HISTERECTOMIA ABDOMINAL

Apresentação em tema: "HISTERECTOMIA ABDOMINAL"— Transcrição da apresentação:

1 HISTERECTOMIA ABDOMINAL
Amanda Cordeiro Camata Internato de Ginecologia e Obstetrícia da Emescam

2 Histórico da Histerectomia
A primeira operação é creditada a Berengarius, que em 1507, na cidade de Bolonha, realizou a retirada do útero através da vagina. Há dúvidas sobre se a retirada foi total ou parcial. Em 1560, é creditada a Andreas a realização da primeira ressecção uterina por via vaginal na cidade de Cruce. Murta EFC, Reis JD, Abraão JM, Miziara JM; Histerectomia: Estudo Retrospectivo de 554 Casos, 2000 (5):

3 Histórico da Histerectomia Abdominal
A primeira exérese do útero pela via abdominal foi realizada por Heath em Manchester, Inglaterra, em 1842, após quase 300 anos da primeira cirurgia vaginal. A indicação da cirurgia foi por aumento de ovário; entretanto, durante a laparotomia foi encontrada uma massa sólida compatível com mioma e, então, realizou-se uma retirada uterina subtotal. Murta EFC, Reis JD, Abraão JM, Miziara JM; Histerectomia: Estudo Retrospectivo de 554 Casos, 2000 (5):

4 Histerectomia Constitui atualmente uma das cirurgias mais realizadas em todo o mundo, a maioria delas por via abdominal As indicações mais freqüentes são as doenças benignas (leiomiomatose uterina,endometriose, hiperplasias) Doenças malignas representam em torno de 10% das indicações Amorim MMR,Santos LC, Guimarães V. Fatores de Risco para Infecção Pós-histerectomia Total Abdominal, Rev Bras de GO,2000 (7):

5 Histerectomia Incidências: Aproximadamente 80 000 histerectomias
são feitas por ano no Reino Unido, na França e mais de nos EUA Incidências: Histerectomia laparoscopica (12%) Histerectomia vaginal (22%) Histerectomia abdominal (66%) The optimal surgical approach to hysterectomy has been addressed by a number of recent reviews. They concluded that, when feasible, vaginal hysterectomy should be performed in preference to abdominal hysterectomy. When vaginal hysterectomy is not technically possible laparoscopic hysterectomy is preferred. Candiani M, Izzo S, Laparoscopic versus vaginal hysterectomy for benign pathology Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2010, 22:304–308

6 Histerectomia no Brasil
No Brasil foram realizadas cerca de histerectomias pelo SUS em 2005 Sória HLZ, Fagundes DJ, Vieira SS, Cavalli N et al, Histerectomia e as doenças ginecológicas benignas: o que está sendo praticado na Residência Médica no Brasil?Rev Bras Ginecol Obstet. 2007; 29(2):67-73

7 Histerectomia Risco de mortalidade é considerado baixo, em torno de 1 a 2 para cada 1000 intervenções As complicações pós-operatórias são ainda importantes, estimando-se que até 25% das histerectomias vaginais e 50% das histerectomias abdominais cursem com algum tipo de complicação Amorim MMR,Santos LC, Guimarães V. Fatores de Risco para Infecção Pós-histerectomia Total Abdominal, Rev Bras de GO,2000 (7):

8 Tipos de Histerectomia
Via abdominal Via vaginal Via laparoscópica Clayton RD, Hysterectomy. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology; (1) 73-87

9 Tipos de Histerectomia
Histerectomia Total: corpo e cérvice são retirados Histerectomia subtotal: corpo é excisado Histerectomia com anexectomia uni e bilateral Histerectomia radical Histerectomia no útero gravídico Histerectomia radical: dissecção dos nódulos linfáticos, omentectomia, remoção dos paramétrios e tecido da parede vaginal e biópsia com ou sem remoção dos tecidos e órgãos Halbe HW. Tratado de Ginecologia. 2°ed. São Paulo:Roca, p

10 Histerectomia Classificação de Piver e Rutledge
Frutoso C,Amaral N, Marques C, Oliveira C et al.Acta medica portuguesa.1997;10;

11 Histerectomia Abdominal
Principais indicações são: Doença uterina benigna e/ou sintomas: Sangramento anormal Dor, sangramento ou aumento de volume do útero Prolapso Mioma Abortamento séptico e infecção puerperal Hemorragias obstétricas Murta EFC, Reis JD, Abraão JM, Miziara JM; Histerectomia: Estudo Retrospectivo de 554 Casos, 2000 (5):

12 Histerectomia Abdominal
Doenças benignas da tuba uterina e ovários: Doença inflamatória pélvica Endometriose pélvica Gravidez ectópica Neoplasias benignas e malignas (colo e corpo uterino, tuba, ovário, órgãos adjacentes) Murta EFC, Reis JD, Abraão JM, Miziara JM; Histerectomia: Estudo Retrospectivo de 554 Casos, 2000 (5):

13 Histerectomia Abdominal
Doença trofoblástica gestacional Indicações incomuns: Problemas cervicais: estenose cervical Malformações Dor pélvica crônica Síndrome da pelve congesta Esterilização. Murta EFC, Reis JD, Abraão JM, Miziara JM; Histerectomia: Estudo Retrospectivo de 554 Casos, 2000 (5):

14 Técnica de Richardson Foi descrita em 1929 por Richardson, que se utilizou da técnica para tratamento de fibroma uterino A técnica de Richardson modificada será descrita nesse trabalho. Rodriguez G, Emilio M, Sanchez R, Ezequiel R. Histerectomía:Evaluación de dos técnicas quirúrgicas. Rev Cubana Obstet Ginecol. 2009;35(2)

15 Histerectomia Abdominal
Preparo pré-operatório Posicionamento da paciente Preparo da pele Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Novak Tratado de Ginecologia. 12° ed. São Paulo:Guanabara Koogan, 1996, p

16 Histerectomia Abdominal
Incisão: Sua escolha dever ser determinada pelas seguintes considerações: Simplicidade da incisão Necessidade de exposição Possível necessidade de ampliar a incisão Resistência na ferida cicatrizada Resultado cosmético da incisão cicatrizada Localização de cicatrizes cirúrgicas prévias Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Novak Tratado de Ginecologia. 12° ed. São Paulo:Guanabara Koogan, 1996, p

17 Histerectomia Abdominal
Pele é aberta com um bisturi e a incisão é realizada através do tecido subcutâneo e da fáscia Com aplicação de tração às bordas laterais da incisão, a fáscia é dividida Peritônio é aberto da mesma forma Essa técnica minimiza a possibilidade de enterotomia inadvertida ao se penetrar a cavidade abdominal Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Novak Tratado de Ginecologia. 12° ed. São Paulo:Guanabara Koogan, 1996, p

18 Histerectomia Abdominal
Exploração Abdominal A parte superior do abdome e a pelve são exploradas sistematicamente Exame e palpação de estruturas abdominais Coleta de amostra citológica da cavidade peritoneal Escolha e posicionamento do Afastador Afastadores de Balfour e O’Connor-O’Sullivan: mais usados Palpação de estruturas abdominais como fígado, vesícula biliar, estômago, os rins, os linfonodos para-aórticos e o intestino grosso e delgado devem ser examinados e palpados. Afastador de Bookwalter tem várias lâminas ajustáveis q podem ser úteis em pct obesas Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Novak Tratado de Ginecologia. 12° ed. São Paulo:Guanabara Koogan, 1996, p

19 Histerectomia Abdominal
Elevação do útero O útero é elevado colocando-se os clampes no ligamento largo de cada corno, de forma que estes cruzem o ligamento redondo A extremidade do clampe pode ser colocada próximo ao óstio interno Este posicionamento proporciona tração uterina e impede a hemorragia retrógrada Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Novak Tratado de Ginecologia. 12° ed. São Paulo:Guanabara Koogan, 1996, p

20 Histerectomia Abdominal
Posicionamento de clampe englobando o ligamento redondo e o ligamento útero-ovariano Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Berek & Novak’s Gynecology.14th ed.Guanabara Koogan, 2007, p disponível em

21 Histerectomia Abdominal
Ligadura do ligamento redondo O útero é desviado para o lado esquerdo da paciente, estirando o ligamento redondo direito Com a porção proximal segurada pelo clampe do ligamento largo, a porção distal do ligamento redondo é ligada com uma sutura ou seccionada com o cautério de Bovie Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Novak Tratado de Ginecologia. 12° ed. São Paulo:Guanabara Koogan, 1996, p

22 Histerectomia Abdominal
O ligamento redondo é seccionado e o ligamento largo é incisado e aberto Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Berek & Novak’s Gynecology.14th ed.Guanabara Koogan, 2007, p disponível em

23 Histerectomia Abdominal
A porção distal pode ser apreendida com pinça, e o ligamento redondo seccionado para separar os folhetos anterior e posterior do ligamento largo O folheto anterior do ligamento largo é incisado com tesouras de Metzenbaum ou eletrocautério ao longo da prega vesicouterina,separando a reflexão peritoneal da bexiga do segmento uterino inferior Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Novak Tratado de Ginecologia. 12° ed. São Paulo:Guanabara Koogan, 1996, p

24 Histerectomia Abdominal
A incisão no folheto anterior do ligamento largo é estendida ao longo da prega vesicouterina Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Berek & Novak’s Gynecology.14th ed.Guanabara Koogan, 2007, p disponível em

25 Histerectomia Abdominal
Identificação do ureter O retroperitônio é penetrado estendendo-se a incisão em sentido cefálico no folheto posterior do ligamento largo Acompanhando-se a artéria ilíaca externa cefalicamente até a bifurcação da artéria ilíaca comum, o ureter é identificado cruzando a artéria ilíaca comum Ureter deve ser deixado fixado ao folheto medial do ligamento largo Deve-se ter muito cuidado para permanecer lateralmente ao ligamento infundilopélvico e aos vasos ilíacos.A artéria ilíaca externa segue ao longo da face medial do músculo psoas, sendo identificada por dissecção romba do tecido alveolar frouxo q o recobre Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Novak Tratado de Ginecologia. 12° ed. São Paulo:Guanabara Koogan, 1996, p

26 Histerectomia Abdominal
Identificação do ureter no espaço retroperitoneal no folheto medial do ligamento largo Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Berek & Novak’s Gynecology.14th ed.Guanabara Koogan, 2007, p disponível em

27 Histerectomia Abdominal
Ligadura do ligamento útero-ovariano ou infundibulopélvico Útero é retraído em direção à sínfise púbica e desviado para um lado, tensionando o ligamento infundibulopélvico contralateral, a tuba e o ovário A tuba e o ligamento útero-ovariano são clampeados de cada lado, seccionados e ligados com um fio solto e com um ponto de sutura Para q os ovário sejam preservados São clampeados com o clampe curvo de Heaney ou de Ballentine Clampe medial no corno uterino deve controlar a hemorragia do retorno venoso, caso não o faça, o clampe deve reposicionado para fazê-lo. Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Novak Tratado de Ginecologia. 12° ed. São Paulo:Guanabara Koogan, 1996, p

28 Histerectomia Abdominal
Ligadura do ligamento útero-ovariano Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Berek & Novak’s Gynecology.14th ed.Guanabara Koogan, 2007, p disponível em

29 Histerectomia Abdominal
Caso necessário remover os ovários, a abertura peritoneal é aumentada e estendida cefalicamente até o ligamento infundibulopélvico e caudalmente até a artéria uterina Esat abertura permite a exposição apropriada da artéria uterina, do ligamento infundibulopélvico e do ureter Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Novak Tratado de Ginecologia. 12° ed. São Paulo:Guanabara Koogan, 1996, p

30 Histerectomia Abdominal
Deve-se ter o cuidado de assegurar que todo o ovário seja incluído na peça cirúrgica Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Berek & Novak’s Gynecology.14th ed.Guanabara Koogan, 2007, p disponível em

31 Histerectomia Abdominal
O ligamento infundibulopélvico de cada lado é seccionado e duplamente ligado Secção do lig infundibulopélvico Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Berek & Novak’s Gynecology.14th ed.Guanabara Koogan, 2007, p disponível em

32 Histerectomia Abdominal
Mobilização da Bexiga Utilizando-se tesouras de Metzenbaum, com as extremidades apontadas para o útero, a bexiga é dissecada por corte de sua ligação ao segmento inferior do útero e do colo Existe um plano avascular entre o segmeno inferior do útero e a bexiga, permite esta mobilização Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Novak Tratado de Ginecologia. 12° ed. São Paulo:Guanabara Koogan, 1996, p

33 Histerectomia Abdominal
Dissecção do plano vesicouterino para mobilizar a bexiga Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Berek & Novak’s Gynecology.14th ed.Guanabara Koogan, 2007, p disponível em

34 Histerectomia Abdominal
Ligadura do vaso uterino O útero é retraído cefalicamente e desviado para um lado da pelve, distendendo os ligamentos inferiores A rede vascular uterina é dissecada e um clampe de Heaney curvo é posicionado perpendicularmente à artéria uterina, na junção do colo e do corpo do útero Vasos são seccionados e sutura é ligada Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Novak Tratado de Ginecologia. 12° ed. São Paulo:Guanabara Koogan, 1996, p

35 Histerectomia Abdominal
Ligadura dos vasos uterinos Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Berek & Novak’s Gynecology.14th ed.Guanabara Koogan, 2007, p disponível em

36 Histerectomia Abdominal
Ligadura do ligamento cardinal Secciona-se colocando um clampe de Heaney reto medialmente ao pedículo do vaso uterino. Então sutura-se o pedículo Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Novak Tratado de Ginecologia. 12° ed. São Paulo:Guanabara Koogan, 1996, p

37 Histerectomia Abdominal
Ligadura do ligamento cardinal Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Berek & Novak’s Gynecology.14th ed.Guanabara Koogan, 2007, p disponível em

38 Histerectomia Abdominal
Remoção do Útero O útero é tracionado na direção cefálica e a extremidade do colo é palpada Clampes de Heaney curvos são colocados bilateralmente, englobando o ligamento uterossacro e parte superior da vagina logo abaixo do colo O útero é removido com tesouras curvas fortes Deve-se ter o cuidado para evitar o encurtamento da vagina Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Novak Tratado de Ginecologia. 12° ed. São Paulo:Guanabara Koogan, 1996, p

39 Histerectomia Abdominal
Remoção do útero por secção da vagina Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Berek & Novak’s Gynecology.14th ed.Guanabara Koogan, 2007, p disponível em

40 Histerectomia Abdominal
Fechamento da bainha vaginal Sutura em forma de 8 com fio absorvível 0 nas extremidades dos dois clampes Também são feitas suturas na extremidade de cada clampe Pedículos são suturados com ponto de Heaney Sutura tanto pra tração como para hemostasia Incorporando assim o ligamento uterossacro e cardinal no ângulo da vagina Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Novak Tratado de Ginecologia. 12° ed. São Paulo:Guanabara Koogan, 1996, p

41 Culdoplastia posterior Sutura de peritonização
No livro Ginecologia Operatória, Te Linde faz a seguinte modificação na técnica de Richardson: Culdoplastia posterior Sutura de peritonização Te Linde, Rock J, Thomson JD. Ginecologia Operatória. 8ed,São Paulo:Guanabara Koogan, 1999, p

42 Histerectomia Abdominal
Fechamento da bainha vaginal englobando os ligamentos uterossacros e cardinais Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Berek & Novak’s Gynecology.14th ed.Guanabara Koogan, 2007, p disponível em

43 Histerectomia Abdominal
Irrigação e Hemostasia Fechamento peritoneal Fechamento da incisão Peritônio parietal não é reaproximado Fáscia com sutura interrompida ou sutura com fio absorvível monofilamentar 0 ou 1 Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Novak Tratado de Ginecologia. 12° ed. São Paulo:Guanabara Koogan, 1996, p

44 Histerectomia Abdominal
Fechamento da Pele Grampos cutâneos ou suturas subcutilares são usadas para reaproximar as bordas cutâneas Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Novak Tratado de Ginecologia. 12° ed. São Paulo:Guanabara Koogan, 1996, p

45 Histerectomia Abdominal
Complicações Intra-operatórias Lesões Ureterais Lesão Vesical Lesão Intestinal Hemorragia Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Novak Tratado de Ginecologia. 12° ed. São Paulo:Guanabara Koogan, 1996, p

46 Quando viável, deve-se preferir a Histerectomia vaginal em vez de Abdominal. Quando a Histerectomia vaginal não é tecnicamente possível, a Histerectomia laparoscópica é preferida. Candiani M, Izzo S, Laparoscopic versus vaginal hysterectomy for benign pathology Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2010, 22:304–308

47 Estudo: Histerectomia Vaginal versus Histerectomia Abdominal em Mulheres sem Prolapso Genital, em Maternidade-Escola do Recife 35 pacientes aleatórias: 19 submetidas a histerectomia vaginal 16 submetidas a histerectomia abdominal Variáveis estudadas: Volume de perda sangüínea Necessidade de hemotransfusão Tempo operatório Dor pós-operatória (intensidade e uso de analgésicos) Tempo de permanência hospitalar Complicações operatórias Tempo de retorno às atividades Grau de satisfação das pacientes Variaveis estudadas: volume de perda sanguinea, necessidade de hemotransfusão, tempo operatório, dor pós-operatório (intensidade e uso de analgésicos), tempo de permanência hospitalar, complicações operatórias, tempo de retorno às atividades, grau de satisfação das pacientes. Histerectomia Vaginal versus Histerectomia Abdominal em Mulheres sem Prolapso Genital, em Maternidade-Escola do Recife, Rev Bras GO, (3):

48 Variáveis estudadas: Volume de perda sangüínea
Necessidade de hemotransfusão Tempo operatório Dor pós-operatória (intensidade e uso de analgésicos) Tempo de permanência hospitalar Complicações operatórias Tempo de retorno às atividades Grau de satisfação das pacientes Histerectomia Vaginal versus Histerectomia Abdominal em Mulheres sem Prolapso Genital, em Maternidade-Escola do Recife, Rev Bras GO, (3):

49 Resultados do Estudo Volume de sangue durante as histerectomias por via abdominal(mediana de 902 ml) foi maior em relação à perda durante as histerectomias vaginais (mediana de 520 mL) Nenhuma paciente que fez H. vaginal requereu hemotransfusão contra 19% no outro grupo. A intensidade da dor foi significativamente menor entre as pacientes submetidas a H vaginal, que também apresentaram menor freqüência de utilização de analgésicos. Intensidade da dor:Escore de escala analógica visual Histerectomia Vaginal versus Histerectomia Abdominal em Mulheres sem Prolapso Genital, em Maternidade-Escola do Recife, Rev Bras GO, (3):

50 Resultados do Estudo Não houve diferença na freqüência de complicações intra ou pós-operatórias entre os dois grupos um caso de infecção em cada grupo Conclusões: os benefícios da histerectomia vaginal no presente estudo incluíram menor volume de perda sanguínea intra-operatória, menor intensidade da dor pós-operatória, menor freqüência de solicitação de analgésicos e menor tempo de retorno às atividades após a cirurgia. A via vaginal pode substituir com vantagens a via abdominal em pacientes com indicação de histerectomia. Histerectomia Vaginal versus Histerectomia Abdominal em Mulheres sem Prolapso Genital, em Maternidade-Escola do Recife, Rev Bras GO, (3):

51 Resultados do Estudo um caso de trombose venosa profunda no grupo das H vaginais. Tempo de retorno às atividades das pacientes submetidas à H. vaginal foi menor que na H. abdominal (35 dias X 40 dias) Histerectomia Vaginal versus Histerectomia Abdominal em Mulheres sem Prolapso Genital, em Maternidade-Escola do Recife, Rev Bras GO, (3):

52 Hipóteses para a predominância da H. Abdominal:
Confiança em procedimentos com maior experiência e maior nível de satisfação na execução O estilo de trabalho, os hábitos e preferências dos médicos costumam ditar a via de histerectomia mais do que a consideração em relação à via mais apropriada para uma mulher em particular Sória HLZ, Fagundes DJ, Vieira SS, Cavalli N et al, Histerectomia e as doenças ginecológicas benignas: o que está sendo praticado na Residência Médica no Brasil?Rev Bras Ginecol Obstet. 2007; 29(2):67-73

53 Hipóteses para a predominância da H. Abdominal
Cirurgiões aceitam de fato as diretrizes de que a histerectomia abdominal é indicada quando doenças pélvicas mais graves são suspeitadas, sem que haja documentação da atual condição das mesmas Sória HLZ, Fagundes DJ, Vieira SS, Cavalli N et al, Histerectomia e as doenças ginecológicas benignas: o que está sendo praticado na Residência Médica no Brasil?Rev Bras Ginecol Obstet. 2007; 29(2):67-73

54 Obrigada!

55 Referências Candiani M, Izzo S, Laparoscopic versus vaginal hysterectomy for benign pathology Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2010, 22:304–308 Amorim MMR,Santos LC, Guimarães V. Fatores de Risco para Infecção Pós- histerectomia Total Abdominal, Rev Bras de GO,2000 (7): Murta EFC, Reis JD, Abraão JM, Miziara JM; Histerectomia: Estudo Retrospectivo de 554 Casos, 2000 (5): Sória HLZ, Fagundes DJ, Vieira SS, Cavalli N et al, Histerectomia e as doenças ginecológicas benignas: o que está sendo praticado na Residência Médica no Brasil?Rev Bras Ginecol Obstet. 2007; 29(2):67-73 Clayton RD, Hysterectomy. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology; (1) 73-87 Frutoso C,Amaral N, Marques C, Oliveira C et al.Acta medica portuguesa.1997;10;

56 Rodriguez G, Emilio M, Sanchez R. Ezequiel R
Rodriguez G, Emilio M, Sanchez R. Ezequiel R. Histerectomía:Evaluación de dos técnicas quirúrgicas. Rev Cubana Obstet Ginecol. 2009; 35(2) Zuleta JJ, Gómez JG. Comparación entre la técnica de Richardson y la técnica com elevador uterino de Boyle para la histerecmía abdominal. Rev. Colombiana de Obstetrícia y Ginecología. 2005; 56(3) Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Novak Tratado de Ginecologia. 12° ed. São Paulo:Guanabara Koogan, 1996, p Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Berek & Novak’s Gynecology.14th ed.Guanabara Koogan, 2007, p disponível em Halbe HW. Tratado de Ginecologia. 2°ed. São Paulo:Roca, p Te Linde, Rock J, Thomson JD. Ginecologia Operatória. 8ed,São Paulo:Guanabara Koogan, 1999, p

57 1) As indicações para a Histerectomia Abdominal são:
a)Doença uterina benigna b)Doença benigna da tuba e ovário c)Neoplasias malignas d)Doença Gestacional Trofoblástica e)Todas alternativas acima

58 1) As indicações para a Histerectomia Abdominal são:
a)Doença uterina benigna b)Doença benigna da tuba e ovário c)Neoplasias malignas d)Doença Gestacional Trofoblástica e)Todas alternativas acima

59 2) Das lesões peri-operatórias abaixo, qual é a mais severa e relativamente previnível?
a)Lesão vesical b)Lesão ureteral c)Hemorragias d)Lesão intestinal

60 2) Das lesões peri-operatórias abaixo, qual é a mais severa e relativamente previnível?
a)Lesão vesical b)Lesão ureteral c)Hemorragias d)Lesão intestinal

61 3) No livro Ginecologia Operatória, Te Linde relata uma modificação na técnica de Richardson. Qual é? a) Secção e ligadura do ligamento redondo b)Secção e ligadura do ligamento utero-ovariano c)Identificação do ureter d) Culdoplastia posterior e sutura do peritônio

62 3) No livro Ginecologia Operatória, Te Linde relata uma modificação na técnica de Richardson. Qual é? a) Secção e ligadura do ligamento redondo b)Secção e ligadura do ligamento utero-ovariano c)Identificação do ureter d) Culdoplastia posterior e sutura do peritônio