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HISTERECTOMIA ABDOMINAL Amanda Cordeiro Camata Internato de Ginecologia e Obstetrícia da Emescam.

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1 HISTERECTOMIA ABDOMINAL Amanda Cordeiro Camata Internato de Ginecologia e Obstetrícia da Emescam

2 Histórico da Histerectomia A primeira operação é creditada a Berengarius, que em 1507, na cidade de Bolonha, realizou a retirada do útero através da vagina. Há dúvidas sobre se a retirada foi total ou parcial. Em 1560, é creditada a Andreas a realização da primeira ressecção uterina por via vaginal na cidade de Cruce. Murta EFC, Reis JD, Abraão JM, Miziara JM; Histerectomia: Estudo Retrospectivo de 554 Casos, 2000 (5):

3 Histórico da Histerectomia Abdominal A primeira exérese do útero pela via abdominal foi realizada por Heath em Manchester, Inglaterra, em 1842, após quase 300 anos da primeira cirurgia vaginal. A indicação da cirurgia foi por aumento de ovário; entretanto, durante a laparotomia foi encontrada uma massa sólida compatível com mioma e, então, realizou-se uma retirada uterina subtotal. Murta EFC, Reis JD, Abraão JM, Miziara JM; Histerectomia: Estudo Retrospectivo de 554 Casos, 2000 (5):

4 Histerectomia Constitui atualmente uma das cirurgias mais realizadas em todo o mundo, a maioria delas por via abdominal As indicações mais freqüentes são as doenças benignas (leiomiomatose uterina,endometriose, hiperplasias) Doenças malignas representam em torno de 10% das indicações Amorim MMR,Santos LC, Guimarães V. Fatores de Risco para Infecção Pós-histerectomia Total Abdominal, Rev Bras de GO,2000 (7):

5 Histerectomia Aproximadamente histerectomias são feitas por ano no Reino Unido, na França e mais de nos EUA Incidências: Histerectomia laparoscopica (12%) Histerectomia vaginal (22%) Histerectomia abdominal (66%) Candiani M, Izzo S, Laparoscopic versus vaginal hysterectomy for benign pathology Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2010, 22:304–308

6 Histerectomia no Brasil No Brasil foram realizadas cerca de histerectomias pelo SUS em 2005 Sória HLZ, Fagundes DJ, Vieira SS, Cavalli N et al, Histerectomia e as doenças ginecológicas benignas: o que está sendo praticado na Residência Médica no Brasil?Rev Bras Ginecol Obstet. 2007; 29(2):67-73

7 Histerectomia Risco de mortalidade é considerado baixo, em torno de 1 a 2 para cada 1000 intervenções As complicações pós-operatórias são ainda importantes, estimando-se que até 25% das histerectomias vaginais e 50% das histerectomias abdominais cursem com algum tipo de complicação Amorim MMR,Santos LC, Guimarães V. Fatores de Risco para Infecção Pós-histerectomia Total Abdominal, Rev Bras de GO,2000 (7):

8 Tipos de Histerectomia Via abdominal Via vaginal Via laparoscópica Clayton RD, Hysterectomy. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology; (1) 73-87

9 Tipos de Histerectomia Histerectomia Total: corpo e cérvice são retirados Histerectomia subtotal: corpo é excisado Histerectomia com anexectomia uni e bilateral Histerectomia radical Histerectomia no útero gravídico Halbe HW. Tratado de Ginecologia. 2°ed. São Paulo:Roca, p

10 Histerectomia Classificação de Piver e Rutledge Frutoso C,Amaral N, Marques C, Oliveira C et al.Acta medica portuguesa.1997;10;

11 Histerectomia Abdominal Principais indicações são: Doença uterina benigna e/ou sintomas: Sangramento anormal Dor, sangramento ou aumento de volume do útero Prolapso Mioma Abortamento séptico e infecção puerperal Hemorragias obstétricas Murta EFC, Reis JD, Abraão JM, Miziara JM; Histerectomia: Estudo Retrospectivo de 554 Casos, 2000 (5):

12 Histerectomia Abdominal Doenças benignas da tuba uterina e ovários: Doença inflamatória pélvica Endometriose pélvica Gravidez ectópica Neoplasias benignas e malignas (colo e corpo uterino, tuba, ovário, órgãos adjacentes) Murta EFC, Reis JD, Abraão JM, Miziara JM; Histerectomia: Estudo Retrospectivo de 554 Casos, 2000 (5):

13 Histerectomia Abdominal Doença trofoblástica gestacional Indicações incomuns: Problemas cervicais: estenose cervical Malformações Dor pélvica crônica Síndrome da pelve congesta Esterilização. Murta EFC, Reis JD, Abraão JM, Miziara JM; Histerectomia: Estudo Retrospectivo de 554 Casos, 2000 (5):

14 Técnica de Richardson Foi descrita em 1929 por Richardson, que se utilizou da técnica para tratamento de fibroma uterino A técnica de Richardson modificada será descrita nesse trabalho. Rodriguez G, Emilio M, Sanchez R, Ezequiel R. Histerectomía:Evaluación de dos técnicas quirúrgicas. Rev Cubana Obstet Ginecol. 2009;35(2)

15 Histerectomia Abdominal Preparo pré-operatório Posicionamento da paciente Preparo da pele Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Novak Tratado de Ginecologia. 12° ed. São Paulo:Guanabara Koogan, 1996, p

16 Histerectomia Abdominal Incisão: Sua escolha dever ser determinada pelas seguintes considerações: Simplicidade da incisão Necessidade de exposição Possível necessidade de ampliar a incisão Resistência na ferida cicatrizada Resultado cosmético da incisão cicatrizada Localização de cicatrizes cirúrgicas prévias Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Novak Tratado de Ginecologia. 12° ed. São Paulo:Guanabara Koogan, 1996, p

17 Histerectomia Abdominal Pele é aberta com um bisturi e a incisão é realizada através do tecido subcutâneo e da fáscia Com aplicação de tração às bordas laterais da incisão, a fáscia é dividida Peritônio é aberto da mesma forma Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Novak Tratado de Ginecologia. 12° ed. São Paulo:Guanabara Koogan, 1996, p

18 Histerectomia Abdominal Exploração Abdominal A parte superior do abdome e a pelve são exploradas sistematicamente Exame e palpação de estruturas abdominais Coleta de amostra citológica da cavidade peritoneal Escolha e posicionamento do Afastador Afastadores de Balfour e OConnor-OSullivan: mais usados Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Novak Tratado de Ginecologia. 12° ed. São Paulo:Guanabara Koogan, 1996, p

19 Histerectomia Abdominal Elevação do útero O útero é elevado colocando-se os clampes no ligamento largo de cada corno, de forma que estes cruzem o ligamento redondo A extremidade do clampe pode ser colocada próximo ao óstio interno Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Novak Tratado de Ginecologia. 12° ed. São Paulo:Guanabara Koogan, 1996, p

20 Histerectomia Abdominal Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Berek & Novaks Gynecology.14th ed.Guanabara Koogan, 2007, p disponível em

21 Histerectomia Abdominal Ligadura do ligamento redondo O útero é desviado para o lado esquerdo da paciente, estirando o ligamento redondo direito Com a porção proximal segurada pelo clampe do ligamento largo, a porção distal do ligamento redondo é ligada com uma sutura ou seccionada com o cautério de Bovie Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Novak Tratado de Ginecologia. 12° ed. São Paulo:Guanabara Koogan, 1996, p

22 Histerectomia Abdominal Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Berek & Novaks Gynecology.14th ed.Guanabara Koogan, 2007, p disponível em

23 Histerectomia Abdominal A porção distal pode ser apreendida com pinça, e o ligamento redondo seccionado para separar os folhetos anterior e posterior do ligamento largo O folheto anterior do ligamento largo é incisado com tesouras de Metzenbaum ou eletrocautério ao longo da prega vesicouterina,separando a reflexão peritoneal da bexiga do segmento uterino inferior Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Novak Tratado de Ginecologia. 12° ed. São Paulo:Guanabara Koogan, 1996, p

24 Histerectomia Abdominal Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Berek & Novaks Gynecology.14th ed.Guanabara Koogan, 2007, p disponível em

25 Histerectomia Abdominal Identificação do ureter O retroperitônio é penetrado estendendo-se a incisão em sentido cefálico no folheto posterior do ligamento largo Acompanhando-se a artéria ilíaca externa cefalicamente até a bifurcação da artéria ilíaca comum, o ureter é identificado cruzando a artéria ilíaca comum Ureter deve ser deixado fixado ao folheto medial do ligamento largo Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Novak Tratado de Ginecologia. 12° ed. São Paulo:Guanabara Koogan, 1996, p

26 Histerectomia Abdominal Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Berek & Novaks Gynecology.14th ed.Guanabara Koogan, 2007, p disponível em

27 Histerectomia Abdominal Ligadura do ligamento útero-ovariano ou infundibulopélvico Útero é retraído em direção à sínfise púbica e desviado para um lado, tensionando o ligamento infundibulopélvico contralateral, a tuba e o ovário A tuba e o ligamento útero-ovariano são clampeados de cada lado, seccionados e ligados com um fio solto e com um ponto de sutura Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Novak Tratado de Ginecologia. 12° ed. São Paulo:Guanabara Koogan, 1996, p

28 Histerectomia Abdominal Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Berek & Novaks Gynecology.14th ed.Guanabara Koogan, 2007, p disponível em

29 Histerectomia Abdominal Caso necessário remover os ovários, a abertura peritoneal é aumentada e estendida cefalicamente até o ligamento infundibulopélvico e caudalmente até a artéria uterina Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Novak Tratado de Ginecologia. 12° ed. São Paulo:Guanabara Koogan, 1996, p

30 Histerectomia Abdominal Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Berek & Novaks Gynecology.14th ed.Guanabara Koogan, 2007, p disponível em

31 Histerectomia Abdominal O ligamento infundibulopélvico de cada lado é seccionado e duplamente ligado Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Berek & Novaks Gynecology.14th ed.Guanabara Koogan, 2007, p disponível em

32 Histerectomia Abdominal Mobilização da Bexiga Utilizando-se tesouras de Metzenbaum, com as extremidades apontadas para o útero, a bexiga é dissecada por corte de sua ligação ao segmento inferior do útero e do colo Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Novak Tratado de Ginecologia. 12° ed. São Paulo:Guanabara Koogan, 1996, p

33 Histerectomia Abdominal Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Berek & Novaks Gynecology.14th ed.Guanabara Koogan, 2007, p disponível em

34 Histerectomia Abdominal Ligadura do vaso uterino O útero é retraído cefalicamente e desviado para um lado da pelve, distendendo os ligamentos inferiores A rede vascular uterina é dissecada e um clampe de Heaney curvo é posicionado perpendicularmente à artéria uterina, na junção do colo e do corpo do útero Vasos são seccionados e sutura é ligada Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Novak Tratado de Ginecologia. 12° ed. São Paulo:Guanabara Koogan, 1996, p

35 Histerectomia Abdominal Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Berek & Novaks Gynecology.14th ed.Guanabara Koogan, 2007, p disponível em

36 Histerectomia Abdominal Ligadura do ligamento cardinal Secciona-se colocando um clampe de Heaney reto medialmente ao pedículo do vaso uterino. Então sutura-se o pedículo Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Novak Tratado de Ginecologia. 12° ed. São Paulo:Guanabara Koogan, 1996, p

37 Histerectomia Abdominal Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Berek & Novaks Gynecology.14th ed.Guanabara Koogan, 2007, p disponível em

38 Histerectomia Abdominal Remoção do Útero O útero é tracionado na direção cefálica e a extremidade do colo é palpada Clampes de Heaney curvos são colocados bilateralmente, englobando o ligamento uterossacro e parte superior da vagina logo abaixo do colo O útero é removido com tesouras curvas fortes Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Novak Tratado de Ginecologia. 12° ed. São Paulo:Guanabara Koogan, 1996, p

39 Histerectomia Abdominal Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Berek & Novaks Gynecology.14th ed.Guanabara Koogan, 2007, p disponível em

40 Histerectomia Abdominal Fechamento da bainha vaginal Sutura em forma de 8 com fio absorvível 0 nas extremidades dos dois clampes Também são feitas suturas na extremidade de cada clampe Pedículos são suturados com ponto de Heaney Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Novak Tratado de Ginecologia. 12° ed. São Paulo:Guanabara Koogan, 1996, p

41 No livro Ginecologia Operatória, Te Linde faz a seguinte modificação na técnica de Richardson: Culdoplastia posterior Sutura de peritonização Te Linde, Rock J, Thomson JD. Ginecologia Operatória. 8ed,São Paulo:Guanabara Koogan, 1999, p

42 Histerectomia Abdominal Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Berek & Novaks Gynecology.14th ed.Guanabara Koogan, 2007, p disponível em

43 Histerectomia Abdominal Irrigação e Hemostasia Fechamento peritoneal Fechamento da incisão Peritônio parietal não é reaproximado Fáscia com sutura interrompida ou sutura com fio absorvível monofilamentar 0 ou 1 Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Novak Tratado de Ginecologia. 12° ed. São Paulo:Guanabara Koogan, 1996, p

44 Histerectomia Abdominal Fechamento da Pele Grampos cutâneos ou suturas subcutilares são usadas para reaproximar as bordas cutâneas Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Novak Tratado de Ginecologia. 12° ed. São Paulo:Guanabara Koogan, 1996, p

45 Histerectomia Abdominal Complicações Intra-operatórias Lesões Ureterais Lesão Vesical Lesão Intestinal Hemorragia Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Novak Tratado de Ginecologia. 12° ed. São Paulo:Guanabara Koogan, 1996, p

46 Quando viável, deve-se preferir a Histerectomia vaginal em vez de Abdominal. Quando a Histerectomia vaginal não é tecnicamente possível, a Histerectomia laparoscópica é preferida. Candiani M, Izzo S, Laparoscopic versus vaginal hysterectomy for benign pathology Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2010, 22:304–308

47 Estudo: Histerectomia Vaginal versus Histerectomia Abdominal em Mulheres sem Prolapso Genital, em Maternidade- Escola do Recife 35 pacientes aleatórias : 19 submetidas a histerectomia vaginal 16 submetidas a histerectomia abdominal Histerectomia Vaginal versus Histerectomia Abdominal em Mulheres sem Prolapso Genital, em Maternidade-Escola do Recife, Rev Bras GO, (3):

48 Variáveis estudadas : Volume de perda sangüínea Necessidade de hemotransfusão Tempo operatório Dor pós-operatória (intensidade e uso de analgésicos) Tempo de permanência hospitalar Complicações operatórias Tempo de retorno às atividades Grau de satisfação das pacientes Histerectomia Vaginal versus Histerectomia Abdominal em Mulheres sem Prolapso Genital, em Maternidade-Escola do Recife, Rev Bras GO, (3):

49 Volume de sangue durante as histerectomias por via abdominal(mediana de 902 ml) foi maior em relação à perda durante as histerectomias vaginais (mediana de 520 mL) Nenhuma paciente que fez H. vaginal requereu hemotransfusão contra 19% no outro grupo. A intensidade da dor foi significativamente menor entre as pacientes submetidas a H vaginal, que também apresentaram menor freqüência de utilização de analgésicos. Resultados do Estudo Histerectomia Vaginal versus Histerectomia Abdominal em Mulheres sem Prolapso Genital, em Maternidade-Escola do Recife, Rev Bras GO, (3):

50 Não houve diferença na freqüência de complicações intra ou pós-operatórias entre os dois grupos um caso de infecção em cada grupo Resultados do Estudo Histerectomia Vaginal versus Histerectomia Abdominal em Mulheres sem Prolapso Genital, em Maternidade-Escola do Recife, Rev Bras GO, (3):

51 Resultados do Estudo um caso de trombose venosa profunda no grupo das H vaginais. Tempo de retorno às atividades das pacientes submetidas à H. vaginal foi menor que na H. abdominal (35 dias X 40 dias) Histerectomia Vaginal versus Histerectomia Abdominal em Mulheres sem Prolapso Genital, em Maternidade-Escola do Recife, Rev Bras GO, (3):

52 Hipóteses para a predominância da H. Abdominal: Confiança em procedimentos com maior experiência e maior nível de satisfação na execução O estilo de trabalho, os hábitos e preferências dos médicos costumam ditar a via de histerectomia mais do que a consideração em relação à via mais apropriada para uma mulher em particular Sória HLZ, Fagundes DJ, Vieira SS, Cavalli N et al, Histerectomia e as doenças ginecológicas benignas: o que está sendo praticado na Residência Médica no Brasil?Rev Bras Ginecol Obstet. 2007; 29(2):67-73

53 Hipóteses para a predominância da H. Abdominal Cirurgiões aceitam de fato as diretrizes de que a histerectomia abdominal é indicada quando doenças pélvicas mais graves são suspeitadas, sem que haja documentação da atual condição das mesmas Sória HLZ, Fagundes DJ, Vieira SS, Cavalli N et al, Histerectomia e as doenças ginecológicas benignas: o que está sendo praticado na Residência Médica no Brasil?Rev Bras Ginecol Obstet. 2007; 29(2):67-73

54 Obrigada!

55 Referências Candiani M, Izzo S, Laparoscopic versus vaginal hysterectomy for benign pathology Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2010, 22:304–308 Amorim MMR,Santos LC, Guimarães V. Fatores de Risco para Infecção Pós- histerectomia Total Abdominal, Rev Bras de GO,2000 (7): Murta EFC, Reis JD, Abraão JM, Miziara JM; Histerectomia: Estudo Retrospectivo de 554 Casos, 2000 (5): Sória HLZ, Fagundes DJ, Vieira SS, Cavalli N et al, Histerectomia e as doenças ginecológicas benignas: o que está sendo praticado na Residência Médica no Brasil?Rev Bras Ginecol Obstet. 2007; 29(2):67-73 Clayton RD, Hysterectomy. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology; (1) Frutoso C,Amaral N, Marques C, Oliveira C et al.Acta medica portuguesa.1997;10;

56 Rodriguez G, Emilio M, Sanchez R. Ezequiel R. Histerectomía:Evaluación de dos técnicas quirúrgicas. Rev Cubana Obstet Ginecol. 2009; 35(2) Zuleta JJ, Gómez JG. Comparación entre la técnica de Richardson y la técnica com elevador uterino de Boyle para la histerecmía abdominal. Rev. Colombiana de Obstetrícia y Ginecología. 2005; 56(3) Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Novak Tratado de Ginecologia. 12° ed. São Paulo:Guanabara Koogan, 1996, p Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Berek & Novaks Gynecology.14th ed.Guanabara Koogan, 2007, p disponível em rty/contentpage.aspx rty/contentpage.aspx Halbe HW. Tratado de Ginecologia. 2°ed. São Paulo:Roca, p Te Linde, Rock J, Thomson JD. Ginecologia Operatória. 8ed,São Paulo:Guanabara Koogan, 1999, p

57 1) As indicações para a Histerectomia Abdominal são: a)Doença uterina benigna b)Doença benigna da tuba e ovário c)Neoplasias malignas d)Doença Gestacional Trofoblástica e)Todas alternativas acima

58 1) As indicações para a Histerectomia Abdominal são: a)Doença uterina benigna b)Doença benigna da tuba e ovário c)Neoplasias malignas d)Doença Gestacional Trofoblástica e)Todas alternativas acima

59 2) Das lesões peri-operatórias abaixo, qual é a mais severa e relativamente previnível? a)Lesão vesical b)Lesão ureteral c)Hemorragias d)Lesão intestinal

60 2) Das lesões peri-operatórias abaixo, qual é a mais severa e relativamente previnível? a)Lesão vesical b)Lesão ureteral c)Hemorragias d)Lesão intestinal

61 3) No livro Ginecologia Operatória, Te Linde relata uma modificação na técnica de Richardson. Qual é? a) Secção e ligadura do ligamento redondo b)Secção e ligadura do ligamento utero- ovariano c)Identificação do ureter d) Culdoplastia posterior e sutura do peritônio

62 3) No livro Ginecologia Operatória, Te Linde relata uma modificação na técnica de Richardson. Qual é? a) Secção e ligadura do ligamento redondo b)Secção e ligadura do ligamento utero- ovariano c)Identificação do ureter d) Culdoplastia posterior e sutura do peritônio


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