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MILRINONA REAÇÕES ADVERSAS (ADULTOS)

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Apresentação em tema: "MILRINONA REAÇÕES ADVERSAS (ADULTOS)"— Transcrição da apresentação:

1 MILRINONA REAÇÕES ADVERSAS (ADULTOS)
Atividade ectópica ventricular, 8.5 % Taquicardia ventricular não sustentada, 2,8% Taquicardia ventricular sustentada, 1% Fibrilação ventricular, 0,2% Arritmias supraventriculares, 3,8% Cefaléia, 2,9% Hipotensão, 2,9% Dor anginosa, 1,2%

2 CHOQUE CARDIOGÊNICO

3 MILRINONA EM PACIENTES COM A FUNÇÃO MIOCÁRDICA
DEPRIMIDA, UMA DOSE DE ATAQUE DE LACTATO DE MILRINONA PRODUZ IMEDIATA E SIGNIFICATIVA MELHORA DO DÉBITO CARDÍACO, DA PRESSÃO CAPILAR PULMONAR E DA RESISTÊNCIA VASCULAR SISTÊMICA, E APENAS UM DISCRETO AUMENTO DA FREQUÊNCIA CARDÍACA E LEVE REDUÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

4 CLASSIFICAÇÃO DOS AGENTES INOTRÓPICOS
NÃO DEPENDENTES DE AMPC DEPENDENTES DE AMPC Catecolaminas (agonistas beta adrenérgicos) Catecolaminas (agonistas alfa adrenérgicos Adrenalina Noradrenalina Dopamina Dobutamina Dopexamina Isoprenalina Adrenalina Noradrenalina Dopamina

5 CLASSIFICAÇÃO DOS AGENTES INOTRÓPICOS
DEPENDENTES DE AMPC NÃO DEPENDENTES DE AMPC Catecolaminas (agonistas beta adrenérgicos) Catecolaminas (agonistas alfa adrenérgicos Inibidores da fosfodiesterase Digoxina Sais de cálcio Hormônio tireoidiano Amrinona Milrinona Enoximona Glucagon

6 CLASSIFICAÇÃO DOS AGENTES INOTRÓPICOS
NÃO DEPENDENTES DE AMPC DEPENDENTES DE AMPC Catecolaminas (agonistas beta adrenérgicos) Catecolaminas (agonistas alfa adrenérgicos Adrenalina Noradrenalina Dopamina Dobutamina Dopexamina Isoprenalina Adrenalina Noradrenalina Dopamina

7 CICLO VICIOSO DOS EVENTOS MECÂNICOS E NEUROHORMONAIS QUE
OCASIONAM A MORTE NO CHOQUE CARDIOGÊNICO Agentes Inotrópicos Disfunção de VE Evento Redução na pressão e volume circulante Obstrução microcirculatória Massa contrátil Função de VE Perfusão coronariana Pressão arterial Inibidores da enzima conversora de angiotensina Vasoconstrição Retenção de água e sal Massa contrátil Função de VE Perfusão coronariana Pressão arterial Tônus simpático Renina-angiotensina-aldosterona Anginina vasopressiva PAN Diuréticos Vasodilatadores

8 CHOQUE - Diagnóstico diferencial
Informação diagnóstica Séptico (estado hiperdinâmico) Hipovolêmico Neurogênico Cardiogênico Sinais e sintomas Dados laboratoriais Palidez; pele marmórea, fria; taquicardia; oligúria; hipotensão; de resistência periférica Hematócrito baixo (tardio) Pele marmórea, fria; bradiarritmias; oligúria; hipotensão; de resistência periférica ECG enzimas cardíacas Pele quente; FC normal ou baixa Diurese normal hipotensão da resistência periférica Normal Tremores, febre, pele quente; taquicardia; oligúria; hipotensão; da resistência periférica Leucograma, Gram, culturas D(A-V)O2

9 Inadequada oxigenação tissular por disfunção aguda na macro e micro
CHOQUE CARDIOGÊNICO - Conceito Inadequada oxigenação tissular por disfunção aguda na macro e micro circulação de origem primariamente cardíaca

10 CHOQUE CARDIOGÊNICO - Dados da anamneses importantes para CC
1. Conhecimento prévio de presença de: cardiopatia congênita cianótica cardiopatia congênita acianótica cardiopatia adquirida cirurgia cardíaca anterior 2. Antecedentes clínicos de: síncopes cansaço e pequenos ou moderados esforços cianose uso de drogas potencialmente cardiotóxicas doenças sistêmicas Quimioterapia

11 CHOQUE CARDIOGÊNICO - Dados do exame físico no CC
Respiratório freqüência respiratória ruídos adventícios (sibilos, crepitação) expansibilidade torácica estase jugular refluxo hapatojugular Pele cianose turgor

12 CHOQUE CARDIOGÊNICO - Dados do exame físico no CC
Cardiovascular freqüência cardíaca pressão arterial gradiente de pressão em extremidades ruídos cardíacos (shunt, sopros) débito cardíaco enchimento capilar temperatura distal das extemidades perfusão periférica (calor) atividade precordial amplitude de pulso

13 CHOQUE CARDIOGÊNICO - Dados do exame físico no CC
SISTEMA NERVOSO CENTRAL pupilas atividade motora sensibilidade reflexos bulbares reflexos tendinosos ABDOME distendido ou flácido hepatoesplenomegalia

14 CHOQUE CARDIOGÊNICO - Tratamento do choque cardiogênico
I) DIMINUIR O CONSUMO DE O2 1) Temperatura normal 2) Correção da anemia 3) Considere uso de ventilação pulmonar mecânica 4) Sedação II OTIMIZAR O TRANSPORTE DE O2 1) OTIMIZAÇÃO DA PRÉ-CARGA a) Restrição hidrossalina b) uso de diuréticos e venodilatadores c) aumento da pré-carga e) Uso de inotrópicos

15 2) OTIMIZAÇÃO DA CONTRATILIDADE a) Oxigenação b) ventilação
CHOQUE CARDIOGÊNICO - Tratamento do choque cardiogênico 2) OTIMIZAÇÃO DA CONTRATILIDADE a) Oxigenação b) ventilação c) Correção dos distúrbios acidobásicos d) Correção dos distúrbios metabólicos e) Uso de inotrópicos 3) REDUÇÃO DA PÓS CARGA a) sedação b) Analgesia c) Promover normotermia d) Uso de vasodilatadores

16 4) CORREÇÃO DAS DISRITMIAS
CHOQUE CARDIOGÊNICO - Tratamento do choque cardiogênico 4) CORREÇÃO DAS DISRITMIAS III) Afastar a possibilidade de lesão traumática IV) Eliminar a possibilidade de cardiopatia congênita V) Aventar a necessidade de intervenção cirúrgica VI) Considerar transplante cardíaco

17 Ppl ESQUEMA DEMONSTRANDO O AUMENTO DA DEMANDA DO SISTEMA
CARDIOVASCULAR CONFORME O PACIENTE REASSUMA A RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA auto PEEP DPOC Liberação de Catecolaminas Retorno venoso Ppl VO2 Pós-carga VE Doença Coronariana Trabalho Respiratório PcpP da Demanda Cardiovascular VO2 miocardíco Disfunção VE Isquemia Miocardíca Falência de VE Hipoxia Edema Pulmonar

18 CATECOLAMINAS INOTRÓPICAS
Efeitos cardíacos estimula receptores 1 Efeitos vasculares Estimula receptores  e  2   2 Aumenta o débito cardíaco Cronotrópico arritmogênico Vasoconstrição Vasodilatação Aumenta a pressão arterial Diminui a pressão arterial Limita o débito cardíaco Hipotensão Noradrenalina Dopamina Isoproterenol Adrenalina Dobutamina Noradrenalina Dopamina Isoproterenol Adrenalina Dobutamina Noradrenalina Dopamina Adrenalina Isoproterenol

19 CONSUMO DE OXIGÊNIO VO2 = TO2 X Ext O2
Em condições normais a taxa de VO2 dos tecidos é habtualmente cerca de 1/4 do transporte de oxigênio. Qualquer no TO2 deve ser acompanhada por um Ext O2 ( e no CvO2,SvO2 e PvO2) para manter inalterada a taxa de VO2 - - - -

20 TRANSPORTE DE OXIGÊNIO
TO2 = Q X ( [Hb x SaO2 x 1.34] + [ PaO2 x ]) / 100 Q = hipoxia estagnante Hb = hipoxia anêmica SaO2 ( e PaO2 ) = hipoxia hipóxica

21 ESPIRAL DESCENDENTE DC VS CHOQUE CARDIOGÊNICO- FISIOPATOLOGIA
Disfunção Miocárdica Sistólica Diastólica Pressão diástólica final VE Congestão Pulmonar DC VS Hipotensão Perfusão sistêmica Perfusão coronariana Hipoxemia Vasoconstrição Compensatória; Retenção de Fluidos ISQUEMIA DISFUNÇÃO MIOCÁRDICA PROGRESSIVA ÓBITO

22 EFEITOS HEMODINÂMICOS E NOS TÚBULOS RENAIS DA DOPAMINA
CHOQUE CARDIOGÊNICO EFEITOS HEMODINÂMICOS E NOS TÚBULOS RENAIS DA DOPAMINA Dopamina inibe cel TP AA FSG AE estimula Dopamina Cortex Medula HAD sensível H2O Fluxo sanguíneo: URÉIA Cortex - uréia Medula - URÉIA URÉIA Excreção Na+, H2O e Pi

23 MIOCÁRDIO ISQUÊMICO Estenose residual importante Reperfusão
CHOQUE CARDIOGÊNICO - POSSÍVEIS CONSEQUÊNCIAS DA ISQUEMIA MIOCÁRDICA MIOCÁRDIO ISQUÊMICO Estenose residual importante Reperfusão Morte celular Segmentos com miocárdio atordoado Segmentos com hibernação e atordoamento Segmentos com miocárdio hibernante Suporte inotropico Melhora da isquemia Sem retorno da função Retorno da função miocárdica

24 160 140  de sobreviventes  de não sobreviventes 120 100 80 60 40
CHOQUE CARDIOGÊNICO - SUPORTE CIRCULATÓRIO EM LACTENTES E CRIANÇAS 160 140 120 100 80 60 40 20  de sobreviventes  de não sobreviventes Número de Pacientes Ano Pennington DG et al, 1993

25 CHOQUE CARDIOGÊNICO - DEFINIÇÃO
FALENCIA CIRCULATÓRIA PROFUNDA NA PRESENÇA DE VOLUME INTRAVASCULAR ADEQUADO, PRIMARIAMENTE DE ORIGEM CARDÍACA, RESULTANDO EM PERFUSÃO TECIDUAL INSUFICIENTE PARA PREENCHER AS NECESSIDADES METABÓLICAS EM REPOUSO

26 CHOQUE CARDIOGÊNICO - ACHADOS NO EXAME FÍSICO
INSPECÇÃO taquipnéia retrações sudorese AUSCULTA ritmo de galope sibilos PALPAÇÃO hepatomegalia pulso fino enchimento capilarlento

27 CHOQUE CARDIOGÊNICO - DETERMINANTES DO DÉBITO CARDÍACO
CIRCULAÇÃO PULMONAR CIRCULAÇÃO SISTÊMICA Pulmões Débito Cardíaco Direito Esquerdo Coração Cérebro Rins Trato GI Músculo Pele FC x VS Pós-carga Pré-carga Contratilidade Ritmicidade Nó SA Autonômico Humoral

28 ISQUEMIA (* Estreitamento paradoxal da parede)
100 50 Lesão Reperfusão ESPESSURA DA PAREDE (% do basal) Lesão Isquêmica Reperfusão ISQUEMIA (* Estreitamento paradoxal da parede) Representação esquemática dos dois componentes de lesão responsável pela disfunção contrátil pós-isquêmica reversível (Stunning miocárdio)

29 MECANISMOS PROPOSTOS PARA O ATORDOAMENTO MIOCÁRDICO
PLAUSÍVEIS Hipótese dos radicais de oxigênio (geração de radicais livres de oxigênio) Hipótese do cálcio - Desacoplamento excitação -contração causada pela disfunção do retículo sarcoplasmático - Sobrecarga de cálcio da resposta dos miofilamentos ao cálcio

30 TÉCNICAS UTILIZADAS ATUALMENTE PARA O DIAGNÓSTICO DO
ATORDOAMENTO DO MIOCÁRDIO Diferenciação do miocádio atordoado e em hibernação Vantagens Técnica Desvantagens TEP 201 Tlscan Metabolismo/ perfusão Integridade das membrana/ Medida absoluta do fluxo sanguíneo miocárdico regional Disponibilidade Custo elevado/ não avalia função de VE Caro, não avalia função de VE, avaliação relativa do fluxo sanguíneo miocádico regional Sim Indeterminada

31 TÉCNICAS UTILIZADAS ATUALMENTE PARA O DIAGNÓSTICO DO
ATORDOAMENTO DO MIOCÁRDIO Diferenciação do miocádio atordoado e em hibernação Técnica Vantagens Desvantagens 99 m Tcscan Eco- dobutamina ETE - dobutamina Caro, avaliação relativa do fluxo sanguíneo miocárdico regional Não avalia perfusão Custo elevado/ não avalia Indeterminada Duvidosa Integridade da membrana/ perfusão Reserva contrátil Medida do fluxo sanguíneo miocárdico regional e função do VE Disponibilidade Qualidade de imagem superior


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