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MILRINONA REAÇÕES ADVERSAS (ADULTOS) REAÇÕES ADVERSAS (ADULTOS) l Atividade ectópica ventricular, 8.5 % l Taquicardia ventricular não sustentada, 2,8%

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Apresentação em tema: "MILRINONA REAÇÕES ADVERSAS (ADULTOS) REAÇÕES ADVERSAS (ADULTOS) l Atividade ectópica ventricular, 8.5 % l Taquicardia ventricular não sustentada, 2,8%"— Transcrição da apresentação:

1 MILRINONA REAÇÕES ADVERSAS (ADULTOS) REAÇÕES ADVERSAS (ADULTOS) l Atividade ectópica ventricular, 8.5 % l Taquicardia ventricular não sustentada, 2,8% l Taquicardia ventricular sustentada, 1% l Fibrilação ventricular, 0,2% l Arritmias supraventriculares, 3,8% l Cefaléia, 2,9% l Hipotensão, 2,9% l Dor anginosa, 1,2%

2 CHOQUE CARDIOGÊNICO

3 MILRINONA EM PACIENTES COM A FUNÇÃO MIOCÁRDICA DEPRIMIDA, UMA DOSE DE ATAQUE DE LACTATO DE MILRINONA PRODUZ IMEDIATA E SIGNIFICATIVA MELHORA DO DÉBITO CARDÍACO, DA PRESSÃO CAPILAR PULMONAR E DA RESISTÊNCIA VASCULAR CAPILAR PULMONAR E DA RESISTÊNCIA VASCULAR SISTÊMICA, E APENAS UM DISCRETO AUMENTO DA FREQUÊNCIA CARDÍACA E LEVE REDUÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL SISTÊMICA PRESSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

4 CLASSIFICAÇÃO DOS AGENTES INOTRÓPICOS DEPENDENTES DE AMPC NÃO DEPENDENTES DE AMPC Catecolaminas (agonistas beta adrenérgicos) beta adrenérgicos) Catecolaminas (agonistas alfa adrenérgicos AdrenalinaNoradrenalinaDopaminaDobutaminaDopexaminaIsoprenalina AdrenalinaNoradrenalinaDopamina

5 Glucagon Inibidores da fosfodiesterase Amrinona Milrinona Enoximona CLASSIFICAÇÃO DOS AGENTES INOTRÓPICOS DEPENDENTES DE AMPC NÃO DEPENDENTES DE AMPC Catecolaminas (agonistas beta adrenérgicos) beta adrenérgicos) Catecolaminas (agonistas alfa adrenérgicos Digoxina Sais de cálcio Hormônio tireoidiano

6 CLASSIFICAÇÃO DOS AGENTES INOTRÓPICOS DEPENDENTES DE AMPC NÃO DEPENDENTES DE AMPC Catecolaminas (agonistas beta adrenérgicos) beta adrenérgicos) Catecolaminas (agonistas alfa adrenérgicos AdrenalinaNoradrenalinaDopaminaDobutaminaDopexaminaIsoprenalina AdrenalinaNoradrenalinaDopamina

7 Disfunção de VE Disfunção de VE Agentes Inotrópicos Redução na pressão e volume circulante Inibidores da enzima conversora de angiotensina Tônus simpático Renina-angiotensina-aldosterona Anginina vasopressiva Função de VE Função de VE Pressãoarterial Massa contrátil Pressão arterial Massa contrátil Evento Vasoconstrição Retenção de água e sal PAN DiuréticosVasodilatadores CICLO VICIOSO DOS EVENTOS MECÂNICOS E NEUROHORMONAIS QUE OCASIONAM A MORTE NO CHOQUE CARDIOGÊNICO Obstruçãomicrocirculatória Perfusãocoronariana Perfusãocoronariana

8 CHOQUE - Diagnóstico diferencial Informaçãodiagnóstica Hipovolêmico Cardiogênico Neurogênico Séptico (estado hiperdinâmico) Sinais e sintomasDadoslaboratoriais Palidez; pele marmórea, fria; taquicardia;oligúria;hipotensão; de resistência de resistênciaperiféricaHematócrito baixo (tardio) Pele marmórea, fria;bradiarritmias;oligúria;hipotensão; de resistência de resistênciaperiféricaECGenzimascardíacas Pele quente; FC normal ou baixa Diurese normal ou baixa hipotensão da resistência da resistênciaperiféricaNormal Tremores, febre, pele quente; taquicardia;oligúria;hipotensão; da resistência da resistênciaperiféricaLeucograma,Gram,culturas D(A-V)O 2 D(A-V)O 2

9 CHOQUE CARDIOGÊNICO - Conceito Inadequada oxigenação tissular por disfunção aguda na macro e micro circulação de origem primariamente cardíaca

10 CHOQUE CARDIOGÊNICO - Dados da anamneses importantes para CC 1. Conhecimento prévio de presença de: cardiopatia congênita cianótica cardiopatia congênita cianótica cardiopatia congênita acianótica cardiopatia congênita acianótica cardiopatia adquirida cardiopatia adquirida cirurgia cardíaca anteriorcirurgia cardíaca anterior 2. Antecedentes clínicos de: síncopes síncopes cansaço e pequenos ou moderados esforços cansaço e pequenos ou moderados esforços cianose cianose uso de drogas potencialmente cardiotóxicas uso de drogas potencialmente cardiotóxicas doenças sistêmicas doenças sistêmicas Quimioterapia Quimioterapia

11 CHOQUE CARDIOGÊNICO - Dados do exame físico no CC Respiratório freqüência respiratória freqüência respiratória ruídos adventícios (sibilos, crepitação) ruídos adventícios (sibilos, crepitação) expansibilidade torácica expansibilidade torácica estase jugular estase jugular refluxo hapatojugular refluxo hapatojugularPele cianosecianose turgorturgor

12 CHOQUE CARDIOGÊNICO - Dados do exame físico no CC Cardiovascular freqüência cardíaca freqüência cardíaca pressão arterial pressão arterial gradiente de pressão em extremidades gradiente de pressão em extremidades ruídos cardíacos (shunt, sopros) ruídos cardíacos (shunt, sopros) débito cardíacodébito cardíaco enchimento capilar enchimento capilar temperatura distal das extemidades temperatura distal das extemidades perfusão periférica (calor) perfusão periférica (calor) atividade precordial atividade precordial amplitude de pulso amplitude de pulso

13 CHOQUE CARDIOGÊNICO - Dados do exame físico no CC SISTEMA NERVOSO CENTRAL pupilas pupilas atividade motora atividade motora sensibilidade sensibilidade reflexos bulbares reflexos bulbares reflexos tendinosos reflexos tendinososABDOME distendido ou flácido distendido ou flácido hepatoesplenomegalia hepatoesplenomegalia

14 CHOQUE CARDIOGÊNICO - Tratamento do choque cardiogênico I) DIMINUIR O CONSUMO DE O 2 1) Temperatura normal 2) Correção da anemia 3) Considere uso de ventilação pulmonar mecânica 4) Sedação II OTIMIZAR O TRANSPORTE DE O 2 1) OTIMIZAÇÃO DA PRÉ-CARGA a) Restrição hidrossalina b) uso de diuréticos e venodilatadores c) aumento da pré-carga e) Uso de inotrópicos

15 CHOQUE CARDIOGÊNICO - Tratamento do choque cardiogênico 2) OTIMIZAÇÃO DA CONTRATILIDADE a) Oxigenação b) ventilação c) Correção dos distúrbios acidobásicos d) Correção dos distúrbios metabólicos e) Uso de inotrópicos 3) REDUÇÃO DA PÓS CARGA a) sedação b) Analgesia c) Promover normotermia d) Uso de vasodilatadores

16 CHOQUE CARDIOGÊNICO - Tratamento do choque cardiogênico 4) CORREÇÃO DAS DISRITMIAS III) Afastar a possibilidade de lesão traumática IV) Eliminar a possibilidade de cardiopatia congênita V) Aventar a necessidade de intervenção cirúrgica VI) Considerar transplante cardíaco

17 auto PEEP DPOC RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA Liberação de Catecolaminas P pl Retorno venoso Pós-carga VE P cp P Doença Coronariana Trabalho Respiratório VO 2 da Demanda Cardiovascular VO 2 miocardíco Isquemia Miocardíca Disfunção VE Edema Pulmonar Hipoxia Falência de VE ESQUEMA DEMONSTRANDO O AUMENTO DA DEMANDA DO SISTEMA CARDIOVASCULAR CONFORME O PACIENTE REASSUMA A RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA

18 CATECOLAMINAS INOTRÓPICAS Efeitos cardíacos estimula receptores 1 Aumenta o débitocardíacoCronotrópicoarritmogênico Efeitos vasculares Estimula receptores e VasoconstriçãoVasodilatação Aumenta a pressão arterial Diminui a pressão arterial Limita o débito cardíaco Hipotensão NoradrenalinaDopaminaIsoproterenolAdrenalinaDobutaminaNoradrenalinaDopaminaIsoproterenolAdrenalinaDobutamina NoradrenalinaDopamina Adrenalina Adrenalina Isoproterenol

19 CONSUMO DE OXIGÊNIO VO 2 = TO 2 X Ext O 2 Em condições normais a taxa de VO2 dos tecidos é habtualmente cerca de 1/4 do transporte de oxigênio. Qualquer no TO2 deve ser acompanhada por um Ext O2 ( e no CvO2,SvO2 e PvO2) para manter Ext O2 ( e no CvO2,SvO2 e PvO2) para manter inalterada a taxa de VO2 inalterada a taxa de VO2 o o

20 TRANSPORTE DE OXIGÊNIO TO 2 = Q X ( [Hb x SaO 2 x 1.34] + [ PaO 2 x ]) / 100 [ PaO 2 x ]) / 100 Q = hipoxia estagnante Hb = hipoxia anêmica SaO 2 ( e PaO 2 ) = hipoxia hipóxica

21 Disfunção Miocárdica Sistólica Diastólica DC VS Hipotensão Perfusão coronariana ISQUEMIA Pressão diástólica final VE Congestão Pulmonar Hipoxemia DISFUNÇÃO MIOCÁRDICA PROGRESSIVA ÓBITO Vasoconstrição Compensatória; Retenção de Fluidos CHOQUE CARDIOGÊNICO- FISIOPATOLOGIA FISIOPATOLOGIAESPIRALDESCENDENTE Perfusão sistêmica

22 CHOQUE CARDIOGÊNICO EFEITOSHEMODINÂMICOS E NOS TÚBULOS RENAIS RENAIS DA DOPAMINA Dopamina inibe TP AA AE FSG Cortex Medula Fluxo sanguíneo: Cortex - Medula - URÉIA HAD sensível H 2 O URÉIA uréia Dopamina estimula Excreção Na+, H 2 O e Pi cel

23 CHOQUE CARDIOGÊNICO - POSSÍVEIS CONSEQUÊNCIAS DA ISQUEMIA MIOCÁRDICA MIOCÁRDIO ISQUÊMICO Morte celular Sem retorno da função Reperfusão Segmentos com miocárdioatordoado hibernação e atordoamento Segmentos com miocárdiohibernante Estenose residual importante Suporteinotropico Melhora da isquemia Retorno da função miocárdica

24 CHOQUE CARDIOGÊNICO - SUPORTE CIRCULATÓRIO EM LACTENTES E CRIANÇAS de sobreviventes de sobreviventes de não sobreviventes de não sobreviventes Número de Pacientes Ano Pennington DG et al, 1993

25 CHOQUE CARDIOGÊNICO - DEFINIÇÃO FALENCIA CIRCULATÓRIA PROFUNDA NA FALENCIA CIRCULATÓRIA PROFUNDA NA PRESENÇA DE VOLUME INTRAVASCULAR PRESENÇA DE VOLUME INTRAVASCULAR ADEQUADO, PRIMARIAMENTE DE ORIGEM ADEQUADO, PRIMARIAMENTE DE ORIGEM CARDÍACA, RESULTANDO EM PERFUSÃO CARDÍACA, RESULTANDO EM PERFUSÃO TECIDUAL INSUFICIENTE PARA PREENCHER TECIDUAL INSUFICIENTE PARA PREENCHER AS NECESSIDADES METABÓLICAS EM REPOUSO AS NECESSIDADES METABÓLICAS EM REPOUSO

26 CHOQUE CARDIOGÊNICO - ACHADOS NO EXAME FÍSICO INSPECÇÃOtaquipnéiaretraçõessudorese PALPAÇÃOhepatomegalia pulso fino enchimentocapilarlento AUSCULTA ritmo de galope sibilos

27 CHOQUE CARDIOGÊNICO - DETERMINANTES DO DÉBITO CARDÍACO CIRCULAÇÃO PULMONAR Pulmões Direito DébitoCardíaco Esquerdo CIRCULAÇÃO SISTÊMICA CoraçãoCérebroRins Trato GI MúsculoPele Pós-cargaPré-cargaContratilidade FC x VS Ritmicidade Nó SA AutonômicoHumoral

28 LesãoReperfusão LesãoIsquêmica Reperfusão ISQUEMIA (* Estreitamento paradoxal da parede) Representação esquemática dos dois componentes de lesão responsável pela disfunção contrátil pós-isquêmica reversível (Stunning miocárdio) ESPESSURA DA PAREDE (% do basal)

29 MECANISMOS PROPOSTOS PARA O ATORDOAMENTO MIOCÁRDICO PLAUSÍVEIS Hipótese dos radicais de oxigênio (geração de radicais livres de oxigênio) Hipótese dos radicais de oxigênio (geração de radicais livres de oxigênio) Hipótese do cálcio Hipótese do cálcio - Desacoplamento excitação -contração causada pela disfunção do retículo sarcoplasmático sarcoplasmático - Sobrecarga de cálcio - da resposta dos miofilamentos ao cálcio

30 TÉCNICAS UTILIZADAS ATUALMENTE PARA O DIAGNÓSTICO DO ATORDOAMENTO DO MIOCÁRDIO ATORDOAMENTO DO MIOCÁRDIO Técnica Vantagens Desvantagens Diferenciação do miocádio atordoado e em hibernação TEP 201 Tlscan Metabolismo/perfusãoIntegridade das membrana/ perfusão Medida absoluta do fluxosanguíneomiocárdicoregionalDisponibilidade Custo elevado/ não avalia função de VE Caro, não avalia função de VE, avaliação relativa do fluxo sanguíneo miocádico regional SimIndeterminada

31 Integridade da membrana/perfusãoReservacontrátilReservacontrátil TÉCNICAS UTILIZADAS ATUALMENTE PARA O DIAGNÓSTICO DO ATORDOAMENTO DO MIOCÁRDIO ATORDOAMENTO DO MIOCÁRDIO TécnicaVantagens Desvantagens Medida do fluxo s anguíneo miocárdico regional e função do VE Disponibilidade Qualidade de imagem superior 99 m Tcscan Eco- dobutamina ETE - dobutamina Caro, avaliação relativa do fluxo sanguíneo miocárdicoregional Não avalia perfusão Custo elevado/ não avalia perfusão IndeterminadaDuvidosaDuvidosa Diferenciação do miocádio atordoado e em hibernação


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