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CHOQUE HIPOVOLÊMICO. CHOQUE HIPOVOLÊMICO - Utilização De Substâncias Colóides Existe uma idéia de que as moléculas de hidroxietilstarch, de um tamanho.

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1 CHOQUE HIPOVOLÊMICO

2 CHOQUE HIPOVOLÊMICO - Utilização De Substâncias Colóides Existe uma idéia de que as moléculas de hidroxietilstarch, de um tamanho apropriado, poderão tampar (efeito oclusivo direto) os locais lesados (lesão microvascular com ruptura do capilar e do endotélio alveolar) e obstruir as perdas através do capilar. Zikria BA et al, 1990 Webb AR et al, 1991

3 CHOQUE HIPOVOLÊMICO - Tratamento do Choque PCO = ALBUMINA (gr) x 5,5 + GLOBULINA x 1,4 Se PCO - Pcp > 8mmHg o desenvolvimento de EAP é pouco provável; Se PCO - Pcp mmHg o risco de EAP aumenta significantemente.

4 CHOQUE HIPOVOLÊMICO - Expansores de Volume Soluções de glicose não são expansores eficientes, porque apenas 1/12 permanecem no intravascular. Soluções salinas isotônicas distribuem-se através do espaço extracelular, permanecendo cerca de 1/4 no intravascular.

5 CHOQUE HIPOVOLÊMICO - CHOQUE HIPOVOLÊMICO - Pressão Coloidosmótica (Pco) PESSOAS NORMAIS: PCO = mmHg PACIENTES GRAVES: PCO = 15 mmHg PACIENTES COM DOENÇAS HEPÁTICAS E RENAIS APRESENTANDO ALBUMINA DE g/dl, a PCO PODE SER mmHg

6 CHOQUE HIPOVOLÊMICO - Expansores De Volume A ALBUMINA É O MAIOR DETERMINANTE DA PRESSÃO COLÓIDE OSMÓTICA (PCO), MAS A PRESSÃO ONCÓTICA NÃO É UMA FUNÇÃO LINEAR DA CONCENTRAÇÃO DE ALBUMINA, POIS QUANDO A CONCENTRAÇÃO DE ALBUMINA É DIMINUIDA A METADE DO NORMAL A PCO CAI PARA 1/3 DO NORMAL.

7 CHOQUE HIPOVOLÊMICO CONTRA-INDICAÇÕES RELATIVAS PARA A UTILIZAÇÃODOS COLÓIDES NÃO PROTÉICOS Hipersensibilidade prévia aos componentes da solução Hipersensibilidade prévia aos componentes da solução Alterações prévias da coagulação Alterações prévias da coagulação Risco importante de hemorragia intracraniana Risco importante de hemorragia intracraniana Insuficiência renal com oligúria ou anúria Insuficiência renal com oligúria ou anúria

8 CHOQUE HIPOVOLÊMICO - Albumina Efeitos adversos Induz ou acentua os defeitos de coagulação Induz ou acentua os defeitos de coagulação Tem efeito inotrópico negativo Tem efeito inotrópico negativo Pode piorar a insuficiência respiratória Pode piorar a insuficiência respiratória Aumenta o risco de insuficiência renal Aumenta o risco de insuficiência renal diminui o cálcio ionizado e a relação cálcio diminui o cálcio ionizado e a relação cálcio iônico/cálcio total iônico/cálcio total

9 CHOQUE HIPOVOLÊMICO - Albumina Efeitos benéficos Melhora a função imune Melhora a função imune promove a integridade microvascular promove a integridade microvascular promove a ligação neutra e aniônica/catiônica permitindo promove a ligação neutra e aniônica/catiônica permitindo regular a concentração e distribuição de substâncias, regular a concentração e distribuição de substâncias, sua inativação, detoxicação, quelante de radicais livres, sua inativação, detoxicação, quelante de radicais livres, tem função transportadora, efeito oncótico e carga tem função transportadora, efeito oncótico e carga elétrica negativa alta ( hidrofílica ). elétrica negativa alta ( hidrofílica ).

10 < 12 < > 16 > 10 4 ml/kg 2 ml/kg 1 ml/kg < 7 < > 3 > 2 Esperemonitorize Monitorizar durante 10 Se os valores excederem os limites da regra considerar o uso de agentes considerar o uso de agentes que alterem a contratilidae PcpP PVC < 3 < 2 > 3 > 2 PcpP inicial (mmHg), PVC (mmHg) Infusão de fluídos em 10 PcpP PcpP PVC PVC CHOQUE HIPOVOLÊMICO - Regra Modificada de Weil (7 - 3, ) Weil, 1990

11 POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES COM A UTILIZAÇÃO DE TRANSFUSÃO SANGUÍNEA Incompatibilidade sangüínea Incompatibilidade sangüínea Reações febris Reações febris Transmissão de infecções Transmissão de infecções do doador por contaminação por contaminação Sobrecarga circulatória Sobrecarga circulatória Tromboflebite Tromboflebite Complicações devidas a transfusões maciças Complicações devidas a transfusões maciças Hipotermia Hipotermia Metabólicas (intoxicação por citrato) Metabólicas (intoxicação por citrato) Diluição dos fatores de coagulação Diluição dos fatores de coagulação Microagregados Microagregados Desvio de curva de dissociação da hemoblobina Desvio de curva de dissociação da hemoblobina

12 Soro fisiológico Glicose 50% Glicose 25% Glicose 10% Manitol 20% Manitol 10% Hespan Albumina 5% Haemacel Dextran 40 em soro fisiológico Dextran 70 em soro fisiológico Dextran 40 em glicose 5% Propofol Thiopentona 2.5% Thiopentona 2.5% Intralipid Soluções Infundidas Viscosidade Efetiva Relativa VISCOSIDADE EFETIVA DE ALGUMAS SOLUÇÕES HABITUALMENTE VISCOSIDADE EFETIVA DE ALGUMAS SOLUÇÕES HABITUALMENTE EMPREGADAS COMPARATIVAMENTE AO SORO FISIOLÓGICO

13 Atividade vascular Nefrotoxicidade Interferência com o sistema de fagocitose mononuclear Interferência com o sistema de fagocitose mononuclear Atividade antigênica Atividade antigênica Oxidação das soluções estocadas Oxidação das soluções estocadas metahemoglobina metahemoglobina Ativação do complemento, cininas e da coagulação Ativação do complemento, cininas e da coagulação Liberação de histamina Liberação de histamina Deposição de ferro Deposição de ferro EFEITOS COLATERAIS DAS SOLUÇÕES DE HEMOGLOBINA

14 SOLUÇÕES DE HEMOGLOBINA NA FASE I DE PESQUISA EM HUMANOS SUBSTÂNCIA MEIA-VIDA NA CIRCULAÇÃO (Horas) P 50 (Kpa) Poly SFH - P (Morthfield ) Bovino (Bioprine ) DCLHb (Baxter) Recombinante (Somatogen ) ainda não estabelecida

15 PcpP (mmHg) PVC(mmHg) HIPOVOLEMIA 10 A 20 ml/Kg a cada 10 min PVC ou PCP normais REGRA DE WEIL MODIFICADA Alteração da relação VO2/TO2 < 12 < 6 12 a 16 6 a 10 > 16 > 10 Infusão de fluídos em 10 minutos 4 ml/Kg 2 ml/Kg 1 ml/Kg Elevação da PCP Elevação da PVC > 7 > 4 3 a 7 2 a 4 < 3 < 2 - Se valores não diminuem, considerar uso de inotrópicos e/ou vasodilatadores. - Monitorizar a cada 10 minutos Se PCP > 3 e PVC > 2 Se PCP < 3 e PVC < 2 Agurardar por 10 minutos Monitorizar

16 CHOQUE - Diagnóstico diferencial Informaçãodiagnóstica Hipovolêmico Cardiogênico Neurogênico Séptico (estado hiperdinâmico) Sinais e sintomasDadoslaboratoriais Palidez; pele marmórea, fria; taquicardia;oligúria;hipotensão; de resistência de resistênciaperiféricaHematócrito baixo (tardio) Pele marmórea, fria;bradiarritmias;oligúria;hipotensão; de resistência de resistênciaperiféricaECGenzimascardíacas Pele quente; FC normal ou baixa Diurese normal ou baixa hipotensão da resistência da resistênciaperiféricaNormal Tremores, febre, pele quente; taquicardia;oligúria;hipotensão; da resistência da resistênciaperiféricaLeucograma,Gram,culturas D(A-V)O 2 D(A-V)O 2

17 CHOQUE HIPOVOLÊMICO Tipos de Colóides Albumina 5% Albumina 25% Dextran 40 Dextran 70 Hidroxietilstarch 6% Na+(mmol/l) Cl - (mmol/l)K+(mmol/l)Ca++(mmol/l)Osmolaridade(mOsm/kg) pH Custo(R$) < ,90191,5144,

18 Na+(mmol/l) Cl - (mmol/l)K+(mmol/l)Ca++(mmol/l) Osmolaridade(mOsm/kg) Custo(R$) Tipos de Cristalóides Glicose(g/l)Lactato ( mmol/l) pH Glicose 5% SF 0.45% SF 0.9 % Ringer Lactato Sol. Salina 3% Sol. Salina 7.5% CHOQUE HIPOVOLÊMICO 4,762,103,964,824,565,55

19 CHOQUE HIPOVOLÊMICO - Mecanismos Compenstórios Fisiológicos REFLEXOS NEUROSSIMPÁTICO VIA CENTRO VASOMOTOR A) BARORRECPTORES 1. Corpo carotídeo 2. Arco aórtico B) VOLURRECEPTORES 1. Átrio direito 2. Vasculatura pulmonar 2. Vasculatura pulmonar C) QUIMIORRECEPTORES 1. Aórtico 2.Carotídeo 2.Carotídeo 3. Medular 3. Medular

20 CHOQUE HIPOVOLÊMICO - Mecanismos Compenstórios Fisiológicos D) Resposta isquêmica cerebral II - Reflexos neuro-humorais A) Medular-adrenal - catecolaminas B) Hipotálamo-hipofisário - ACTH e vasopressina C) Sistema renina-angiotensina-aldosterona

21 CHOQUE HIPOVOLÊMICO - Etiologia I - Perda de sangue total A) Hemorragia (perdas absolutas) 1. Sangramento externo a) lesões vasculares b) lacerações de escalpo 2. Sangramento interno a) gastrintestinal b) intra-abdominal (ruptura de fígado ou baço) c) lesão de grandes vasos d) intracraniano e) fraturas (bacia e fêmur)

22 CHOQUE HIPOVOLÊMICO - Etiologia B) Perdas relativas 1. Farmacologia (barbitúricos, vasodilatadores) 2. Ventilação com pressão positiva 3. Lesão medular 4. Sepse 5. Anafilaxia II - Perda de plasma A) Queimaduras B) Síndromes de extravasamento capilar 1. Síndrome da resposta inflamatória sistêmica 2. Anafilaxia

23 CHOQUE HIPOVOLÊMICO - Etiologia C) Sindromes perdedoras de proteínas 1. Síndrome nefrótica 2. Enteropatia perdedoras de proteínas 3. Obstrução intestinal III - Perdas de fluídos e eletrólitos A) Vômito e diarréia B) Uso excessivo de diuréticos C) Diurese osmótica D) Endocrinopatias 1. Insuficiência adrenal 2. Diabetes insipidus 3. Cetoacidose diabética

24 CHOQUE HIPOVOLÊMICO - Conceito Síndrome clínica resultante de uma redução súbita da volemia ( relativa ou absoluta) com consequente inadequação da perfusão tissular e disóxia

25 OBJETIVOS TERAPÊUTICOS DA FLUIDOTERAPIA NOS PACIENTES CRITICAMENTE DOENTES E EM SEPSE (ENTRE PARENTESES) Pcp P Hb Concentração de Albumina Pressão Coloidosmotica TO mmHg ( mmHg) g/dl (> 10g/dl) 2.5 g/dl ( g/dl) 15 (20mmHg) > 600 ml/min/m 2 Sibbald WJ et al, 1994 Thijs LG, 1995.

26 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA SÍNDROME DO CHOQUE HEMORRÁGICO E ENCEFALOPATIA HEMORRÁGICO E ENCEFALOPATIA Início abrupto de: Sudorese, febre Hipotensão grave Palidez, cianose, pele marmórea Diarréia aquosa, sanguinolenta CIV Acidose metabólica grave Enzimas hepáticas elevadas Anemia rapidamente progressiva necessitando transfusão HipotoniaConvulsõesComa Postura em descerebração Espasticidade Edema cerebral maciço

27 CHOQUE HIPOVOLÊMICO - FLUIDOTERAPIA CAUSA TERAPÊUTICA DesidrataçãoSepse 20 ml/kg de SF 0.9% em bolo Reavaliação dos sinais de hipoperfusão ( FC, do enchimento capilar, alteração do nível de consciência, do débito urinário) Repetir 20 ml/kg em bolo até o desaparecimento dos sinais de choque ml/kg de SF 0.9% em bolo Reavaliação dos sinais de hipoperfusão ( FC, do enchimento capilar, alteração do nível de consciência, do débito urinário) Pode haver a necessidade de ml/kg para haver estabilização

28 LINHAS GERAIS PARA UTILIZAÇÃO DE ALBUMINA, COLÓIDES NÃO PROTEICOS E CRISTALÓIDES - UNIVERSITY HOSPITAL CONSORTIUM Vermeulen L C et al, 1995 CHOQUE HEMORRÁGICO CHOQUE HEMORRÁGICO Os cristalóides devem ser considerados os fluidos de escolha na fase inicial da Os cristalóides devem ser considerados os fluidos de escolha na fase inicial da reanimação. Os colóides são apropriados em associação com os cristalóides reanimação. Os colóides são apropriados em associação com os cristalóides quando os produtos sanguíneos não estão disponíveis imediatamente; baseado quando os produtos sanguíneos não estão disponíveis imediatamente; baseado na relação custo/efetividade os colóides não protéicos são preferíveis em na relação custo/efetividade os colóides não protéicos são preferíveis em relação a albumina, exceto nos seguintes casos: se for necessária restrição de relação a albumina, exceto nos seguintes casos: se for necessária restrição de sódio (albumina 25% diluída a 5% com soro glicosado; se os colóides não sódio (albumina 25% diluída a 5% com soro glicosado; se os colóides não protéicos forem contra-indicados ( solução de albumina a 5%) protéicos forem contra-indicados ( solução de albumina a 5%)

29 LINHAS GERAIS PARA UTILIZAÇÃO DE ALBUMINA, COLÓIDES NÃO PROTEICOS E CRISTALÓIDES - UNIVERSITY HOSPITAL CONSORTIUM Vermeulen L C et al, 1995 CIRURGIA CARDÍACA CIRURGIA CARDÍACA Os cristalóides são os fluidos de escolha como solução do priming Os cristalóides são os fluidos de escolha como solução do priming da circulação extracorpórea; a utilização de colóides não protéicos da circulação extracorpórea; a utilização de colóides não protéicos em conjunto com os cristalóides pode ser indicada nos casos em em conjunto com os cristalóides pode ser indicada nos casos em que é extremamente importante se evitar o acúmulo de fluido que é extremamente importante se evitar o acúmulo de fluido intersticial pulmonar; para a expansão de volume no pós-operatório intersticial pulmonar; para a expansão de volume no pós-operatório os cristalóides devem ser considerados de 1ª linha, seguidos pelos os cristalóides devem ser considerados de 1ª linha, seguidos pelos colóides não protéicos e por último pela albumina; os colóides não colóides não protéicos e por último pela albumina; os colóides não protéicos podem beneficiar os pacientes que necessitam uma protéicos podem beneficiar os pacientes que necessitam uma diminuição do edema sistêmico. diminuição do edema sistêmico.

30 LINHAS GERAIS PARA UTILIZAÇÃO DE ALBUMINA, COLÓIDES NÃO PROTEICOS E CRISTALÓIDES - UNIVERSITY HOSPITAL CONSORTIUM Vermeulen L C et al, 1995 CHOQUE NÃO HEMORRÁGICO (DISTRIBUTIVO) CHOQUE NÃO HEMORRÁGICO (DISTRIBUTIVO) Os cristalóides devem ser considerados como terapêutica de 1ª linha; Os cristalóides devem ser considerados como terapêutica de 1ª linha; a efetividade das soluções colóides na sepse não tem sido demonstrada a efetividade das soluções colóides na sepse não tem sido demonstrada em trabalho clínicos; entretanto, na presença de extravasamento em trabalho clínicos; entretanto, na presença de extravasamento capilar com edema pulmonar e/ou periférico ou após a administração capilar com edema pulmonar e/ou periférico ou após a administração de pelo menos 2L de cristalóide sem resolução do choque, pode-se de pelo menos 2L de cristalóide sem resolução do choque, pode-se usar os colóides não protéicos ou a albumina, se os colóides não usar os colóides não protéicos ou a albumina, se os colóides não proteicos estão contra-indicados. proteicos estão contra-indicados.

31 CHOQUE HIPOVOLÊMICO - SOLUÇÕES CRISTALÓIDES Hipotônicas: nunca devem ser usadas na reanimação do paciente Hipotônicas: nunca devem ser usadas na reanimação do paciente em choque. em choque. Isotônicas: o uso de soluções de lactato em pacientes com Isotônicas: o uso de soluções de lactato em pacientes com alteração da função hepática podem levar a um aumento alteração da função hepática podem levar a um aumento da concentração de lactato e perda renal de sódio e água. da concentração de lactato e perda renal de sódio e água. Hipertônicas: soluções de sódio com concentração acima de Hipertônicas: soluções de sódio com concentração acima de 180 mEq/L, aumentam a osmolaridade sérica 180 mEq/L, aumentam a osmolaridade sérica ocasionando a saída de água do intracelular para o ocasionando a saída de água do intracelular para o extracelular. Utilizados na reanimação de crianças extracelular. Utilizados na reanimação de crianças queimadas graves. queimadas graves.

32 Pressãoarterial Débitocardíaco Perda de Volume Sanguíneo Controle (%) MODELO DA RESPOSTA CARDIOVASCULAR À HIPOVOLEMIA DEVIDO A HEMORRAGIA Resistênciavascular

33 FLUXO FLUXO Célula endotelial d d Eritrocito CHOQUE Ressuscitação com pequeno volume de solução hiperosmolar Intersticio CHOQUE HIPOVOLÊMICO - Desvio de Fluidos Induzido pela Hiperosmolaridade

34 Redução Aguda do Volume Sanguíneo Ativação do Sistema Simpático Liberação de Catecolaminas do Retorno Venoso do Retorno Venoso Taquicardia Vasoconstriçãoperiférica Hipotensão arterial da perfusão tecidual da perfusão tecidual Metabolismo anaeróbico da demanda de O 2 cardíaco da demanda de O 2 cardíaco da contratilidade da contratilidade Falência miocárdica Lesão endotelial Extravasamento capilar Ativação dos sistemas de cascata humorais Ativação dos sistemas imune celulares DISUNÇÃO DE MULTIPLOS ÓRGÃOS SINDROME DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA SISTÊMICA CHOQUE HIPOVOLÊMICO - Mecanismos Fisiopatológicos após o Choque Hemorrágico após o Choque Hemorrágico Acidose


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