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ACIDENTES POR SUBMERSÃO. 0 2 4 6 8 10 12 14 ÓBITOS POR AFOGAMENTO/100.000 HABITANTES DE ACORDO COM A IDADE, SEXO E RAÇA Florida Injury Prevention and.

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1 ACIDENTES POR SUBMERSÃO

2 ÓBITOS POR AFOGAMENTO/ HABITANTES DE ACORDO COM A IDADE, SEXO E RAÇA Florida Injury Prevention and Control Program: 1994 Mortality Facts Taxa de óbito/ Total Masculino Feminino Masculino Masculino negros negros

3 Média de idade 3a 2m Idade (anos) Nº de crianças DISTRIBUIÇÃO DOS ACIDENTES POR SUBMERSÃO DE ACORDO COM A IDADE Macnab AJ, 1995

4 Fatores que Impedem a Recuperação e Sobrevida DOENÇA OU AGRESSÃO PRECIPITANTE SUBMERSÃO PROLONGADA SUBMERSÃO PROLONGADA TEMPERATURA DA ÁGUA (QUENTE) TEMPERATURA DA ÁGUA (QUENTE) AUSÊNCIA DE RESSUSCITAÇÃO CARDIORESPIRATÓRIA AUSÊNCIA DE RESSUSCITAÇÃO CARDIORESPIRATÓRIA NO LOCAL DO ACIDENTE NO LOCAL DO ACIDENTE DEMORA NA HOSPITALIZAÇÃO DEMORA NA HOSPITALIZAÇÃO ACIDENTES POR SUBMERSÃO

5 APNEIA, ASSISTOLIA, PUPILAS FIXAS E DILATADAS APNEIA, ASSISTOLIA, PUPILAS FIXAS E DILATADAS NA CHEGADA A EMERGÊNCIA NA CHEGADA A EMERGÊNCIA RESSUSCITAÇÃO INADEQUADA NA EMERGÊNCIA RESSUSCITAÇÃO INADEQUADA NA EMERGÊNCIA HIPOXIA PROGRESSIVA, HIPOTENSÃO, ACIDOSE, HIPOXIA PROGRESSIVA, HIPOTENSÃO, ACIDOSE, HIPERCAPNIA HIPERCAPNIA PRESSÃO INTRACRANIANA ELEVADA PRESSÃO INTRACRANIANA ELEVADA DETERIORAÇÃO DA CONDIÇÃO NEUROLÓGICA DETERIORAÇÃO DA CONDIÇÃO NEUROLÓGICA Fatores que Impedem a Recuperação e Sobrevida ACIDENTES POR SUBMERSÃO

6 Piscina49 Desconhecido9 Tanque 19 Mar10 Represa 7 Outros 5 Banheira8 LOCAIS DE 107 ACIDENTES POR SUBMERSÃO ( ) Kibel SM, 1990

7 ACIDENTES POR SUBMERSÃO Cuidados na Emergência que Influenciam a Evolução Cuidados na Emergência que Influenciam a Evolução Oxigenação adequada (oxigênio, ventilação com máscara ou bolsa auto-inflável, intubação, ventilação mecânica) ou bolsa auto-inflável, intubação, ventilação mecânica) Tratamento agressivo da hipotensão Tratamento agressivo da hipotensão Correção da acidose (pH < 7.1 deprime a função cardíaca) Correção da acidose (pH < 7.1 deprime a função cardíaca) Aquecimento se a temperatura central é menor do que 35ºC Aquecimento se a temperatura central é menor do que 35ºC Evitar vômitos e aspiração (posição semi-prona, aspirar o Evitar vômitos e aspiração (posição semi-prona, aspirar o conteúdo gástrico) conteúdo gástrico) Evitar a lesão secundária da coluna cervical (estabilizar a Evitar a lesão secundária da coluna cervical (estabilizar a região cervical) região cervical)

8 ACIDENTES POR SUBMERSÃO Restrição hídrica (manutenção de 60% das necessidades após normalização da PA) após normalização da PA) Promover a drenagem venosa (elevação da cabeça a 35-40º) Promover a drenagem venosa (elevação da cabeça a 35-40º) Diminuir o estímulo ambiental (sedação, analgesia) Diminuir o estímulo ambiental (sedação, analgesia) Passar uma sonda vesical Passar uma sonda vesical Monitorizar a função neurológica (escala de coma de Glasgow) Monitorizar a função neurológica (escala de coma de Glasgow) Monitorização da adequação da oxigenação, ventilação e da Monitorização da adequação da oxigenação, ventilação e da condição ácido-básica e eletrolítica condição ácido-básica e eletrolítica Cuidados na Emergência que Influenciam a Evolução

9 ACIDENTES POR SUBMERSÃO Suporte adequado para a família ( sentimento de culpa, ansiedade) Internação para observação de todas as crianças com acidente por Internação para observação de todas as crianças com acidente por submersão submersão Transporte adequado Transporte adequado Transferir para a unidade de cuidados intensivos aquelas que Transferir para a unidade de cuidados intensivos aquelas que necessitaram ressuscitação, que apresentam Raio-X ou gasometria necessitaram ressuscitação, que apresentam Raio-X ou gasometria anormal ou nível de consciência diminuído anormal ou nível de consciência diminuído Interconsulta com especialistas (neurologistas, cirurgiões, etc...) Interconsulta com especialistas (neurologistas, cirurgiões, etc...) Cuidados na Emergência que Influenciam a Evolução

10 PORCENTAGEM DE LESÕES FATAIS EM CRIANÇAS ABAIXO DOS 19 ANOS Acidentes com Veículos47 Outros14.2 Fogo/Queimaduras 7.2 Suicídio Homicídio Afogamento 9.2 Centers of Disease Control, MMWR 39:442-52, 1990

11 COMPARAÇÃO DOS EFEITOS DA ASPIRAÇÃO DE ÁGUA DOCE E ÁGUA SALGADA NO SISTEMA RESPIRATÓRIO EFEITO ASPIRAÇÃO ÁGUA DOCE ASPIRAÇÃO ÁGUA SALGADA Surfactante pulmonar Conteúdo arterial de O 2 Hiperinsuflação periódica do pulmão resultando em melhora permanente nos gases sanguíneos (melhora na PaO 2 ) AlteradoDiminuídoMelhora Sem alteração Diminuídosignificantemente Sem melhora

12 EVOLUÇÃO DOS ACIDENTES POR SUBMERSÃO Acidentes Por Submersão Síndrome de imersão Lesão Por Submersão Afogamento Quase-afogamento Salvo ComAspiraçãoSemAspiração ComAspiraçãoSemAspiração SobrevidaAfogamentoSecundário Com Sequelas a Longo Prazo Sem Sequelas a Longo Prazo

13 ATP ADP AMP ADENOSINA INOSINA HIPOXANTINA XANTINA DESIDROGENASE CA ++ CALPAINA XANTINA OXIDASE O H 2 O 2 + URATO REOXIGENAÇÃO HIPÓXIA INFLUÊNCIA DA ANOXIA/REOXIGENAÇÃO NA LESÃO INDUZIDA PELOS RADICAIS LIVRES

14 Acidente Homicídio Suicídio Afogamento Queimadura Outros Lesões fatais em vítimas 19 anos CDC 1986 (%) ACIDENTES POR SUBMERSÃO

15 Fatores predisponentes Ausência de medo Ausência de medo Curiosidade Curiosidade Ausência de barreiras Ausência de barreiras Supervisão inadequada (inclusive por outras crianças) Supervisão inadequada (inclusive por outras crianças) Ingestão alcoólica pelo supervisor. Ingestão alcoólica pelo supervisor anos

16 ACIDENTES POR SUBMERSÃO Fatores predisponentes Convulsões Convulsões Ingestão alcoólica ou drogas Ingestão alcoólica ou drogas Traumatismos Traumatismos Confiança dos pais na habilidade da criança Confiança dos pais na habilidade da criança Exibicionismo Exibicionismo Autoconfiança. Autoconfiança. Crianças maiores e Adolescentes

17 Década de 60 Afogamento: Incidente de submersão que resultava em morte Eventos fisiopatológicos / Seqüela Afogamento com aspiração Afogamento com aspiração Quase afogamento com aspiração Quase afogamento com aspiração Quase afogamento sem aspiração Quase afogamento sem aspiração Morte tardia subsequente ao quase afogamento Morte tardia subsequente ao quase afogamento Afogamento secundário. Afogamento secundário. ACIDENTES POR SUBMERSÃO

18 Incidente de submersão em que ocorre sobrevida de pelo menos 24 horas, independente do resultado final AfogamentoAfogamento QuaseAfogamentoQuaseAfogamento Incidente de submersão que resulta em morte nas primeiras 24 horas ACIDENTES POR SUBMERSÃO

19 Noble & Sharpe, 1963 ACIDENTES POR SUBMERSÃO Existe um período inicial de pânico. A vítima debate- se violentamente, tem movimentos automáticos na tentativa de nadar. Segue-se a apnéia ou prende a respiração, e a vítima engole água em grandes quantidades. Aparecem os vômitos e gasping, e a água é aspirada. Uma vez inconsciente, desaparecem os reflexos de vias aéreas e o fluido entra passivamente. O coração então cessa os seus movimentos...

20 SubmersãoinesperadaSubmersãoinesperada Aspiração e laringoespasmo laringoespasmo LaringoespasmorelaxamentoLaringoespasmorelaxamento LaringoespasmorecurrenteLaringoespasmorecurrente Aspiraçã o de água Aspiraçã o de água Anóxia, Convulsões, e Óbito sem aspiração Anóxia, Convulsões, e Óbito sem aspiração Orlowski J, 1987 Estágio I ( min ) Estágio II ( min ) Estágio III ( variável ) % % EngoleáguaEngoleágua ACIDENTES POR SUBMERSÃO

21 Submersão acima de 5 minutos Submersão acima de 5 minutos Temperatura da água Temperatura da água Temperatura corporal após o resgate Temperatura corporal após o resgate pH sérico abaixo de 7 na admissão no Pronto Socorro pH sérico abaixo de 7 na admissão no Pronto Socorro Uma demora antes do primeiro gasp pós-ressuscitação Uma demora antes do primeiro gasp pós-ressuscitação Avaliação neurológica inicial após ressuscitação. Avaliação neurológica inicial após ressuscitação. Fatores prognósticos

22 Submersão Paradacardíaca RC P Lesão após reperfusão Hipotensão PIC PIC Lesãopulmonar Isquemia incompleta Asfixia Hipoxemia Lesão neurológica heterogênea Petersen BM, 1989 Isquemia completa ACIDENTES POR SUBMERSÃO

23 Alerta Desorientado Estupor Coma (+) Coma (-) Seqüela (+) Seqüela (-) Avaliação inicial = 6 horas após ACIDENTES POR SUBMERSÃO

24 Escala de Conn A (desperto) Consciente, alerta 15 B (obnubilado) Torporoso mas responsivo, respiração normal C (comatoso) Responde à dor, respiração anormal C1 (decorticado) Responde à dor com flexão, respiração Cheyne-Stokes 5 C2 (descerebrado ) Responde à dor com extensão, hiperventilação central 4 C3 (flácido) Não responde à dor, respiração apnêustica 3 C4 (flácido/óbito) Não responde à dor, apnéia 3 GLASGOW ACIDENTES POR SUBMERSÃO

25 ABCC1C2C3C4 Total Normal Anormal Óbito Hospital for Sick Children - Toronto Quase afogamento em água doce ACIDENTES POR SUBMERSÃO

26 Escala de Orlowski Idade < 3 anos Tempo submersão > 5 minutos Nenhuma manobra RCR até 10 minutos após o resgate Coma à admissão pH arterial 7.10 Cada item (+) eqüivale a 1 ponto ACIDENTES POR SUBMERSÃO

27 PROGNÓSTICO Escala de Orlowski 2 90% probabilidade de recuperação 2 90% probabilidade de recuperação 3 5% probabilidade de recuperação 3 5% probabilidade de recuperação Escala de Glasgow 5 80% probabilidade de evolução desfavorável 5 80% probabilidade de evolução desfavorável ACIDENTES POR SUBMERSÃO

28 Manter RCP até temperatura 30º Manter RCP até temperatura 30º Sobrevida > em águas geladas Sobrevida > em águas geladas Quadro clínico 34 º Delírio 34 º Delírio 32 º Inconsciência 32 º Inconsciência 28 º Fibrilação ventricular 28 º Fibrilação ventricular 22 º Assistolia ventricular 22 º Assistolia ventricular º metabolismo < 32 º metabolismo < 32 º metabolismo º metabolismo < 32 º metabolismo < 32 º metabolismo Hipotermia ACIDENTES POR SUBMERSÃO

29 ÁGUA SALGADA X ÁGUA DOCE Modelo animal Água Salgada Água Doce Hipovolemia / Hemoconcentração Hipovolemia / Hemoconcentração Hipoproteinemia Hipoproteinemia Hiper Na Hiper Na Dilui e lava o surfactante. Dilui e lava o surfactante. Hipervolemia / Hemodiluição Hipervolemia / Hemodiluição eletrólitos eletrólitos Hemólise Hiper K Hemólise Hiper K Desnatura surfactante Desnatura surfactante ACIDENTES POR SUBMERSÃO

30 ÁGUA SALGADA X ÁGUA DOCE Em vítimas Não há diferença significativa Não há diferença significativa (apenas 15% das vítimas com alteração) (apenas 15% das vítimas com alteração) Aspiração < 22 mL/Kg (modelo animal) Aspiração < 22 mL/Kg (modelo animal) Geralmente aspiração < 5 mL/Kg Geralmente aspiração < 5 mL/Kg Ingestão de água (80 -90%) Ingestão de água (80 -90%) ACIDENTES POR SUBMERSÃO

31 CUIDADOS PRÉ HOSPITALARES Descoberta da vítima Resgate Avaliação inicial e primeiros socorros ABC Nível de consciência Coluna cervical Águas poluídas? ACIDENTES POR SUBMERSÃO

32 CONSCIENTE OU INCONSCIENTE COM RESPIRAÇÃO ADEQUADA 100% oxigênio 100% oxigênio Posicionamento adequado Posicionamento adequado Aquecimento do paciente Aquecimento do paciente Transporte para o hospital Transporte para o hospital

33 INCONSCIENTE COM RESPIRAÇÃO INADEQUADA OU AUSENTE RCR Auxílio especializado Auxílio especializado 100% oxigênio 100% oxigênio VPM VPM Drogas vasoativas Drogas vasoativas Transporte para o hospital Transporte para o hospital UCI UCI Estabilização pós ressuscitação Estabilização pós ressuscitação 100% oxigênio Intubação e VPM se possível Intubação e VPM se possível Transporte para o hospital Transporte para o hospital Ausência de pulso carotídeo Pulso carotídeo presente ACIDENTES POR SUBMERSÃO

34 Pacientes que necessitaram de RCR ou Pacientes que necessitaram de RCR ou assistência ventilatória assistência ventilatória Raio-X de tórax ou gasometria arterial alterada Raio-X de tórax ou gasometria arterial alterada INDICAÇÕES DE UCI ACIDENTES POR SUBMERSÃO

35 SDRA SDRA Encefalopatia hipóxico-isquêmico Encefalopatia hipóxico-isquêmico Insuficiência renal Insuficiência renal Coagulopatia Coagulopatia Sepse / Disfunção de múltiplos órgãos Sepse / Disfunção de múltiplos órgãos COMPLICAÇÕES

36 PaCO 2 PaO 2 PPC Pressão de Perfusão Cerebral Fluxo Sanguíneo Cerebral ( mL / 100g / min ) ACIDENTES POR SUBMERSÃO


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