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Obstrução Intestinal no Neonato e no Lactente Marcelo M. Stegani Disciplina de Cirurgia Pediátrica.

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Apresentação em tema: "Obstrução Intestinal no Neonato e no Lactente Marcelo M. Stegani Disciplina de Cirurgia Pediátrica."— Transcrição da apresentação:

1 Obstrução Intestinal no Neonato e no Lactente Marcelo M. Stegani Disciplina de Cirurgia Pediátrica

2 Líquido Amniótico Feto deglute 25 a 40% do líquido amniótico 4 o e 5 o meses Reabsorvido nos 1 os 25 a 35 cm do jejuno Polidrâmnio > ml de líquido amniótico

3 Atresia Duodenal Falha da recanalização da luz duodenal Classificação Tipo I - Membrana mucosa (diafragma) Tipo II - Atresia com pequeno cordão fibroso Tipo III – Separação completa dos cotos duodenais

4 Atresia Duodenal Apresentação clínica US - 7 o e 8 o meses Polidrâmnio - 30 a 59% dos casos Obstrução duodenal com estômago e duodeno dilatados e cheios de líquido Vômitos precoces e intolerância à alimentação 85% distais à entrada do ducto biliar - biliosos Dilatação ocasional no epigástrio

5 Atresia Duodenal Diagnóstico 1/3 com síndrome de Down Desidratação Rx - sinal da dupla bolha

6 Atresia Duodenal Tratamento Sonda orogástrica Estabilização hidro-eletrolítica Pesquisa de MF associadas Operação Duodeno-duodenostomia diamond-shaped Sobrevida > 90%

7 Obstrução Duodenal Parcial Vômitos recorrentes, falha de crescimento, aspiração SEED Estenose duodenal Membrana duodenal Pâncreas anular Duplicação duodenal Pressão externa Veia porta pré-duodenal Mal-rotação intestinal com bridas de Ladd

8 Mal-rotação Intestinal Não-rotação ou rotação incompleta do intestino ao redor da artéria mesentérica superior Envolve anomalia de fixação 1:500 nascidos vivos 2M:1F na apresentação neonatal Sem diferença após 1 ano de idade

9 Mal-rotação Intestinal SEED Exame de escolha no paciente estável Rotação normal Duodeno cruza a linha média Junção duodeno-jejunal à esquerda da coluna a um nível ao piloro Parada abrupta em saca-rolha Volvo Obstrução proximal

10 Mal-rotação Intestinal Enema opaco Localização do ceco Exclui obstrução colônica e atresia ileal Ceco normalmente posicionado não exclui MR Intestinal

11 Mal-rotação Intestinal Procedimento de Ladd (1936) Redução do volvo Divisão das traves do mesentério Colocação do intestino delgado à direita e do intestino grosso à esquerda do abdome Apendicectomia Laparoscopia

12 Atresia de Piloro Forma mais rara de atresia digestiva Familiar - provável herança autossômica recessiva Polidrâmnio > 60% dos casos Vômitos não-biliosos Rx - bolha gasosa única

13 Membrana Antral e Pré-pilórica Vômitos não-biliosos SEED EDA - difícil diagnóstico Classificação Diafragma verdadeiro - mais raros Prega da mucosa

14 Estenose hipertrófica de piloro 1:300 nascidos vivos (EUA) Brancos 4M:1F Primogênitos Vômitos não-biliosos progressivos (2a a 4a semanas) Tumor palpável - Oliva pilórica - 70 a 90% Ondas gástricas visíveis Desnutrição

15 Estenose hipertrófica de piloro Alcalose metabólica hipoclorêmica hipocalêmica SEED Ecografia Espessura do piloro Comprimento do canal pilórico Piloromiotomia à Fredet-Rammstedt

16 Atresia Intestinal 1:400 a 1:5.000 nascidos vivos 1F:1M PIG Atresia de jejuno 33% Atresia de íleo 25% Atresias múltiplas 50% 10% com mal-rotação associada

17 Atresia Intestinal Classificação Tipo I - membrana ou diafragma mucoso Tipo II - cordão fibroso Tipo III - separação completa IIIa - falha do mesentério em V IIIb - apple peel ou Christmas tree Tipo IV - múltiplas

18 Atresia Intestinal Apresentação clínica Polidrâmnio (24%) Vômitos biliosos (jejunal 85%) Icterícia (jejunal 30%, ileal 20%) Distensão abdominal Distensão venosa, alças visíveis, distress respiratório Retardo nas evacuações nas 1 as 24 horas de vida

19 Atresia Intestinal Exames complementares Rx simples de abdome Distensão intestinal com níveis hidro-aéreos, sem ar além desse ponto Calcificação - peritonite meconial - perfuração intra-uterina (12%)

20 Atresia Intestinal Exames complementares Enema opaco Microcólon Diagnóstico diferencial Íleo meconial 9% tem atresia jejuno-ileal associada

21 Atresia Intestinal Tratamento Ressecção da porção dilatada Anastomose Avaliação da porção distal Complicações Estenose, fístula

22 Íleo meconial Apresentação neonatal de obstrução distal do intestino delgado por mecônio espessado em paciente com fibrose cística 15-20% dos pacientes com fibrose cística Íleo proximal dilatado e contendo mecônio espesso e pegajoso Íleo distal e cólon colabados e obstruídos por rolhas arredondadas e compactas

23 Íleo meconial Quadro clínico RN de termo com peso normal Distensão abdominal progressiva e difusa Vômitos biliosos Ausência de eliminação de mecônio em 48 horas Alça palpável em flanco direito

24 Íleo meconial Quadro clínico Obstrução intestinal entre 24 e 48 horas História familiar presente em 25% dos casos Polidrâmnio materno (20%) - casos complicados MF associadas são incomuns Incomum em prematuros

25 Íleo meconial Quadro clínico – complicados Atresia ou perfuração com vários graus de peritonite meconial Ao nascimento ou logo após Distensão abdominal severa associada a distress respiratório Hiperemia de parede abdominal Hipovolemia – instabilidade hemodinâmica

26 Íleo meconial Diagnóstico Rx simples de abdome Dilatação das alças intestinais de vários tamanhos Ausência relativa de níveis hidro-aéreos Bolhas de sabão – QID Áreas de calcificação - complicados

27 Íleo meconial Diagnóstico Enema opaco Contraste solúvel Teste do suor Coletar 100 mg de suor Na e Cl > 60 mEq/l Pilocarpina – estimula produção do suor

28 Íleo meconial Tratamento Compensação clínica Lavagem das rolhas obstrutivas Solução hiperosmolar Gastrografina (meglumina) Hypaque (diatrizoato de sódio) N-acetilcisteína 30-40% de sucesso com tratamento clínico Risco de perfuração – 3 a 10%

29 Íleo meconial Tratamento cirúrgico Desobstrução das rolhas Irrigação por enterotomia Ressecção e anastomose primária Se não conseguir limpar a porção distal ou mal estado geral Procedimento de Bishop-Koop

30 Íleo meconial Tratamento cirúrgico complicados Lise de aderências Ressecção de segmentos necróticos e atrésicos Derivação por Bishop-Koop ou Mikulicz

31 Íleo meconial Pós-operatório Suporte nutricional Suplementação das enzimas pancreáticas Administração de vitaminas lipossolúveis Mortalidade cirúrgica 10 a 20% Expectativa de vida 25 a 30 anos

32 Síndrome do cólon esquerdo curto neonatal Associações Diabetes materno Hipertireoidismo Drogadição Eclâmpsia Estreitamento em forma de funil no cólon esquerdo

33 Síndrome da rolha meconial Rolhas de mecônio no sigmóide ou cólon descendente Associações Prematuridade Hipotonia Hipermagnesemia Distress respiratório Sepse Hipotireoidismo Megacólon congênito

34 Peritonite meconial Intensa reação peritonial química e tipo corpo estranho devido a extravazamento de mecônio por perfuração intestinal pré-natal 1: nascidos vivos

35 Peritonite meconial Etiologia Atresia intestinal Comprometimento vascular – necrose, perfuração e extravazamento de mecônio Perfuração tardia do segmento dilatado Íleo meconial Volvo Pressão da massa meconial intraluminal – necrose localizada

36 Peritonite meconial Etiologia Invaginação intestinal Volvo Hérnia interna Bridas congênitas Trombose mesentérica Diverticulite de Meckel Apendicite fetal Duplicidade Úlcera duodenal Perfuração iatrogênica Amniocentese

37 Peritonite meconial Patologia Extrazamento do mecônio Exsudato fibrinoso, proliferação de fibroblastos, formação de granuloma, reação de células-gigantes Calcificações - 2 a 4 dias Degeneração dos ácidos graxos livres pelas enzimas pancreáticas com subseqüente saponificação

38 Peritonite meconial Quadro clínico Polidrâmnio - 10% Prematuridade – 35% Distensão abdominal – 71% Vômitos biliosos – 59% Obstrução intestinal Eliminação de mecônio – 11% Desconforto respiratório

39 Peritonite meconial Quadro clínico Ascite Massa abdominal palpável (pseudocisto) Edema e hiperemia de parede Peritonite franca e sepse Massa palpável em testículo* Obstrução intestinal tardia* Hidrocele ou calcificação escrotal

40 Peritonite meconial Diagnóstico História familiar de mucoviscidose Ultra-som pré-natal e pós-natal Polidrâmnio Sombra acústica – focos de calcificação Ascite fetal Dilatação intestinal

41 Peritonite meconial Rx simples de abdome Dilatação das alças intestinais Calcificações Mecônio intra-luminal, hemorragia adrenal e tumores Lineares Face externa do intestino e/ou órgão abdominal Delinear peritônio Ao longo de processo vaginal pérvio e escroto* TAC

42 Peritonite meconial Tratamento Indicações Perfuração com pneumoperitônio Obstrução intestinal Pseudocisto – massa abdominal Celulite de parede abdominal Sepse ou deterioração clínica

43 Peritonite meconial Tratamento Laparotomia + correção Segmento necrótico pequeno – ressecção e anastomose primária Grandes segmentos intestinais dentro do pseudocisto - abertura Ascite – aspiração e observação Identificação do local da perfuração - 64%

44 Atresia de Cólon 1:1.500 a 1: nascidos vivos Falha do suprimento vascular Transverso e sigmóide - mesentério mais móvel Termo sem MF associadas Retardo na evacuação, distensão abdominal e vômitos biliosos

45 Atresia de Cólon Rx simples de abdome Enema opaco Microcólon Falha de enchimento Colostomia Fechamento aos 3 a 6 meses de idade Sobrevida - 90 a 100%

46 Megacólon congênito Aganglionose intestinal congênita Hirschsprung, 1886 Ausência dos plexos mioentéricos (Auerbach) e submucosos (Meissner)

47 Hérnia inguinal Lado afetado Direito - 60% Esquerdo - 25% Bilateral - 15% Tumor inguinal redutível Encarceramento - 12% 1 o ano de vida - 31%


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