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HUCFF: Serviço de Pneumologia - Programa de Medicina Ocupacional - 2001. I Curso de Aperfeiçoamento em Medicina Interna - FM -UFRJ Pneumopatias Ocupacionais.

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1 HUCFF: Serviço de Pneumologia - Programa de Medicina Ocupacional I Curso de Aperfeiçoamento em Medicina Interna - FM -UFRJ Pneumopatias Ocupacionais ABERTURA:... esta arte de escutar, indagar, auscultar, perscrutar ao longo de séculos a gerações de médicos, incita, estimula e desperta o sentido da busca por um futuro melhor para a humanidade, esta arte, cada um de nós sabe o que ela representa em nossas vidas e na daqueles que cruzam os nossos caminhos... Alberto José de Araújo Médico do Trabalho – Pneumologista - Sanitarista Coordenador do Programa de Medicina Ocupacional Presidente do Comitê de Tabagismo –

2 HUCFF: Serviço de Pneumologia - Programa de Medicina Ocupacional I Curso de Aperfeiçoamento em Medicina Interna - FM -UFRJ Pneumopatias Ocupacionais CONCEITO:...afecções das vias aéreas, do parênquima pulmonar e da pleura causadas por exposição a poluentes nos locais de trabalho.

3 HUCFF: Serviço de Pneumologia - Programa de Medicina Ocupacional I Curso de Aperfeiçoamento em Medicina Interna - FM -UFRJ Pneumopatias Ocupacionais INTRODUÇÃO – PARTE I : Saga de um Trabalhador com Silicose, testemunho vivo de um colega…... inspirou profundamente sorvendo a brisa daquele fugaz momento e foi expirando lentamente livrando-se dos males e do tormento em seu vívido semblante ante o olhar de espanto de seus queridos entes pois este poderia ser seu derradeiro canto um sopro para germinar sementes nas lágrimas do pranto por um homem honrado, santo… segue

4 HUCFF: Serviço de Pneumologia - Programa de Medicina Ocupacional I Curso de Aperfeiçoamento em Medicina Interna - FM -UFRJ Pneumopatias Ocupacionais INTRODUÇÃO – PARTE II : … Trabalhando, noite e dia, sofrendo no fino pó que os encobriam não tinham tempo, época ou história martelavam como antes outros povos o fizeram sonhavam em trazer da labuta, pão e vitória mas como tantos, da rocha pulmões de pedra herdavam em suas incansáveis e exaustivas jornadas sem alforria de sol a sol, na nascente e no poente, dormiam e acordavam para um cotidiano que ciclicamente se repetia em uma luta inglória contra os abusos, a exploração, a tosse, o cansaço, da longa jornada, adoecem abrindo fendas na mãe terra, precocemente a serra descem e viram as páginas de sua história... à Emile Zola e a sua imortal Le Hombre Germinale aos trabalhadores em minas, pedreiras e afins. aos colegas que nos concederam o privilégio de secutar… Alberto J. Araújo,

5 HUCFF: Serviço de Pneumologia - Programa de Medicina Ocupacional I Curso de Aperfeiçoamento em Medicina Interna - FM -UFRJ Pneumopatias Ocupacionais QUADRO NOSOLÓGICO 1. Reações brônquicas. Inflamações da parede brônquica - Bronquiolites, bronquites agudas e crônicas broncoespasmo - Asma brônquica ocupacional 2. Reações parenquimatosas 3. Reações Pleurais. 4. Tumores malignos.

6 HUCFF: Serviço de Pneumologia - Programa de Medicina Ocupacional I Curso de Aperfeiçoamento em Medicina Interna - FM -UFRJ Pneumopatias Ocupacionais PNEUMOCONIOSES...as reações parenquimatosas aos poluentes ocupacionais são denominadas Pneumoconioses. Fatores Determinantes: 1. Natureza da partícula 2. Tamanho da partícula 3. Concentração por m 3 4. Tempo de exposição 5. Intensidade da exposição 6. Suscetibilidade individual

7 HUCFF: Serviço de Pneumologia - Programa de Medicina Ocupacional I Curso de Aperfeiçoamento em Medicina Interna - FM -UFRJ Pneumopatias Ocupacionais PRINCIPAIS POLUENTES...a poeira com sílica e as fibras de asbestos são os principais agentes das pneumoconioses no Brasil. Agentes Causais: 1. Poeiras Inorgânicas 2. Poeiras Orgânicas 3. Gases Tóxicos 4. Aerossóis solúveis 5. Fungos

8 HUCFF: Serviço de Pneumologia - Programa de Medicina Ocupacional I Curso de Aperfeiçoamento em Medicina Interna - FM -UFRJ Mecanismos de Penetração, Deposição e Clearance de Aerossóis Condições necessárias: Diâmetro das partículas < 10 micra: fração respirável Proporção dos Constituintes Concentração Superfície de contato com região alveolar Condições fisiológicas respiratórias. Tamanho da partícula e local de deposição: Partícula >10micra: nasofaringe até árvore traqueobrônquica Partículas menores: depositam-se em qualquer nível. Respostas do trato respiratório à agressão: Sistema Muco-ciliar Macrófagos Alveolares

9 HUCFF: Serviço de Pneumologia - Programa de Medicina Ocupacional I Curso de Aperfeiçoamento em Medicina Interna - FM -UFRJ Mecanismos Imunológicos de Defesa. Transporte Muco-ciliar: Vias aéreas proximais Proporção dos Constituintes Concentração Superfície de contato com região alveolar Condições fisiológicas respiratórias. Fagocitose: Vias aéreas distais: macrófagos alveolares P < 5 micra Resposta celular Resposta humoral

10 HUCFF: Serviço de Pneumologia - Programa de Medicina Ocupacional I Curso de Aperfeiçoamento em Medicina Interna - FM -UFRJ Pneumopatias Ocupacionais SILICOSE...é a principal pneumoconiose no Brasil, envolvendo milhares de trabalhadores em diversas atividades industriais. Tipos de Reação Tecidual à Sílica: 1.Silicose crônica: Longa latência até o surgimento de alterações radiológicas (10 anos). Histologia: nódulos silicóticos, com estruturas birrefrigentes à luz polarizada. Fibrose Pulmonar: progressão da doença, com coalescência dos nódulos e substituição do parênquima for fibras colágenas. Clínica pobre, a não ser em estágios mais avançados (Cat 3 –Rx-ILO-80) Grupos mais atingidos: Indústria Cerâmica, Pedreiras.

11 HUCFF: Serviço de Pneumologia - Programa de Medicina Ocupacional I Curso de Aperfeiçoamento em Medicina Interna - FM -UFRJ Pneumopatias Ocupacionais SILICOSE...a silicose teve sua incidência drasticamente reduzida na América do Norte e na Europa, quando medidas de controle ambiental foram adotadas, como a simples aspersão de água no processo de trabalho. Tipos de Reação Tecidual à Sílica: 2.Silicose Sub-Aguda: Média latência com o surgimento de alterações radiológicas precoces (em geral após 5 anos de exposição). Histologia: nódulos silicóticos, com componente inflamatório mais intenso e descamação celular nos alvéolos. Evolução radiológica mais rápida, tendência a conglomeração e grandes opacidades. Clínica: sintomas respiratórios precoces e limitantes como a dispnéia. Grupos mais atingidos: Cavadores de Poços e Mineradores de Ouro (subsolo).

12 HUCFF: Serviço de Pneumologia - Programa de Medicina Ocupacional I Curso de Aperfeiçoamento em Medicina Interna - FM -UFRJ Pneumopatias Ocupacionais SILICOSE...a maior parte dos casos de silicose diagnosticados no Brasil provém da mineração subterrânea de ouro, cerâmicas, fundições, pedreiras e indústria de recuperação naval. Tipos de Reação Tecidual à Sílica: 3.Silicose Aguda: Curta latência, associada a maciça exposição à sílica livre, o surgimento de alterações radiológicas ocorrem em um período de meses a 5 anos de exposição). Histologia: proteinose alveolar pulmonar associada a infiltrado inflamatório intersticial. Evolução radiológica dramática, sobrevida sobrevida em geral menor que 1 ano. Clínica: quadro geral e respiratório extremamente limitante. Grupos mais atingidos: Jateadores de areia e trabalhadores em moagem de pedra.

13 HUCFF: Serviço de Pneumologia - Programa de Medicina Ocupacional I Curso de Aperfeiçoamento em Medicina Interna - FM -UFRJ Pneumopatias Ocupacionais DOENÇAS RELACIONADAS AO ASBESTOS...a exposição às fibras de amianto ocorre em uma grande número de atividades industriais, expondo trabalhadores, familiares e mesmo a população em geral a liberação de fibras. Patologias: 1. Asbestose 2. Alterações Pleurais Benignas 3. Câncer de Pulmão 4. Mesotelioma

14 HUCFF: Serviço de Pneumologia - Programa de Medicina Ocupacional I Curso de Aperfeiçoamento em Medicina Interna - FM -UFRJ Pneumopatias Ocupacionais EXPOSIÇÃO AO ASBESTOS...muitos são os materiais que podem substituir o amianto como fibras de vidro, pvc, pva, lã de vidro, alumínio, fibras de celulose e de aramida. Exposição por Ramo Industrial: 1. Construção: fibroamianto (telhas, caixas dágua, canalizações), elementos isolantes. 2.Têxtil: roupas ou EPI que utilizam amianto (segurança). 3. Plástica: pisos vinílicos, adesivos, tintas e impermeabilizantes. 4. Automotiva: sistemas de freio e embreagem. 5. Mineração: extração e transporte de amianto. 6. Outras: naval, cloro-solda, vidros, papel e celulose, lavanderias industriais.

15 HUCFF: Serviço de Pneumologia - Programa de Medicina Ocupacional I Curso de Aperfeiçoamento em Medicina Interna - FM -UFRJ Pneumopatias Ocupacionais ASBESTOSE...doença pulmonar de origem ocupacional, por inalação de poeira de amianto e caracterizada por fibrose pulmonar crônica e irreversível. Patologias: 1. Amianto ou asbesto: fibra natural extraída de rochas: anfibólio ou crisotila. 2. População em risco: estimada em mil trabalhadores no Brasil. 3. Prevalência: dados escassos no Brasil (Riani Costa, 25%, fibrocimento, 83). 4. Clínica: manifestações mais precoces do que as pneumoconioses nodulares. 5. Diagnóstico: radiológico: Padrão Op. Linear (ILO-80) e História Ocupacional. 6. Função Pulmonar: predomina padrão restritivo, misto/obstrutivo (tabagismo associado), redução da difusão nas fases moderada e avançada. 7.Latência: acima de 10 anos, exposição cumulativa, turnover mão de obra.

16 HUCFF: Serviço de Pneumologia - Programa de Medicina Ocupacional I Curso de Aperfeiçoamento em Medicina Interna - FM -UFRJ Pneumopatias Ocupacionais CALCIFICAÇÕES PLEURAIS...muito freqüentes em trabalhadores expostos ao Asbesto, costumam aparecer após exposição de anos, muitas vezes são a única manifestação da exposição. Alterações Pleurais Benignas 1. Tipo de lesão: forma de espessamento pleural em placas, pleural difuso, derrame pleural benigno e atelectasias redondas (imagem pseudo-tumoral). 2. Placas Pleurais: são as mais freqüentes patologias relacionadas ao asbesto. 3. Clínica: em geral não se associam a alterações funcionais importantes. 4. Função Pulmonar: restrição ocasional. 5. Diagnóstico: radiológico e História Ocupacional. 6. Calcificação pleural: são conseqüentes a espessamentos pleurais antigos. 7.Latência: entre anos.

17 HUCFF: Serviço de Pneumologia - Programa de Medicina Ocupacional I Curso de Aperfeiçoamento em Medicina Interna - FM -UFRJ Pneumopatias Ocupacionais MESOTELIOMA...oitenta por cento dos casos são relacionados à exposição ao asbesto. Aspectos Gerais do Mesotelioma 1. Sítio de lesão: pleura, peritônio e pericárdio. 2. Curso da doença: em geral desfavorável. 3. Sobrevida: expectativa de vida de 12 meses para 20% dos portadores. 4. Diagnóstico: radiológico (tomográfico) e biópsia a céu aberto. 5. Fibras envolvidas: anfibólios em maior escala: crocidolita e amosita e, crisotila. 6. Latência: acima de 10 a 20 anos de exposição.

18 HUCFF: Serviço de Pneumologia - Programa de Medicina Ocupacional I Curso de Aperfeiçoamento em Medicina Interna - FM -UFRJ Pneumopatias Ocupacionais CÂNCER DE PULMÃO...associação entre câncer de pulmão e asbesto foi comprovada por Doll, em O tabagismo potencializa este risco. Aspectos Gerais do Câncer Ocupacional 1. Tipo de Câncer: tipos celulares, similar a população em geral, nos casos de asbestose leve. Há predomínio dos adenocarcinomas quando há asbestose moderada e grave. 2. Concomitância com Asbestose: 20% dos casos não é detectada a asbestose radiologicamente. 3. Risco de Câncer e Limite Seguro de Exploração da Fibra: polêmico. 6. Latência: acima de 10 a 20 anos de exposição.

19 HUCFF: Serviço de Pneumologia - Programa de Medicina Ocupacional I Curso de Aperfeiçoamento em Medicina Interna - FM -UFRJ Pneumopatias Ocupacionais OUTRAS TIPOS DE PNEUMOCONIOSES...a exposição às fibras de amianto ocorre em uma grande número de atividades industriais, expondo trabalhadores, familiares e mesmo a população em geral a liberação de fibras. Patologias: 1. Poeiras Mistas: antracossilicose, silicosiderose, alumina, caulim, talcose. 2. Beriliose 3. Metais Duros: tungstênio, titânio, nióbio, vanádio, cobalto. 4.Baritose5. Siderose 6. Estanose6. Manganês 7. Rocha Asfáltica

20 HUCFF: Serviço de Pneumologia - Programa de Medicina Ocupacional I Curso de Aperfeiçoamento em Medicina Interna - FM -UFRJ Pneumopatias Ocupacionais por Hipersensibilidade. Asma Ocupacional: Vias aéreas proximais Proporção dos Constituintes Concentração Superfície de contato com região alveolar Condições fisiológicas respiratórias. Pneumonite por hipersenbilidade: poeiras orgânicas Pulmão de fazendeiro PH dos criadores de pássaros PH dos cultivadores de cogumelos

21 HUCFF: Serviço de Pneumologia - Programa de Medicina Ocupacional I Curso de Aperfeiçoamento em Medicina Interna - FM -UFRJ Pneumopatias Ocupacionais por Hipersensibilidade. Febre por Inalacao de fumos metálicos e de polímeros: Exposição altas concentrações de zinco e cobre Combustao de plasticos fluorados: teflon. Pneumonite tóxica: Exposição a altas concentrações de gases irritantes: amônia, cloro, NO2, berílio, cádmio, mercúrio, níquel, vanádio e zinco.

22 HUCFF: Serviço de Pneumologia - Programa de Medicina Ocupacional I Curso de Aperfeiçoamento em Medicina Interna - FM -UFRJ Pneumopatias Ocupacionais PNEUMONITE POR HIPERSENSIBILIDADE...sensibilização causada por exposição recorrente a antígenos e material orgânico inaláveis. Patologias: 1. Pulmão do Fazendeiro: - Agente: feno, palha, grãos mofados= Actinomycetes Thermof. 2. Bagaçose: - Agente: cana mofada = Thermoactinomyces viridis, T.sacharii 3. Dos Lenhadores e Marceneiros: - Agente: madeiras, serragem mofada = Alternania sp. 4. Isocianatos: - Agente: hapteno orgânico.

23 HUCFF: Serviço de Pneumologia - Programa de Medicina Ocupacional I Curso de Aperfeiçoamento em Medicina Interna - FM -UFRJ Pneumopatias Ocupacionais PNEUMONITE POR HIPERSENSIBILIDADE...sensibilização causada por exposição recorrente a antígenos e material orgânico inaláveis. Patologias: 5. Dos Manipuladores de malte, cortiça, boldo e cogumelos: - Agente: cascas mofadas= T.vulgaris et al 6. Dos Criadores de Aves: - Agente: excrementos e penas = proteínas de aves. 7. Dos Manipuladores de Animais e Peixes: - Agente: epitélio = proteínas e saprófitos. 8. Sequoise: - Agente: poeira mofada = Pullalania sp.

24 HUCFF: Serviço de Pneumologia - Programa de Medicina Ocupacional I Curso de Aperfeiçoamento em Medicina Interna - FM -UFRJ Pneumopatias Ocupacionais ASMA OCUPACIONAL...obstrução reversível das vias respiratórias causada pela exposição a inalantes gasosos ou particulados no ambiente de trabalho (Newman-Taylor, 80). Desencadeamento da Broncoconstricção: 1. Reflexa: ação direta de partículas, gases, ar frio nos receptores de parede. Ocorre em indivíduos com hiper-reatividade brônquica ou asma prévia. 2. Inflamatória: exposição a altas concentrações de gases ou partículas. Episódicos e limitados, evolução em meses, com hiper-reatividade brônquica 3. Farmacológica: organofosforados, algodão, tolueno diisocianato, ac. plicático Agentes atuam como agonistas farmacológicos (ação similar a drogas). 4. Imunológica: reação mais comum (mediada por IgE: Tipo I, II e III e IgG), Agentes Alto PM: ações diretas Baixo PM: atuam como haptenos.

25 HUCFF: Serviço de Pneumologia - Programa de Medicina Ocupacional I Curso de Aperfeiçoamento em Medicina Interna - FM -UFRJ Pneumopatias Ocupacionais ASMA OCUPACIONAL...o primeiro passo para a sua caracterização é firmar o diagnóstico de asma brônquica. Abordagem Clínica e Ocupacional: 1. Diagnóstico Clínico de Asma 2. História Ambiental: agentes suspeitos,exposição, processo de trabalho, visita. Identificação das substancias, atividade e grau de exposição. 3. Relação entre Exposição e Sintomas: sintomas imediatos e tardios. Broncoespasmo: imediato, final da jornada ou noturno. Indagar sintomas no final de semana, férias. AO componente Inflamatório ou Imunológico: semanas para regredir sintomas. Antecedentes pessoais e familiares de atopia

26 HUCFF: Serviço de Pneumologia - Programa de Medicina Ocupacional I Curso de Aperfeiçoamento em Medicina Interna - FM -UFRJ Pneumopatias Ocupacionais ASMA OCUPACIONAL...após o diagnóstico clínico-ocupacional é necessário estabelecer o nexo causal. Exploração Laboratorial: 1. Identificação dos Agentes: existem > 300 agentes reconhecidos (Burge,92) 2. Curva de Peak Flow: medidas seriadas de pico de fluxo expiratório. Fatores limitantes: escolaridade, uso corticóide, cromoglicato, broncodilatador, exposição intermitente. 3. VEF1 : relação entre exposição e sintomas, sintomas imediatos e tardios. 3. Testes de provocação brônquica: metacolina ou agentes específicos. 4. Testes cutâneos e sorológicos: Prick test: alérgenos ambientais, IgE total (caracterizar Atopia) Rast: para rastrear IgE específica de alguns agentes ocupacionais.

27 HUCFF: Serviço de Pneumologia - Programa de Medicina Ocupacional I Curso de Aperfeiçoamento em Medicina Interna - FM -UFRJ Pneumopatias Ocupacionais PNEUMONITE POR HIPERSENSIBILIDADE...o controle e a prevenção devem ser efetivados, as PH são doenças que podem ser evitadas. Aspectos Gerais: 1. Prevalência: desconhecida no Brasil. 2. Fisiopatologia: resposta imunológica desencadeada por antígenos diversos. 3. Laboratório: IgG e imunocomplexos tipo Arthus. Testes cutâneos para antígenos específicos, leucocitose e eosinofilia ocasional (fase aguda). 4. Clínica: falta de ar, chiado, febre, tosse seca, mal estar e fadiga de horas a poucos dias (gripe). 5. RX: infiltrado, op. reg/irregular até intensa profusão op., red. Volume (Favo de Mel) 6.Função Pulmonar: redução CV e VEF1, redução Difusão (gravidade). 7.Tratamento: corticóide fase aguda, afastamento da exposição e monitoramento.

28 HUCFF: Serviço de Pneumologia - Programa de Medicina Ocupacional I Curso de Aperfeiçoamento em Medicina Interna - FM -UFRJ Pneumopatias Ocupacionais Poluentes Ocupacionais não-explícitos...a manipulação de fibras têxteis e de feno em geral, levam a quadros de reações brônquicas. Tipos de Pneumopatias: 1. Exposição a aerossóis industriais tóxicos, alergênicos e fibrogênicos. 2. Doenças de Interiores – Síndrome dos Edifícios Doentes: - Sick Building Sindrome 3. Siderose 4. Pulmão de Fazendeiro

29 HUCFF: Serviço de Pneumologia - Programa de Medicina Ocupacional I Curso de Aperfeiçoamento em Medicina Interna - FM -UFRJ Pneumopatias Ocupacionais Poluentes Ocupacionais não-explícitos...a manipulação de fibras têxteis e de feno em geral, levam a quadros de reações brônquicas. Tipos de Pneumopatias: 1. Exposição a aerossóis industriais tóxicos, alergênicos e fibrogênicos. 2. Doenças de Interiores – Síndrome dos Edifícios Doentes: - Sick Building Sindrome 3. Siderose 4. Pulmão de Fazendeiro

30 HUCFF: Serviço de Pneumologia - Programa de Medicina Ocupacional I Curso de Aperfeiçoamento em Medicina Interna - FM -UFRJ Pneumopatias Ocupacionais NEXO CAUSAL...uma vez estabelecida a relação de causa e efeito, o médico poderá atestar o nexo causal, isto é, a relação entre a patologia e a atividade do trabalhador. Tipos de Documentos: 1. CAT – Comunicação de Acidente (ou Doença Profissional) de Trabalho. 2. Laudo de Exame Médico. 3. Resultados dos exames laboratoriais. 4. Solicitação de afastamento do trabalho e/ou readaptação ou reabilitação profissional.

31 HUCFF: Serviço de Pneumologia - Programa de Medicina Ocupacional I Curso de Aperfeiçoamento em Medicina Interna - FM -UFRJ Pneumopatias Ocupacionais USO DE EPI...o uso do EPI e a aplicação de medidas de proteção coletiva são os meios mais eficazes para minimizar os riscos da exposição. Recomendações mais usuais: 1. Uso de Máscara Respiratória 2. Orientação quanto a higiene pessoal. 3. Recomendações ao empregador quanto as medidas de controle ambiental: aspersão de água, exaustão, etc..

32 HUCFF: Serviço de Pneumologia - Programa de Medicina Ocupacional Respiratory Health in 437 Quarry Workers in Rio, Brazil. Irving Selikoff Fellowship Program Métodos para Diagnóstico 4. Provas de Função Pulmonar - FVC, FEV1 and FEV1/FVC. - Teste de Difusão - Testes de Broncoprovocação - Prova Broncodilatadora 5. Estudo Citológico do Escarro Induzido

33 HUCFF: Serviço de Pneumologia - Programa de Medicina Ocupacional Respiratory Health in 437 Quarry Workers in Rio, Brazil. Irving Selikoff Fellowship Program Métodos de Diagnóstico 7. Avaliações de Particulados: Ambiente de Trabalho 8. Community neighbors environment measurements 9.


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