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Colecistite Aguda: Manejo em Fevereiro de 2007 Serviço de Cirurgia Geral – Hospital Geral de Jacarepaguá Rio de Janeiro-RJ www.cirurgiageralcardosofontes.com.br.

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1 Colecistite Aguda: Manejo em Fevereiro de 2007 Serviço de Cirurgia Geral – Hospital Geral de Jacarepaguá Rio de Janeiro-RJ

2 Ausência de critérios baseados em evidência sobre diagnóstico, gravidade, tratamento; Guideline – JHBPSurgery jan 2007; –Japanese Ministry of Health, Labour and Welfare + Japanese Society for Abdominal Emergency Medicine + Japan Biliary Association + Japanese Society of Hepato-Biliary-Pancreatic- Surgery; –Depois de 12 reuniões --- Discussão por –Categorias de evidência e grau de recomendações.

3 Definição: Infecção Biliar Aguda: –Doença sistêmica infecciosa de origem biliar que requer um pronto tratamento e possui significante taxa de mortalidade; (Colecistite e Colangite Agudas) Colecistite Aguda: –Doença inflamatória da vesícula biliar. –Corresponde de 3 a 10 % de todos os pacientes com dor abdominal aguda; 50 anos = 20,9 %

4 Etiologia: 90 a 95 %: Colecistolitíase: –Em países desenvolvidos: 5 a 15 % da população, –Destes, 1 a 3 % evoluem com infecção biliar aguda. –Custo estimado de 5,8 bilhões dólares/ ano EEUU. 5 a 10%: Acalculosa

5 Alguns Fatores de Risco: AIDS: –Colangiopatia da AIDS; –Colecistite Alitiásica: + novos, Distúrbios pós prandiais; Dor em QSD; Aumento de F. alc e Bb; Associação com CMV e Criptosporidium. Drogas(associação com colelitíase): –Progesterona, estrogênio, fibrato, tiazídicos, octreotide, anticolinérgicos, dapsona, imunoterapia,antibióticos (Ceftriaxone, Eritromicina, Ampicilina) Ascaris Gravidez –Colecistite aguda é a 2ª causa + comum de abdome agudo em gestantes. 4 ou 5 Fs: Fair, Fat, Female, Fertile, Forty

6 Fisiopatologia: Obstrução do Ducto Cístico Aumento da pressão intra- vesicular Obstrução/Duração CÓLICA BILIAR COLECISTITE AGUDA

7 Estágios: 1º Estágio: Colecistite Aguda Edematosa (2 a 4 dias): –Fluido intersticial com dilatação capilar e linfática, parede edemaciada = HISTOLOGIA: Edema na subserosa 2º Estágio: Colecistite Necrotizante (3 a 5 dias): –Edema + áreas de hemorragia e necrose, obstrução do fluxo sangüíneo = HISTOLOGIA: Trombose e oclusão vascular 3º Estágio: Colecistite Supurativa (7 a 10 dias): –Leucócitos, áreas de necrose e supuração. Vesícula grossa pela proliferação da fibrose. = HISTOLOGIA: abscessos intramurais. 4º Estágio: Colecistite Crônica: –Após vários episódios de colecistite, há atrofia de mucosa e fibrose da parede.

8 Formas Específicas: Colecistite Acalculosa Colecistite Xantulogranulomatosa Colecistite Enfisematosa Torção da Vesícula Biliar

9 Complicações: Perfuração; Peritonite biliar; Abscesso pericolecístico; Fístula Biliar.

10 Prognóstico: Mortalidade: 0 a 10 % Mortalidade na Colecistite aguda pós- operatória e na alitiásica é de 23 a 40 % ! Recorrência: –Após tto conservador = 2,5 a 22 % !!!

11 Quadro Clínico: Dor abdominal epigástrica ou em hipocôndrio direito, Náuseas, vômitos, Febre, Defesa à palpação do hipocôndrio direito, Vesícula palpável, Sinal de Murphy (especificidade 79 a 96%)

12 Suspeita de Infecção Biliar Aguda Critérios Diagnósticos Colangite AgudaColecistite AgudaOutras Doenças Anamnese, exame físico ex. sangue, imagens

13 Critérios Diagnósticos: A: Sinais locais de inflamação: –1: Sinal de Murphy; –2: massa / dor / tensão no QSD; B: Sinais sistêmicos de inflamação: –1: Febre –2: Aumento PRTN C reativa >3mg/dl –3: leucocitose C: Achados de imagens: Diagnóstico Definido = 1 item A + 1 item B C confirma o diagnóstico se suspeição

14 Imagens: Ultrassonografia: –Sinal de Murphy; –Parede da vesícula espessa (>4mm), não havendo doença crônica do Fígado ou ascite ou ICC; –Vesícula aumentada (diâmetro axial maior > 8cm, diâmetro axial menor > 4cm) –Cálculo encarcerado, debris, coleção de fluido pericolecístico; –Imagens intramurais. TC e RNM: –Parede espessada; –Vesícula aumentada; –Coleção de fluido pericolecístico; –Espessamento de gordura pericolecística. Cintigrafia: –Vesícula não visualizada com excreção normal de radiatividade; –Sinal do Aro: aumento da radiatividade ao redor da fossa vesicular.

15 Colecistite Aguda Diagnosticada Definir Gravidade LEVE GRAU I MODERADA GRAU II GRAVE GRAU III

16 Definição da Gravidade: Colecistite Aguda Leve – Grau I: –Sem disfunção orgânica; –Permite colecistectomia segura e com baixo risco de complicações. Colecistite Aguda Moderada – Grau II: –Sem disfunção orgânica mas os achados denotam dificuldade para a colecistectomia. –Critérios: Leucocitose > 18000; Massa palpável em QSD; Sintomas > 72 horas Inflamação local marcante: peritonite biliar, abscesso pericolecístico, abscesso hepático, colecistite gangrenosa, colecistite enfisematosa.

17 Colecistite Aguda Grave – Grau III: –Associação com disfunção orgânica: Cardíaca: hipotensão exigindo DOPA ou DOBUTA Neurológico: queda nível consciência Respiratório: pO2 / FiO2 < 300 Renal: oligúria, Cr > 2 Hepática: INR> 1,5 Hematológicas: plaquetas <100000

18 Definição da Gravidade LEVE GRAU I CVL Observar MODERADA GRAU II Drenagem da Vesícula Colecistectomia Observar GRAVE GRAU III Drenagem da vesícula Colecistectomia

19 TRATAMENTO

20 Antibioticoterapia: Hemocultura e cultura da bile REC B Antibiótico profilático nos casos leves (se operou) REC A Em Cólica Biliar = AINES REC A –Previne colecistite aguda Fatores importantes na escolha da droga: –Antibiograma; –Gravidade da colecistite; –Presença ou não de insuf. Renal ou hepática; –Passado de administração do ATB. A penetração do ATB na bile ou na parede da vesícula é importante ou não?

21 ATB recomendada: Grau I – Leve: –Quinolonas orais (Ciprofloxacin, Levofloxacin) –Cefalosporinas VO (Cefotiam, Cefcapene) –Cefalosporina 1ª (Cefazolina) –Penicilina+ inib. B lact (Ampi / Sulbactam)

22 Grau II - Moderado e Grau III – Grave: –1ª opção / moderado: Penicilina + inib b lact. (Ampi/Sulbactam; Piperacilina/Tazobactam) Cefalosporina 2ª geração (Cefmetazole; Cefotiam; Oxacephem; Flomoxef) –1ª opção / grave: Cefalosporina 3ª e 4ª (Cefoperazon/Sulbactam; Ceftriaxone; Ceftazidime; Cefepime; Cefozopran) Monobactâmicos (Aztreonam) Um dos de cima + Metronidazol –2ª opção / grave: Quinolonas (Ciprofloxacin, Levofloxacin, Pazufloxacin + Metronidazol) Carbapenêmicos (Meropenem, Imipenem/cilastatin; Panipenem/betamipron)

23 Drenagem da Vesícula Biliar: Drenagem transhepática percutânea da vesícula: –Preferido, –Introdução de pigtail 6 a 10 Fr por Seldinger –Vantagens: simples, pode desobstruir, enviar material para cultura; –Desvantagens: não pode trocar antes de 14 dias. Aspiração percutânea da vesícula: –Vantagem: < restrição das atividades; –Desvantagem: parece ser menos efetivo Drenagem endoscópica da vesícula: –Usado em muito graves, especialmente em cirróticos; –Pouco usado –Posicionamento de tubo 5 a 7 Fr após cateterização seletiva da vesícula biliar.

24 Cirurgia: Colecistectomia precoce: –Método de escolha; –Seguro; –Custo-efetivo; –Retorno rápido às atividades.

25 Questões...

26 Quando é o melhor tempo para a colecistectomia na Colecistite Aguda? Precocemente, após a admissão REC A. Porque < perda de sangue, < tempo operatório, < taxa de complicações, < tempo de internação < custo

27 Qual tipo de Colecistectomia: Convencional ou VL? Por Videolaparoscopia; Porque –< custo; –< hospitalização; –Recuperação mais rápida. –OBS1: Não hesitar em converter se anatomia difícil –OBS2: Se muito difícil – drenagem (colecistostomia ou drenagem percutânea)

28 Qual o tto preferido para Colecistite Aguda segundo a Gravidade? Grau I – LEVE: –CVL precocemente (até 72 Hs, 96 Hs) Grau II – MODERADA: –Colecistectomia precocemente –Se inflamação grave:(>72 Hs, parede > 8mm, leucocitose>18000): Drenagem percutânea ou cirúrgica Grau III – GRAVE: –Drenagem (percutânea ou Cirúrgica) –Colecistectomia

29 Quanto tempo após a drenagem se deve fazer a Colecistectomia? Precocemente, ainda durante a mesma internação; REC B Assim que houver melhora da inflamação. São necessários estudos

30 Quando realizar CVL após a CPRE ter extraído cálculo da VBP? Precocemente, na mesma internação.

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