóxico de ação prolongada ou com circulação entero-hepática entero-hepática - em caso de suspeita de ingestão concomitante de outras substâncias ADMINISTRAÇÃO: via oral ou sonda nasogástrica, em suspensão, diluído 1:4 ou 1:8 DOSE (isolada ou seriada): Crianças - total de 1 a 2 g/kg de peso Adultos - 50 a 100 g/dose DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL A- Interromper ou diminuir a exposição

75 ADSORVENTES - CARVÃO ATIVADO ADSORVENTES - CARVÃO ATIVADO RESTRIÇÕES AO CARVÃO ATIVADO: RESTRIÇÕES AO CARVÃO ATIVADO: n proporção ideal 1 : 10 n não adsorve bem todas as substâncias NÃO SÃO ADSORVIDOS PELO CARVÃO ATIVADO: NÃO SÃO ADSORVIDOS PELO CARVÃO ATIVADO: ácidos, álcalis, álcoois, metais, lítio e cianeto EFICÁCIA QUESTIONÁVEL: EFICÁCIA QUESTIONÁVEL: etilenoglicol, metanol, ipeca, malation, DDT etilenoglicol, metanol, ipeca, malation, DDT DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL A- Interromper ou diminuir a exposição

76 ADSOVENTES - CARVÃO ATIVADO ADSOVENTES - CARVÃO ATIVADOCONTRA-INDICAÇÕES: n RN ou pacientes muito debilitados n ingestão de cáusticos n ingestão de voláteis n alterações neurológicas (depressão do SNC, convulsões) n cirurgia abdominal recente e diminuição da motilidade intestinal n administração de antídoto via oral (ex: NAC – intoxicação por paracetamol) EFEITOS ADVERSOS: vômitos e constipação DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL A- Interromper ou diminuir a exposição

77 ADSORVENTES - CARVÃO ATIVADO ADSORVENTES - CARVÃO ATIVADO Complicações da utilização Complicações da utilização constipação constipação obstrução gastrintestinal obstrução gastrintestinal pneumonite por aspiração pneumonite por aspiração DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL A- Interromper ou diminuir a exposição

78 ADSORVENTES – TERRA DE FÜLLER ADSORVENTES – TERRA DE FÜLLER INDICAÇÃO: adsorção de paraquat INDICAÇÃO: adsorção de paraquat ADMINISTRAÇÃO: VO ou por sonda ADMINISTRAÇÃO: VO ou por sonda DOSE: 60g diluído em 200 ml de manitol, 6-6 horas DOSE: 60g diluído em 200 ml de manitol, 6-6 horas COMPLICAÇÕES: pouco freqüentes (formação de fecalitos) COMPLICAÇÕES: pouco freqüentes (formação de fecalitos) DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL A- Interromper ou diminuir a exposição

79 CATÁRTICOS CATÁRTICOS Catárticos Catárticos Reduzem o tempo de trânsito intestinal e os efeitos constipantes das doses múltiplas de carvão ativado Mais usados: Mais usados: – sorbitol – sulfato de sódio – sulfato de magnésio DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL A- Interromper ou diminuir a exposição

80 CATÁRTICOS CATÁRTICOSDOSAGENS: Sorbitol a 70% - adultos: 250 mL - crianças: 4mL/kg Sulfato de Sódio ou Magnésio crianças mg / kg de peso / dose adultos - 15 a 20 g / dose ADMINISTRAÇÃO: Associação com carvão ativado, em doses múltiplas Repetir com a metade da dose se não houver eliminação de fezes com carvão em menos de 6 horas DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL A- Interromper ou diminuir a exposição

81 CATÁRTICOS CATÁRTICOSCONTRA-INDICAÇÕES: - obstrução intestinal ou íleo paralítico - pacientes c/ insuficiência renal aguda ou hipervolemia: não utilizar catárticos que contêm sódio ou magnésio não utilizar catárticos que contêm sódio ou magnésio EFEITOS ADVERSOS: EFEITOS ADVERSOS: - várias doses: perda de fluidos, hipernatremia, hiperosmolaridade hiperosmolaridade - pacientes com insuficiência renal aguda: hipermagnesemia - distensão abdominal: cólicas e vômitos DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL A- Interromper ou diminuir a exposição

82 IRRIGAGAÇÃO INTESTINAL IRRIGAGAÇÃO INTESTINALINDICAÇÕES: - ingestão de ferro, lítio e outros agentes não adsorvidos pelo carvão pelo carvão - presença de camisinhas ou sacos com drogas dentro do intestino intestino EFEITOS ADVERSOS: EFEITOS ADVERSOS: - náuseas - vômitos - cólicas intestinais - diarréia DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL A- Interromper ou diminuir a exposição

83 IRRIGAÇÃO INTESTINAL IRRIGAÇÃO INTESTINALCONTRA-INDICAÇÕES: - perfuração intestinal - obstrução intestinal - hemorragia gastrintestinal significativa - instabilidade hemodinâmica - vômitos incoercíveis DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL A- Interromper ou diminuir a exposição

84 NUNCA REALIZAR: NUNCA REALIZAR: DILUIÇÃO DOS AGENTES TÓXICOS aumento da área de contato entre o toxicante e a mucosa aumento da área de contato entre o toxicante e a mucosa risco de causar lesão mais extensa da mucosa risco de causar lesão mais extensa da mucosa risco de facilitar a absorção do agente tóxico risco de facilitar a absorção do agente tóxico aumento do risco de broncoaspiração aumento do risco de broncoaspiração Utilização de leite excepcionalmente (pequena quantidade) NEUTRALIZAÇÃO: produção de calor - REAÇÃO EXOTÉRMICA produção de calor - REAÇÃO EXOTÉRMICA n aumenta a gravidade da lesão de mucosa DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL A- Interromper ou diminuir a exposição

85 A- Interromper ou diminuir a exposição A- Interromper ou diminuir a exposição B- Administração de antídotos/antagonistas B- Administração de antídotos/antagonistas C- Aumentar a excreção do agente tóxico C- Aumentar a excreção do agente tóxico D- Medidas não específicas D- Medidas não específicas ETAPA III – Tratamento da intoxicação

86 Agentes capazes de neutralizar ou reduzir os efeitos de uma substância potencialmente tóxica Antídoto Substância que se opõe ao efeito tóxico atuando sobre o toxicante Antagonista Substância que exerce ação oposta à do agente tóxico B- Administração de antídotos/antagonistas

87 Principais antídotos e antagonistas B- Administração de antídotos/antagonistas ANTÍDOTOS/ANTAGONISTAS N-Acetilcisteína (Fluimucil) Atropina Azul de Metileno Biperideno (Akineton) Deferoxamina (Desferal) Dimecaprol (BAL) EDTA cálcico Etanol Flumazenil (Lanexat) Hipossulfito de Sódio) Naloxona (Narcan) Nitrito de Sódio Penicilamina (Cuprimine) Pralidoxima (Contrathion) Vitamina k1 (Kanakion ) AGENTE TÓXICO Paracetamol Organofosforados e carbamatos Metahemoglobinemias Liberação extra-piramidal FerroMetaisChumbo Metanol e etilenoglicol BenzodiazepínicosCianetoOpióidesCianetoMetaisOrganofosforadosCumarínicos

88 Uso imediato –Atropina Anticolinesterásicos –Etanol Metanol –Naloxona Opióides –Oxigênio Monóxido de Carbono –Nitritos Cianeto –Hipossulfito de sódio Nitritos Principais antídotos e antagonistas B- Administração de antídotos/antagonistas

89 Uso após a avaliação –N-acetilcisteína Paracetamol –Pralidoxima Organofosforados –Deferoxamina Ferro –Azul de Metileno Metemoglobinemia –Quelantes Metais pesados Principais antídotos e antagonistas B- Administração de antídotos/antagonistas

90 A- Interromper ou diminuir a exposição A- Interromper ou diminuir a exposição B- Administração de antídotos/antagonistas B- Administração de antídotos/antagonistas C- Aumentar a excreção do agente tóxico C- Aumentar a excreção do agente tóxico D- Medidas não específicas D- Medidas não específicas ETAPA III – Tratamento da intoxicação

91 MÉTODOS DIURESE FORÇADA MANIPULAÇÃO DO pH URINÁRIO Alcalinização Acidificação DIÁLISE GASTRINTESTINAL Doses múltiplas de carvão ativado e catárticos REMOÇÃO EXTRA-CORPÓREA Hemoperfusão Hemodiálise Exsanguineotransfusão Diálise peritonial C- Aumentar a excreção do agente tóxico

92 Fonte: Schvartsman, C. ; Glezer, M. In: Knobel, E., v. 2, 1998, p. 1636

93 C- Aumentar a excreção do agente tóxico MÉTODOS MÉTODOS DIURESE FORÇADA - aumenta a eliminação de substâncias de excreção renal EFICÁCIA: manter débito urinário de 5 a 8 ml/kg/h EFICÁCIA: manter débito urinário de 5 a 8 ml/kg/h - pacientes com volume urinário pequeno: administrar pequenas doses de furosemida por sonda vesical de demora (sistema fechado) administrar pequenas doses de furosemida por sonda vesical de demora (sistema fechado) monitorar débito e pH urinários monitorar débito e pH urinários

94 C- Aumentar a excreção do agente tóxico MÉTODOS DIURESE FORÇADA DIURESE FORÇADA - COMPLICAÇÕES: hipocalemia (monitorização e reposição de potássio) (monitorização e reposição de potássio) - CONTRA-INDICAÇÕES: Insuficiência renal aguda Insuficiência renal aguda Insuficiência cardíaca Insuficiência cardíaca Distúrbios hidro-eletrolíticos graves Distúrbios hidro-eletrolíticos graves

95 C- Aumentar a excreção do agente tóxico MÉTODOS MANIPULAÇÃO DO pH URINÁRIO MANIPULAÇÃO DO pH URINÁRIO 1. ALCALINIZAÇÃO : uso de bicarbonato de sódio -pH urinário 8,0 ionização de ácidos fracos -ADMINISTRAÇÃO: 1 a 2 mEq/kg em bolus seguido de manutenção suficiente seguido de manutenção suficiente para atingir o pH desejado para atingir o pH desejado inicialmente: 0,5 mEq/kg/hora em infusão contínua

96 ALCALINIZAÇÃO URINÁRIA Fonte: Repetto, 1997 Efeito do pH urinário sobre a reabsorção e excreção de uma substância ionizada Parede Urina pH Plasma tubular ácido HX H + + X - HX H + + X - Urina pH Parede Urina pH Parede básico tubular Plasma básico tubular Plasma X - + H + HX ÁCIDOSÁCIDOS FRACOSFRACOS

97 C- Aumentar a excreção do agente tóxico 1. ALCALINIZAÇÃO INDICAÇÕES INDICAÇÕES Intoxicações graves com: Intoxicações graves com: - instabilidade hemodinâmica - instabilidade hemodinâmica - depressão respiratória - depressão respiratória - depressão importante do sensório - depressão importante do sensório sonda vesical de demora (sistema fechado) monitorar débito e pH urinários ácidos fracos: ácidos fracos: fenobarbital, salicilatos, clorpropamida, metotrexato fenobarbital, salicilatos, clorpropamida, metotrexato

98 C- Aumentar a excreção do agente tóxico 1. ALCALINIZAÇÃO

99 C- Aumentar a excreção do agente tóxico 1. ALCALINIZAÇÃO CUIDADOS ESPECIAIS CUIDADOS ESPECIAIS - monitorização do pH sangüíneo: < 7,55 - monitorização do pH sangüíneo: < 7,55 - monitorização do pH urinário: cada 2 horas - monitorização do pH urinário: cada 2 horas - gasometria arterial e ionograma: cada 2 a 4 h - gasometria arterial e ionograma: cada 2 a 4 h COMPLICAÇÃO : hipocalemia, alcalose e hipernatremia COMPLICAÇÃO : hipocalemia, alcalose e hipernatremia

100 C- Aumentar a excreção do agente tóxico MÉTODOS MÉTODOS MANIPULAÇÃO DO pH URINÁRIO MANIPULAÇÃO DO pH URINÁRIO 2. ACIDIFICAÇÃO NÃO RECOMENDADA pelos riscos da administração de ácidos por via endovenosa (ACIDOSE METABÓLICA) AGENTES: anfetaminas estricnina estricnina cocaína cocaína antidepressivos tricíclicos antidepressivos tricíclicos

101 C- Aumentar a excreção do agente tóxico MÉTODOS DIÁLISE GASTRINTESTINAL DIÁLISE GASTRINTESTINAL Doses múltiplas de carvão ativado e catárticos Doses múltiplas de carvão ativado e catárticos MECANISMO DE AÇÃO MECANISMO DE AÇÃO I- Adsorção I- Adsorção 1. Substâncias livres ou metabólitos secretados 1. Substâncias livres ou metabólitos secretados ativamente no TGI ativamente no TGI 2. Substâncias secretadas passivamente sangue/TGI 2. Substâncias secretadas passivamente sangue/TGI II – Bloqueio da circulação entero-hepática II – Bloqueio da circulação entero-hepática

102 C- Aumentar a excreção do agente tóxico MÉTODOS DIÁLISE GASTRINTESTINAL DIÁLISE GASTRINTESTINAL ADMINISTRAÇÃO DAS DOSES SERIADAS: - VO ou por sonda - VO ou por sonda - dose: 0,5 g/kg cada 4 ou 6 horas até 48 horas - dose: 0,5 g/kg cada 4 ou 6 horas até 48 horas - administrar catárticos 1 h após o carvão ou - administrar catárticos 1 h após o carvão ou associado associado

103 INDICAÇÃO DE DOSES SERIADAS DE CARVÃO C- Aumentar a excreção do agente tóxico AmitriptilinaCarbamazepinaCiclosporinaDapsonaDiazepamDigitoxinaDigoxinaMetotrexatoNortriptilinaFenobarbitalFenitoínaSalicilatosTeofilinaValproato

104

105

106 REMOÇÃO EXTRA-CORPÓREA REMOÇÃO EXTRA-CORPÓREA INDICAÇÕES: INDICAÇÕES: – intoxicação grave – piora progressiva do quadro clínico – dose potencialmente tóxica – concentração plasmática – produto de biotransformação mais tóxico: metanol – vias de eliminação deficientes: insuficiencia renal aguda

107 C- Aumentar a excreção do agente tóxico MÉTODOS DIALÍTICOS SÃO INDICADOS PARA SUBSTÂNCIAS COM: – peso molecular < daltons – pequeno volume de distribuição (<1 L/kg) – pequena ligação com proteínas plasmáticas – fraca ligação tecidual

108 C- Aumentar a excreção do agente tóxico MÉTODOS PARA REMOÇÃO EXTRA-CORPÓREA 1. HEMODIÁLISE Indicações: –Piora clínica apesar de suporte terapêutico máximo –Evidência clínica de toxicidade grave –Confirmação laboratorial de nível tóxico letal –Absorção de dose potencialmente fatal –Comprometimento renal –Coma prolongado –Intoxicações graves por: fenobarbital, metanol, lítio, etilenoglicol, salicilatos, paraquat

109 C- Aumentar a excreção do agente tóxico Contra-indicações de hemodiálise Paciente hemodinamicamente instável Paciente hemodinamicamente instável Hipotensão Hipotensão Hemorragia Hemorragia Trombose venosa Trombose venosa Tromboembolia gasosa Tromboembolia gasosa Presença de coagulopatia Presença de coagulopatia Infecção Infecção Hepatite Hepatite Desequilíbrio hidroeletrolítico Desequilíbrio hidroeletrolítico Anafilaxia Anafilaxia

110 C- Aumentar a excreção do agente tóxico MÉTODOS PARA REMOÇÃO EXTRA-CORPÓREA 2. HEMOPERFUSÃO Atua como um análogo parenteral do carvão ativado Vantagens –Não é limitada por baixa solubilidade aquosa ou alto peso molecular –Não é limitada por ligação às proteínas plasmáticas

111 C- Aumentar a excreção do agente tóxico COMPLICAÇÕES DOS MÉTODOS HEMODIÁLISEHEMOPERFUSÃO hipotensãohipotensão hipotermiahipotermia hemorragiashemorragias distúrbios de coagulaçãoleucopenia distúrbios metabólicosinfecção embolia gasosatrombocitopenia hipoglicemiahipocalcemia edema pulmonar

112 C- Aumentar a excreção do agente tóxico MÉTODOS PARA REMOÇÃO EXTRA-CORPÓREA 3. EXSANGUINEOTRANSFUSÃO Método pouco utilizado Método pouco utilizado Indicação: Indicação: Casos graves, sem resposta aos tratamentos convencionais Casos graves, sem resposta aos tratamentos convencionais Complicações: anemia aguda, anafilaxia, infecções, Complicações: anemia aguda, anafilaxia, infecções, distúrbios de coagulação distúrbios de coagulação

113 C- Aumentar a excreção do agente tóxico MÉTODOS PARA REMOÇÃO EXTRA-CORPÓREA 4. DIÁLISE PERITONEAL Método pouco utilizado na remoção de agentes tóxicos Método pouco utilizado na remoção de agentes tóxicos Baixa taxa de remoção X tempo de diálise longo Baixa taxa de remoção X tempo de diálise longo Mais utilizada em crianças Mais utilizada em crianças Tratamento de IRA nos acidentes ofídicos Tratamento de IRA nos acidentes ofídicos

114 C- Aumentar a excreção do agente tóxico MÉTODOS PARA REMOÇÃO EXTRA-CORPÓREA 4. DIÁLISE PERITONEAL Complicações Complicações - dor - dor - hemorragias - hemorragias - perfuração de vísceras - perfuração de vísceras - arritmias - arritmias - infecções subcutâneas - infecções subcutâneas - peritonite bacteriana - peritonite bacteriana - pneumonia - pneumonia - distúrbios hidroeletrolíticos - distúrbios hidroeletrolíticos

115 A- Interromper ou diminuir a exposição A- Interromper ou diminuir a exposição B- Administração de antídotos/antagonistas B- Administração de antídotos/antagonistas C- Aumentar a excreção do agente tóxico C- Aumentar a excreção do agente tóxico D- Medidas não específicas D- Medidas não específicas ETAPA III – Tratamento da intoxicação

116 SINTOMÁTICAS SINTOMÁTICAS CONVULSÕES CONVULSÕES DOR DOR HIPERTERMIA/HIPOTERMIA HIPERTERMIA/HIPOTERMIA REAÇÕES ALÉRGICAS REAÇÕES ALÉRGICAS VÔMITOS VÔMITOS HIPER/HIPOTENSÃO HIPER/HIPOTENSÃO COMA COMA CHOQUE CHOQUE D - Medidas não específicas D - Medidas não específicas

117 SUPORTE - APORTE CALÓRICO E NUTRIENTES - CORREÇÃO DOS DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS - CORREÇÃO DOS DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS - CORREÇÃO DOS DISTÚRBIOS ÁCIDO-BÁSICOS - CORREÇÃO DOS DISTÚRBIOS ÁCIDO-BÁSICOS - ASSISTÊNCIA RESPIRATÓRIA, CARDIOCIRCULATÓRIA - ASSISTÊNCIA RESPIRATÓRIA, CARDIOCIRCULATÓRIA E NEUROLÓGICA E NEUROLÓGICA - CONTROLE DAS FUNÇÕES RENAL E HEPÁTICA - CONTROLE DAS FUNÇÕES RENAL E HEPÁTICA D - Medidas não específicas D - Medidas não específicas

118 RESUMO ABORDAGEM Afastar causas estruturais metabólicas e infecciosas. Exames complementares de acordo com o caso: TC de crânio, RX coluna cervical, punção lombar e outros Cateter de grande calibre na veia Glicemia capilar Monitorar oximetria de pulso e ECG Tratar hipoglicemia, choque, convulsões, hiper ou hipotermia Histórico junto aos acompanhantes e exame físico PACIENTE INCONSCIENTE Glasgow < ou = 8, ou insuficiência respiratória Intubação e ventilação mecânica Monitorar oximetria de pulso e ECG Tratamento sintomático Anamèse e exame físico Avaliar necessidade de oxigenação suplementar e acesso venoso PACIENTE CONSCIENTE Função respiratória conservada

119 Avaliar necessidade de descontaminação, monitorização, observação clínica Tratamento: descontaminação, antídoto, aumento da excreção, sintomáticos, monitorização, observação clínica se houver suspeita de trauma imobilizar coluna cervical no início da abordagem intoxicações intencionais e dependência química serviço de saúde mental Afastar causas estruturais, metabólicas ou infecciosas Agente tóxico identificado ou quadro clínico sugestivo Dosagem do agente ?? Agente tóxico não identificado e quadro clínico não sugestivo Exames toxicológicos de triagem RESUMO ABORDAGEM

120 Sabão em pedra Detergentes aniônicos Espuma de banho Creme de barbear Velas Massa de modelar Canetas esferográficas Tintas de caneta Crayons de cera Lápis de cor Giz Borracha Baton Pintura para olhos Xampu Cremes hidratantes Sachets Pasta de dentes Adoçantes Termômetros Graxa de sapato Desumidificadores Jornal INGESTÕES QUE NÃO NECESSITAM TRATAMENTO D - Medidas não específicas D - Medidas não específicas

121 Colônias e perfumesColônias e perfumes Loção pós barbaLoção pós barba Tinturas de cabeloTinturas de cabelo DesodorantesDesodorantes BronzeadoresBronzeadores Amaciantes de roupasAmaciantes de roupas Contraceptivos oraisContraceptivos orais CUIDADO com baterias de disco TRATAMENTO NECESSÁRIO NA INGESTÃO SIGNIFICANTE D - Medidas não específicas D - Medidas não específicas

122 A - Seguimento do paciente B - Intoxicação em gestantes C - Intoxicação em crianças D - Avaliação psicossocial E - Intoxicações ocupacionais F - Notificações ETAPA IV - Considerações especiais

123 CCI Londrina (0xx43) Hospital Universitário Regional do Norte do Paraná Universidade Estadual de Londrina Av. Robert Kock, 60 - Vila Operária - Caixa Postal 1611 CEP: Londrina/PR Centro de Controle de Intoxicações de Londrina


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